Transcript 主要诊断选择朱文俊课件
• 浙江省医院协会病案管理专业委员会网站 www.zjmra.org • 浙江病案QQ群：46109599 • 委员会E-mail ：[email protected] 主要诊断的选择 朱文俊 电话：13606515730 QQ：11699598 E-mail ：[email protected] 一、主要诊断选择的意义 二、疾病诊断的填写 三、主要诊断选择规则 四、主要手术操作选择 五、案例分析 一、主要诊断选择的意义 1、医院方面----管理及统计方面 2、卫生部----数据有流行病学研究、交流 3、DRGS付费 4、医院评审 一、主要诊断选择的意义 4、医院评审 4．27．5．1 □ 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10 与手术操作分类 ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★） 一、主要诊断选择的意义 4、医院评审 4．27．5．1 □ 检查持续改进情况：编码员编码准确性提高的实例 □ 现场（提问）：抽查临床医师，掌握疾病分类与手术、 操作分类和主要诊断选择的基本原则 一、主要诊断选择的意义 4、医院评审 4．27．2．4 □ 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本 次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 □ 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。 一、主要诊断选择的意义 二、疾病诊断的填写 三、主要诊断选择规则 四、主要手术操作选择 五、案例分析 二、疾病诊断的填写 1、医师对填写疾病诊断的责任 疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也 就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名 称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编 码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾 病分类工作一个关键步骤。 二、疾病诊断的填写 疾病诊断名称，可以参考ICD-10疾病诊 断，但不能要求完全按照书写诊断。 疾病分分类是一归类分组。 二、疾病诊断的填写 2、疾病诊断的构成 传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、 病理生理诊断和临床表现顺序。 疾病分类主要也是强调病因分类，对于并 非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类还 有相应的主要诊断选择规则。 二、疾病诊断的填写 不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病 诊断的完整性是最为重要的 ，构成疾病诊断 的成分： 病因+病理+部位+临床表现 二、疾病诊断的填写 并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分； 一般的诊断不必含有病理诊断，只有对肿瘤和肾 病综合征疾病分类时有一定的影响。 理想的疾病诊断名称----既能反映疾病的内在本质或 外在表现的某些特点。 二、疾病诊断的填写 3、疾病诊断的填写顺序 • 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈 旧性情况在后。 • 严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 • 本科疾病在前，他科疾病在后。 • 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因 在前，症状在后。 一、主要诊断选择的意义 二、疾病诊断的填写 三、主要诊断选择规则 四、主要手术操作选择 五、案例分析 三、主要诊断选择规则 主要诊断的选择 强调的是导致患者本次住院就医主要原 因的疾病。 主要诊断选择总则 在本次医疗事件中，选择对健康危害最 严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的 诊断作为患者的主要诊断； 三、主要诊断选择规则 指住院治疗的疾病，未治疗的疾病不在主 要诊断选择范围内，除非因该疾病导死亡； 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行 治疗的疾病； 产科的主要诊断指产科的主要并发症和伴 随疾病。 主要诊断选择细则 一、治疗疾病优先 对已治和未治疗（指本次住院）疾病诊 断的，选择已治疗的疾病为主要诊断。 例1：重症肌无力（未治） 流行性感冒（已治） 选择：流行性感冒 例2：肺癌术后 肺部感染 选择：肺部感染 二、病因优先 1、如果病因诊断能够包括一般的临床表 现，则选择填写病因诊断。 例：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病 其他诊断：心律不齐 二、病因优先 2、如果出现的临床症状不是病因的常规 表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病 发展的某个阶段，那么要选择这个重要的 临床表现为主要诊断。 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 主要诊断：急性前壁心肌梗死 其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 二、病因优先 3、不能选择疾病的终末情况作主要诊断。 例1：呼吸循环衰竭 肺源性心脏病 老年性慢性支气管炎 主要诊断：肺源性心脏病 其他诊断：老年性慢性支气管炎 呼吸循环衰竭 例2：多器官功能障碍综合症（MODS） 创伤性脑出血 （由于创伤性脑出血导致MODS ） 主要诊断：创伤性脑出血 其他诊断：多器官功能障碍综合症（MODS） 三、症状、体征 1、患者由于某些症状或体征或异常检查 结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那 么症状、体征或异常发现可作为主要诊断 例1：发热 例2：血红蛋白尿 2、如果说明症状或体征的病因，病因作为 主要诊断 四、怀疑诊断 1、怀疑诊断经检查后排除的出院诊断 填写。（对可疑疾病和情况的医疗观察与 评介Z03.-） 例：可疑肺癌-以排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察 四、怀疑诊断 2、症状、体征或某种疾病待查而来， 在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定 诊断编码。 例：急性胆囊炎待查 选择 ：急性胆囊炎 五、合并编码 1、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断 又可分类到一个被称为“多发--”的类目时，选 择“多发--”类目的编码为主要编码 例： HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波 西肉瘤 选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病 五、合并编码 2、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有 合并编码时，就要选择合并编码作为主要编码 , 不 能将其分开编码。 例如1： 急性化脓性阑尾炎 K35.9 急性弥漫性腹膜炎 K65.0 选择：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 K80.4 例如2： 上消化道出血 K92.2 乙肝后肝硬化 K74.6 食管静脉曲张伴出血 I85.0 选择：肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血 I98.3* k74.6+ 五、合并编码 3、急慢性情况 当慢性疾病急性发作时，如果 有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果 没有合并编码，而索引中对急慢性情况有分别编 码，则选择急性编码为主要诊断。 例如1： 慢性阑尾炎急性发作 选择： 急性阑尾炎 例如2： 慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择：慢性梗阻性支气管急性加重 （J44.1） 六、后遗症 1、后遗症诊断是当前正在治疗疾病的原因时。 要填写这个正在治疗的疾病为主要诊断，后遗症 诊断可作为次要诊断。 例1： 陈旧性脑梗死 I69.3 言语困难 R47.0 例2： 脑血管病（陈旧性） 偏瘫 主要诊断：偏瘫 其它诊断：脑血管病（陈旧性） 七、损伤主要编码的选择 1、多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以 最严重的损伤作为主要诊断。 例：多发性复合性损伤 重度颅脑挫裂伤 颅底骨折 右尺桡骨双骨折（闭合性） 下颌骨多发骨折（开放性）皮肤（下颌）挫裂伤 主要诊断：重度颅脑挫裂伤 七、损伤主要编码的选择 2、多处损伤如果不能够确定哪一个最严 重，则以综合编码为主要编码，对于逐个损 伤的情况的编码可作为选择性附加编码。 1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到 S00-S00类目的第四位 .7中。 例：膀胱和尿道的损伤 主要编码：S37.7 多个盆腔器官损伤 附加编码：S37.2膀胱损伤 S37.3尿道损伤 七、损伤主要编码的选择 2、多处损伤如果不能够确定哪一个最严 重，则以综合编码为主要编码，对于逐个损 伤的情况的编码可作为选择性附加编码。 1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到 S00-S00类目的第四位 .7中。 例：膀胱和尿道的损伤 主要编码：S37.7 多个盆腔器官损伤 附加编码：S37.2膀胱损伤 S37.3尿道损伤 七、损伤主要编码的选择 2）同一身体区域的不同类型损伤，分类到通 常是每节编码的最后类目的第四位.7。(S09、 S19、S29) 例：S09.7 头部多处损伤 3）不同身体区域的同种类型损伤，分类到 （T00-T05） 七、损伤主要编码的选择 3、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时， 以内部损伤作为主要编码 例：胸部穿刺伤伴有血气胸 选择：创伤性血气胸S27.2 七、损伤主要编码的选择 4、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内 损伤作为主要编码。 例：颅底骨折 大脑挫裂伤 选择：大脑挫裂伤S06.3 七、损伤主要编码的选择 5、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内 出血为主要编码。 例：头部挤压伤 创伤性硬脑膜下出血 选择：创伤性硬脑膜下出血S06.4 七、损伤主要编码的选择 6、 骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以 骨折为主要编码。 例：尺骨干骨折伴有开放性损伤 选择：尺骨干开放性骨折S52.21 七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 1、产科主要诊断的填写是对妊娠、分娩和产褥期 并发症情况的填写，也就是选择影响妊娠，分娩和产 褥处理的最主要的并发症为主要诊断。 例：孕18周 妊娠剧吐 轻度贫血 主要诊断：妊娠剧吐 其他诊断：轻度贫血 孕18周 七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 2、 当对产妇进行了某种操作，如：剖宫产术，低 位产钳助产等。此时要以操作的指征作为主要诊断填 写，而手术、操作按手术操作名称填写。 例：孕1产1孕40+周ROA难产活婴 脐带绕颈（1圈） 活跃期停滞 主要诊断：活跃期停滞 O63.0 手术名称：子宫下段剖宫产 74.1 七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 3、 只有当未提及操作的原因时，操作才能 作为主要诊断填写。 例：孕1产1孕40+周ROA难产活婴 产前助产分娩 主要诊断：低位产钳助产分娩 O81.0 手术名称：低位产钳助产伴会阴切开术 72.1 七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 4、 产科病案首页的正确填写： 主要诊断：第一产程延长 O63.0 其他诊断：孕1产1孕40+周自然分娩 O80.0 单胎活产 活男婴 Z37.0 七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 5、人工流产或自然流产伴绝育术，选择人工流产 或自然流产作为主要诊断填写。分娩同时绝育术，选 择分娩的并发症为主要诊断，没有并发症选择分娩情 况为主要诊断。 例：早孕 放环 主要诊断：早期人工流产 O04.9 其它诊断：放置子宫内避孕器 Z30.1 手术操作名称：电吸人流术 69.51 子宫内避孕装置置入 69.7 七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 5、相同诊断（妇产科），病因不同分类编 码不同（医师、疾病分类人员都应注意）。 例：子宫内膜炎（N71.-、O08.0、O23.5、 O85、A18.1+N74.1*、P00.8） 老年性（萎缩性）子宫内膜炎 N71.9 流产后子宫内膜炎 O08.0 妊娠合并子宫内膜炎 O23.5 产褥期子宫内膜炎 O85 结核性子宫内膜炎 A18.1+N74.1 * 八、恶性肿瘤的主诊断选择 1、原发肿瘤伴有转移：如首次就医，且不是 专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为 主要诊断，否则按治疗的情况选择。 例：右下叶肺鳞状细胞癌 脑转移癌 主要诊断：右下叶肺鳞状细胞癌 其它诊断：脑转移癌 八、恶性肿瘤的主诊断选择 2、未指明原发部位的继发肿瘤，选择继 发肿瘤为主要诊断。 例：肝转移癌 主要诊断：肝转移癌 八、恶性肿瘤的主诊断选择 3、肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗 ，如果是再 次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为 主要诊断。 例：肺癌术后 化疗 主要诊断：肺癌术后化疗 Z51.1 其它诊断：肺切除术后状态 Z90.2 八、恶性肿瘤的主诊断选择 4、化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿 瘤为主要诊断，放、化疗情况为次要诊断。 例：结肠癌术后化疗（第六次） 转归情况：死亡 主要诊断：结肠癌 其它诊断：结肠癌术后化疗 八、恶性肿瘤的主诊断选择 5、恶性肿瘤病情相对稳定的，选择此次入院治 疗的疾病为主要诊断。 例：胃窦癌术后 细菌性肺炎 （本次入院治疗肺炎） 主要诊断：细菌性肺炎 J15.9 其它诊断：胃窦胃术后 Z90.3 九、多专业治疗的选择 1、对于多专业治疗，打破“本科疾 病在前，他科疾病在后”规则，选择 依据：此次住院的目的，除非导致死 亡的。 • 例：入院科室内分泌科 医生诊断：2型糖尿病周围血管病 2型糖尿病周围病变 冠关动脉粥样硬化性心脏病 高血压 入院后行检查：CT示左前降支，第一对角支 主钙化斑-------后转 心血管内科 • 心血管内科诊断 冠心病 不稳定性心绞痛 行：冠脉造影术，手术示：前降支狭窄严重 后行：前降支支架植入术 后因下肢动脉CTA：下肢动脉闭塞性病变--转 血管外科 • 血管外科诊断：下肢动脉闭塞症 • 血管外科行：股浅动脉球囊扩张支架置入 术 • 术后再转 院 内分泌科 控制血糖，好转出 • 出院诊断：2型糖尿病 • 2型糖尿病周围神经病变 • 2型糖尿病周围血管病 • 冠心病 • 不稳定性心绞痛 • 高血压 • 冠状动脉支架植入术后 • 下肢动脉经皮腔内血管成形术后 • 修正诊断：不稳定性心绞痛 I20.0 • 冠心病 I25.1 • 下肢动脉闭塞症 I70.2 • 2型糖尿病周围神经病变 • E11.401+ G63.2* • 2型糖尿病周围血管病 • E11.501+ I29.2* • 高血压 I10 • 【手术编码】 • 1、 药物洗脱冠状动脉支架置入 • 经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术 • 冠状动脉造影术,单根导管 • 治疗血管数量（单根） • 置入一根血管的支架数量(2) • 2、 周围血管药物洗脱支架置入术 • 股动脉造影术 • 置入二根血管的支架数量(2) • 股浅动脉经皮腔内血管成形术 • 治疗血管数量（双根） 36.07 00.66 88.55 00.40 00.45 00.55 88.48 00.46 39.50 00.41 主诊断选择思考 • 导致疾病分类不准确的原因 ------主要诊断填写 ------疾病诊断遗漏 ------疾病分类知识 ------编码技能水平 • 临床医师要了解ICD-10、ICD-9-CM-3，可 以参考ICD-10、 ICD-9-CM-3分类条目名称 填写疾病诊断和手术操作名称 • 疾病分类人员要按ICD-10、 ICD-9-CM-3分 类原则，将临床医师填写的疾病诊断和手 术操作名称准确编码。 • 要求临床医师将疾病诊断和手要操作名称 填写完整、准确（尤其是主要诊断、主要 手术操作名称） • 要求疾病分类人员不断向临床请教，努力 钻研业务，不断提高编码技能 • 相互之间沟通最重要（尤其是疾病分类人 员要主动） 一、主要诊断选择的意义 二、疾病诊断的填写 三、主要诊断选择规则 四、主要手术操作选择 五、案例分析 四、主要手术操作选择 1、手术操作分类与疾病分类一样，同样有主要操作与次要操 作之分，即也有主要编码与次要编码。医师应对患者所施 的所有手术操作都有详细记录 2、主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多 的手术或操作它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事 件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。 四、主要手术操作选择 3、选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的 关系。 4、当主要手术听任与主要疾病不相关时，在医疗付款中可能 会被认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。 一、主要诊断选择的意义 二、相关名词概念 三、主要诊断选择规则 四、主要手术操作选择 五、案例分析 五、 案例分析 • 1、患者男性1小时前因骑自行车被一小汽车撞伤， 急诊收入院。经CT检查显示：颅骨骨折、肱骨骨 折、左胸4-6肋骨骨折、硬膜下血肿 • 出院诊断：颅额骨骨折 • 硬膜下血肿 • 左肋骨4-6骨折 • 左肱骨骨折 • 主要诊断：硬膜下血肿 S06.5 V13.4 五、 案例分析 • 2、患者女性五年前患有系统性红斑狼疮， 近半年出现口干口渴，眼干痒，有异物感， 皮肤干燥、瘙痒，收治入院。 • 出院诊断：系统性红斑狼疮 • 干燥综合征 • 类风湿性关节炎 • 贫血 • 主要诊断：重叠综合征 M35.1 五、 案例分析 • 3、患者男性，患慢性喘息支气管炎、阻塞性肺气 肿十五年，此次因受凉咳嗽、咳痰，喘憋加重， 发热。胸片检查显示：肺部阴影收住院治疗。 • 出院诊断： • 肺部感染 • 阻塞性肺气肿 • 慢性肺源性心脏病 • 高血压3级 • 主要诊断：慢性阻塞性肺病伴肺部感染 J44.0 五、 案例分析 • 4、患者 男性32岁，主因上腹部疼痛伴皮肤黄染 一天入院，B超显示：胆囊炎，胆总管结石 行胆 总管切开取石术及胆囊切除术。 • 出院诊断： • 梗阻性黄疸 • 急性胆囊炎 • 胆总管结石 • 高血压2级 • 2型糖尿病 • 主要诊断：胆总管结石伴急性胆囊炎K80.4 五、 案例分析 • 5、男性患者，主因“主动脉支架植入术后6年余，背部疼痛 3个月，胸腹主动脉夹层动脉瘤”急诊入院。入院后完善检 察，监测生命体征，有手术指征，无绝对手术禁忌症，经会 诊后决定手术治疗。术后因患者出血量大，无法控制，出现 心律血压下降，胸外按压、静推肾上腺素等的治疗后仍无法 恢复，经抢救无效宣布临床死亡。 • 出院诊断：出血性休克 • 弥漫性血管内凝血 • 高血压病3级 • 肺部感染 • 主要诊断：手术后出血性休克 T81.1 五、 案例分析 • 6、患者20年前因骑跨伤后尿流缓慢，尿线细， 伴尿痛，无血尿，诊断尿道狭窄，行尿道切 开再吻合术。2周前，患者突发不能排尿，行 尿道造影术示尿道狭窄，行导尿失败后予膀 胱造瘘术，为进一步治疗收入院。 • 出院诊断：尿道狭窄 • 膀胱造瘘状态 • 尿道切开再吻合术后 • 主要诊断：创伤后尿道狭窄 N35.0 五、 案例分析 • 7、男性患者，八个月前因喉癌行垂直半喉切 除术、气管切开术及放疗治疗，出院时呈带 管状态，现感觉喉部痰液不能顺畅自气管咳 出，入院治疗进行气管更换拔出。 • 出院诊断：喉癌切除术后状态 • 慢性咽喉炎 • 高血压病2级 • 2型糖尿病 • 主要诊断：气管造口的维护 Z43.0 五、 案例分析 • 8、患者男性，68岁，主因进食后腹胀，在当地医院 行胃镜检查示：胃窦溃疡低分化腺癌；肺部增强CT 检查示：右肺中叶占位性病变考虑肺癌可能性较大。 入院后行根治性胃癌切除术、右肺中叶楔形切除术； 术后病理示：胃窦低分化腺癌、肺鳞状细胞癌。术 后病情平稳出院。 • 出院诊断：胃窦癌 • 右中叶肺癌 • 主要诊断：复合癌 C97 五、 案例分析 • 9、女性，36岁，待产入院。该孕妇10年前顺 产一正常女婴，目前各项检查无异常。因该 孕妇年龄较大，本人及家属要求行剖宫产， 于2012年5月20日行子宫下段剖宫产术。 • 出院诊断：孕3产2妊娠39周+ • 高龄产妇 • 主要诊断：高龄产妇 O75.8 五、 案例分析 • 10、老年女性患者，因左上肺癌放疗后5月，所喘伴 全身疼痛1月入院，完善相关检查后，提示患者处于 肺癌晚期，无放化疗指征，以对症支持治疗为主， 后因患者进行性加生，抢救无效而死亡。 • 出院诊断：呼吸循环衰竭 • 左上肺癌并全身多发转移 • 恶液质 • 肺部感染 • 主要诊断：肺上叶恶性肿瘤 C34.1 五、 案例分析 • 11、患者女 42岁，左下肢外伤后，畸开、疼 痛，出血2小时入院，入院后行小腿清创术， 胫腓骨切开得位内固定，8天，治愈出院。 • 出院诊断：左小腿撕裂伤 • 左胫骨上端骨折 • 主要诊断：胫骨上端开放性骨折累及腓骨