Transcript 前列腺癌的放射治疗进展
放疗科：刘孟忠 何立儒 根治性放疗 二维放疗 3DCRT IMRT IGRT 近距离放疗 质子放疗 低分割放疗 辅助性放疗 姑息性放疗 放疗禁忌症 实例分析 前列腺癌分期统计 5% ——1996-2002 4% 局限期 远处转移 未分期 91% EAU的CaP诊疗指南 分期 治疗 T1a 根治性手术/放疗 预期寿命长，尤其是低分化的年轻患者 T1b~2b T3~4 注释 观察等待 分化良好和中分化、预期寿命<10Y的患者 根治性手术 预期寿命>10Y的患者 放疗 预期寿命>10Y的患者;手术禁忌的患者 放疗/手术+激素 预期寿命5～10Y、低分化、一般情况不佳的患者 观察等待 分化良好和中分化、预期寿命<10Y的无症状患者 放疗 预期寿命>5～10Y的T3患者 放疗/手术+激素 N+/M+ 激素治疗 T3~4，PSA>25ug/l，有症状、一般情况不佳的患者 激素治疗 放疗可用于缓解症状 大部分的前列腺癌患者需要放射治 疗 ！ 放射治疗 根治性放疗：低危病人 70-75 Gy 中、高危病人 75-80 Gy 辅助性放疗： 64-66Gy 姑息性放疗 根治性放疗的适应症 T1-2N0M0，预期寿命长； T3N0M0，接受联合内分泌治疗的患者； 存在手术禁忌证的患者 Di Stasi SM, et al. EBRT vs RP for locolised PaC. Eur. Urol. Suppl. 2006, 5:204 A multicentre prospective phase III radomised study Case-matched comparison of contemporary RT to surgery for 409 locolised PaC Sophie G, et al. Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 2006 4Y-BFS(%) BTC RP P 72 53 <0.001 BTC=BRACHYTHERAPY+EBRT 主要副反应 Urinary function RP RT better P <0.001 Bowel function Sexual dysfunction better 61.2% 70.2% <0.001 >0.05 ShippyAM, et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2006 Long-term toxicity outcomes after high dose RT for 1571 localized PaC. grade 2 ≥grade 3 Rectal toxicity(10y) 8% 1% Uurinary toxicity(10y) 12% 4% II度以上的放疗远期反应发生率低！ 二维放疗 低LET射线 3DCRT 质子放疗 IMRT 常规分割 IGRT 低分割 放射技术的进步 提高靶区剂量 治疗获益 减少放疗副反应 前列腺癌放疗的量效关系 二维放疗 需要预留较大 的边界 + 周围重要器官 的剂量限制 靶区剂量<70GY 3DCRT CT三维成像 + 多角度多野设计 + 剂量计算与分布 剂量提升—75GY 毒性比较___3DCRTvs二维放疗 相同剂量条件:3DCRT可显著降低直肠毒性 若提高放疗剂量:膀胱毒性未增加，但直肠毒性随 剂量增加而增加。 3DCRT Pollack A, et al. PaC radiation dose response: results of the M.D. Anderson phase III radomized trial. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys 2002 6y-FFF* 6y-DMFS* ≥II late rectal toxicity ≥II late bladder toxicity 70GY 43％ 88％ 12％ 10％ 78GY 62％ 98％ 26％ 10％ P 0.010 0.056 0.001 >0.05 *PSA>10mg/ml group IMRT 多叶光栏 剂量分布适形 边缘剂量迅速 衰减 IMRT 提升靶区剂量>75GY 逆向计划 降低正常组织受量 IMRT ___急性反应 IMRT ___晚期反应 IMRT 更好的保护直肠、膀胱 安全提高放疗剂量 保存性功能 提高生活质量 IGRT 前列腺的运动 影像引导：减小PTV边界，提高治疗精度 近距离放疗 在超声/CT/MR引导下，放置放射源 I-125, Pd-103 近距离放疗 对早期低危患者：单独使用疗效较好 近距离放疗 对晚期高危患者：结合外照射治疗优于单 纯外照射治疗/手术 近距离放疗 Long-term morbidity rate urinary retention <3% urethral stricture <5% rectal bleeding <10% rectal ulcer <2% 质子放疗 其独特的 生物学特性 物理学特点 较光子线 有更好的 治疗效果 质子放疗 简单的射野亦能得到高适形度的剂量分布 质子放疗 8y-BFFS* 73% 5y-III/IV 5y-III/IV rectal III/IV early III/IV late urinary toxicity toxicity toxicity toxicity 1% 1% BFFS=biochemical failure free survival <2% 2% 低分割放疗 前列腺癌a/b值<3，较周围正常组织低 低分割放疗能提高局控且不增加毒性 Kupelian,et al. hypofrac-tionated RT using IMRT. 100 localized PaC, 70 Gy, 2.5 Gy/F (=85GY,1.8GY/F). Int J Radiat Oncol 2005 5YBFF late rectal toxicity late urinary toxicity Low risk Intermediate risk High risk II III II III 97% 88% 70% 7% 3% 11% 1% 辅助性放射治疗 术后放疗适应症： 手术切缘阳性 前列腺包膜、精囊受侵，或病理T3/T4 术后PSA持续升高 Gleason8~10分 Michel Bolla,et al. Postoperative Radiotherapy After Radical Prostatectomy: A Randomized Controlled Trial (EORTC trial 22911). Lancet 2005 ART* Wait and see P 5y-BFFS(%) 74 52.6 <0.001 ART=adjuvant radiation therapy FFS(%) 85 75.5 <0.001 T3患者，术后辅助放疗效果优于挽救性放疗 ！ 姑息性放射治疗 减轻骨、淋巴结或器官转移引起的疼痛、 血尿、输尿管梗阻或下肢水肿等症状 放疗缓解率（％） 膀胱颈梗阻 肾盂积水 顽固性血 尿 骨痛 50 75 100 100 术后复发行姑息性放疗，亦可取得较好的 局控 放射治疗的禁忌症 有盆腔放疗病史 直肠感染 永久留置Foley导尿管（本院为乳胶管 不影响放疗） 放疗的相对禁忌症 中到重度慢性腹泻 膀胱口梗阻需行耻骨上膀胱造瘘术 膀胱容量极低者 缓解期溃疡性结肠炎 放射治疗的流程 制定整体 治疗方案 治疗计划 验证 治疗 体位固定 制作固定模具 物理剂量计算 制作模块 CT扫描 定位 制作放疗计划 会诊确定计划 实例介绍 患者男性，44岁，因“前列腺癌术后2月 ”入院。患者于2006年12月出现尿频、尿痛 ，2007年3月出现间断初始血尿，于我院诊 断为前列腺癌，行TURP,术后尿道症状缓解。 于2007年3月30日行双侧睾丸切除术。 (12/2)外院CT示：膀胱三角区占位，考虑膀胱癌累 及前列腺、双侧精囊腺及后尿道开口，伴右输尿 管下段梗阻。 (6/3)TPSA:11.43ng/ml (14/3)病理示：分化差的前列腺癌 (25/3)ECT示：未见全身骨转移 (27/3)TPSA:8.71ng/ml 诊断：前列腺癌 T4N0M0 IV期 靶区 淋巴引流区 冠状面 矢状面 处方剂量 膀胱DVH 直肠DVH 股骨头DVH 小结 大部分的前列腺癌患者需要放疗 随着放射技术的进步、分割剂量的改 变、高LET射线的使用……降低副反应 的同时，放疗效果显著提高 小结 对早期患者，根治性放疗＋/-激素治 疗与手术效果相当 对局部晚期患者，术后辅助放疗优于 挽救性放疗 对不能手术或术后复发的患者，放疗 亦能取得较好的局控 对于症状明显的终末期患者，姑息性 放疗缓解症状有效率高 谢 谢 ！