Transcript 急性胰腺炎诊治进展
一、定 义（第三届国际胰腺会议， 1992， Atlanta) 急性胰腺炎（AP ） 胰腺急性炎症 ，可 不同 程度地罹及胰周组织和（或）全身器官。 判断其严重程度的标准： • 器官衰竭（休克、呼衰和肾衰等） • 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿和脓肿） 胰腺坏死 胰实质一处或数处失去活性， 通常伴胰周脂肪坏死。 • 无菌性坏死 • 感染性坏死 坏死性胰腺炎占20%，余80%为间质 性胰腺炎 胰周液体积聚 胰腺液体渗出，积聚在前 肾旁间隙或胰周其他部位；无壁；无菌； 见于间质性或坏死性胰腺炎；急性期后多 数自行吸收。 胰腺假性囊肿 积聚的胰液被非上皮组织 的壁包裹，可发生于AP、CP和胰腺创伤。 胰腺脓肿 因AP或胰腺创伤，在腹腔内 形成包裹性积脓，一般在胰周，不含或 仅含少量胰腺坏死组织。 二、发病机制 传 统 观 念： 急性胰腺炎是指胰腺消化酶被激活后对本器官 自身消化所引起的炎症。 治 疗 重 点：抑制胰腺分泌、抑制胰蛋白酶活性和 补充抗蛋白酶等。 治 疗 效 果：目前尚无一种特殊有效的疗法能控制 AP病情进展。迄今SAP的病死率仍居 高不下。 AP发病机制的新认识： 在AP起始阶段单核巨噬细胞和中性粒 细胞释放各种细胞因子、化学因子和白三 烯等导致全身性炎症反应综合征（SIRS） 是AP的主要特点。 AP时胰腺释放大量毒性物质 • 胰酶（胰蛋白酶、弹力蛋白酶和磷脂 酶A2等） • 血管活性物质（NO 、组胺） • 细胞因子（TNF 、PAF 、IL-1 、IL6和IL-8等） 胆石、饮食、酒精、缺血 高钙、损伤、胰裂、胰癌等 胰管梗阻，胆汁反流， 胰腺分泌，OS痉挛 胰管内压增高， 胰酶激活， 溶酶体酶释入胞质 胰腺泡细胞损伤 AP 释放血管活性物质、 促炎细胞因子， 抗炎细胞因子受抑 微循环障碍 细胞凋亡等 胰腺坏死 全身炎症反应综合征 （SIRS） 多器官衰竭 （MOF） 引起下列改变 • 损害胰腺组织微循环 • 化学刺激，腹膜后间隙、小网膜腔 和腹腔内积聚富含蛋白质的液体，低 血容量、低血压。 • 经淋巴和静脉途径进入体循环，引 起器官衰竭。 促炎细胞因子在AP发病中的作用： TNF- • 作用于多种细胞，诱导IL-1、IL-6和 TNF-本身的生成； • 促进白细胞趋化、粘附，诱导白细胞 脱颗粒，释放溶酶体酶； • 作用于内皮细胞，增加毛细血管通透性，导致 局部缺血和血栓形成，引起胰腺微循环障碍； • 通过激活炎症细胞，上调ICAM-1和VCAM 表达，刺激一氧化氮（NO）和氧自由基生成， 损伤组织。 • 诱导胰腺泡细胞凋亡，导致胰腺组织坏死。 PAF • PAF可诱导粒细胞和内皮细胞粘附，相互作 用，促使中性粒细胞进入组织间隙； • 增加肺、肾、胃肠道微血管的血管通透性； • 加重内毒素脂多糖（LPS）所致的组织损伤； • PAF为强有力的血管舒张剂和白细胞激活剂。 IL-1 • 低浓度上调免疫； • 产生过多时促进中性粒细胞趋化、迁移， 导致肺部充血和炎症，引起SIRS； • 诱导IL-6、TNF-及其自身生成； • 诱导胰腺泡细胞凋亡； • 与TNF-协同，启动并加重脓毒血症。 IL-6 促进急性时相性蛋白合成，诱导ICAM-1 和VCAM的表达，促使炎症扩展。 IL-8 吸引中性粒细胞趋化至炎症区域如肺、胰等 部位；中性粒细胞脱颗粒，释放弹性蛋白酶和 大量自由基，损伤内皮细胞，引起血管内皮肿胀， 血流淤滞，组织坏死。 其他 如C5a、ICAM-1、p物质、选择素（selectin)-P 和-E、转化生长因子-（TGF-）和脂多糖结合蛋 白（LBP）等。 三、诊断和鉴别诊断 临床表现 • 腹痛 急骤发作，位于上腹，放射 后背，持续难忍，压痛肌卫 • 恶心、呕吐 • 发热 • 腹胀、肠梗阻 • 其他 实验室检查 • 诊断AP 血清淀粉酶和（或）脂肪酶大 于正常值上限3倍 • 辨别病因 ALT > 80U/L，提示胆石 鉴别诊断 • 消化性溃疡穿孔 • 胆绞痛 • 肠缺血、梗死 • 急性前壁心肌梗死 • 宫外孕 严重程度估计 • 早期预后征象 入院后——APACHE-Ⅱ计分 48h后——Ranson标准、 APACHE-Ⅱ计分 Ranson 标准 入院时 • 年龄>55岁 48h内 • Hct下降> 10vol% • WBC > 16000/ mm3 • BUN升高> 5mg/dl • 血糖> 200mg/dl • Ca2+<8mg/dl • LDH > 350IU/L • PaO2<60mmHg • AST > 250U/L • 碱缺失> 4mEq/L • 液体积聚> 6L 改良 Glasgow 标准 年龄 AST（IU/L） WBC (/ ml) 血糖(mg/dl) BUN(mg/dl) PaO2(mmHg) 血钙(mg/dl) 清蛋白（g/l) LDH(IU/L) 1978年 1981年 1984年 > 55岁 >100 > 15000 > 180 > 96 < 60 <8 < 32 > 600 — > 200 > 15000 > 180 > 96 < 60 <8 < 32 > 600 > 55岁 — > 15000 > 180 > 96 < 60 <8 < 32 > 600 • 器官衰竭危险信号 休克：Hr>130/min,收缩压<90mmHg,Hct > 50% 呼衰：PaO2≤60mmHg ，R >35/min 肾衰：少尿（ < 5ml/h), Cr > 2mg/dl 消化道出血： > 500ml/d 脑病 • 局部并发症 依赖影像检查,特别是增强CT 影像学诊断 • 腹部超声 入院初24~48h；主要价值了 解有无胆道结石 • 增强CT APACHE-Ⅱ计分和（或）器官 衰竭提示SAP者；鉴别间质性和坏死性最 有价值 • MRI 价值同CT • ERCP 无助AP诊断及估计预后，用于 胆道结石定位或取石（CBD结石） CT Balthazar-Ranson 分级 A. 胰腺外观正常 B. 胰腺增大（局限性或弥漫性） C. 炎症限于胰腺和胰旁脂肪 D. 1处胰旁液体积聚（前肾周间隙） E. 液体积聚≥2处 CT严重程度指数（CTSI） CT分级 计分 坏死 无 A 0 B 1 <33% C 2 33%~50% D 3 >50% E 4 计分 0 2 4 总分=CT分级（0~4）+坏死（0~6） 6 单项实验室检测 项目 动态 正铁血白蛋白 发病后24h ，持续数天 α2巨球蛋白 3~9d降至最低点 α1AT 3~7d升至峰值 补体C3、C4 3~9d下降 磷脂酶A2 1st即升高 CRP 2nd升高达峰值， >150mg/L ANP, 敏感性（%） 特异性（%） 75 79 75 78 67~100 71~100 80 90 与磷脂酶A2相关 胰蛋白酶原 活性肽（TAP） 粒细胞弹力蛋白酶 血清淀粉样蛋白A （SAA） IL-6，IL-8 早期即测出 1st~2nd（ >400μg/L) 24h内 24h内 优于CRP 67 70 四、病因 • 胆系疾患 • 乙醇 • 创伤（腹部手术、外伤、ERCP） • 感染（Coxsackie病毒、Echo病毒、支原体 及寄生虫等） • 代谢障碍（高脂血症、高钙血症、妊娠及 肾移植术后等） • 血管疾患（休克、血管炎、动脉粥样硬化） • 药物 屡有报道 免疫抑制剂、利尿剂、降糖灵、 口服避孕药、四环素、甲硝唑 及甲基多巴等。 个案报道或可疑 RFP、INH及对乙酰氨 基酚等 • 机械性（十二指肠憩室、囊肿、息肉、腺瘤、 Crohn病、手术后、溃疡穿孔，壶腹部 狭窄或肿瘤，CBD下端膨出，OSD及胰 裂等） • 家族性（常染色体显性遗传） • 自身免疫性 • 特发性 病因诊断 一线检查（无创，普及） • 血清淀粉酶 >正常值上限5倍，提示胆石或药物 <4倍，提示酒精、高脂血症或其他 原因CP • 脂肪酶/淀粉酶比率 不能提示酒精性AP • 肝功能 ALT >80U/L、SB 、AKP >300IU/L 提示胆石性AP • 腹部超声 胆囊（结石、胆泥、壁增厚等） 胆管（结石、蛔虫、管径增粗等） 胰腺（增大、钙化、囊肿等） • 血脂，血钙 • CT 胰腺钙化、肿瘤、壶腹旁病变 • 内镜 溃疡、壶腹部肿瘤等 根据病史和一线检查即能明确病因 酒精性、结石、高脂血症、高钙血症 已知毒素或药物（硫唑嘌呤、蝎毒等） ERCP 、放置支架、测压、创伤 手术如心脏或腹部手术后 二线检查（多为创伤性） • ERCP 在第一次或第二次发作后 • 胆道引流 胆固醇和（或）胆色素结晶 • MRI/MRCP 发现CBD结石、囊肿、胆道畸形 • 胰泌素刺激后腹部超声（Warshaw试验） 发现胰 裂 • 经皮细针穿刺 细胞学、特殊染色、神经内分泌 肿瘤 • 超声内镜（活检或不活检） • CA19-9 、CEA 、CRP 经二线检查后通常能明确病因 胰腺肿瘤、胰管扩张、壶腹狭窄、胰裂及其他 解剖异常 胰管内单个结石，壶腹旁梗阻（Crohn病、结 核、肿瘤等） CBD囊肿，十二指肠乳头旁憩室 三线检查（较少开展） • Oddi括约肌测压 • ERCP时胰/胆道细胞学和活检 • 胰泌素、CCK胰功能试验（用于慢性病例） • 汗中电解质及CFTR基因测定 • 胰蛋白酶缺失基因检测 遗传性胰腺炎 • 病毒、弓浆虫等检测 • AAT 、Ig 、抗CAⅡ抗体 • 三维CT扫描、胰泌素MRI/MRCP 仅在三线检查后能明确或疑及的病因 胆泥、胆道动力障碍、Oddi括约肌功能不全 感染（Coxsackie病毒、疱疹病毒、HIV和寄生 虫等） 遗传性胰腺炎、囊性纤维化、自身免疫性胰腺 炎、 AAT缺乏 血栓形成性血小板减少性紫癜 五、治疗 内科治疗 目标：密切监护，积极支持；治并发症， 防胰坏死；一旦坏死，防治感染 • 密切监护 腹部体检，血压、脉搏，记出入 量；生化检查，血气分析，影像追踪 • 积极支持 有效镇痛 麻醉镇痛剂，“患者控制麻醉” 胰腺休息 禁食，胃肠减压 补充液体 营养疗法 全胃肠外营养（TPN） TPN 必要性 AP代谢特点：⑴高代谢状态； ⑵ 分解代谢旺盛；⑶高动力循环 对象 SAP及禁食7天以上患者 要求 能量：1500~2000Kcal/d 蛋白质：1.5g/(kg · d) 脂肪：1~3g/(kg · d) 糖：3~5g/(kg · d) 电解质、维生素和微量元素 • 治并发症 快速补液，呼吸监护，祛除病因 （ERCP取石），清除炎性介导物（抑制胰酶， 腹腔灌洗，中药导泻等） • 防胰坏死 素） 改善微循环（快速扩容，生长抑 生长抑素及其人工合成类似物 作用 改善症状，改善生化指标，减少并发 症，预防坏死，缩短住院时间，降低病死率 机制 ⑴抑制胰酶分泌；⑵刺激单核巨噬系 统吞噬功能；⑶抑制PAF释放；⑷松弛Oddi 括约肌；⑸抑制TNF，细胞保护作用；⑹降 低氧自由基活性。 适应证 ⑴MAP有加重趋势者；⑵SAPⅠ型；⑶ SAPⅡ型的非手术患者；⑷SAPⅡ型术后合并出 血、胰瘘或肠瘘者。 剂量及用法 ⑴奥曲肽（善宁） 0.1mg IH q4~6h或0.2~0.25mg IV gtt 2次/d； ⑵施他林 0.25mg IH q1h或 2.5mg/d IV gtt;3~4天后改 1.5mg/d IV gtt 疗程 7~14天 • 防治感染 对象 胆石性胰腺炎，坏死性胰腺炎伴器 官衰竭者 原则 广谱；透过血胰屏障；根据药敏调 换；对心、肝和肾脏等毒副作用轻。 介入治疗 经皮细针穿刺抽吸或导管引流 抗炎细胞因子和促炎细胞因子拮抗 剂在AP治疗中的应用前景 IL-10 抑制单核巨噬细胞合成及表达炎性细胞因子； 减轻组织炎性损伤和抑制免疫。 IL-1受体拮抗剂（IL-1ra） 可与IL-1特异性结合，而抑制其活性， 减轻胰、肺损害，降低死亡率。 PAF拮抗剂 Lexipafant能降低血管通透性，减低IL-6、 IL-8水平，减轻ARDS程度，使血淀粉酶、 脂 肪酶恢复正常。 已进入三期临床试验： • 静脉注射Lexipafant 60mg/d能明显降低SAP 患者血中IL-6、IL-8水平； • 剂量100mg/d能明显降低器官衰竭计分 （OFS），不再发生器官衰竭并减少死亡数； • 减少了假性囊肿的发生率。 • 用人工合成的PAF乙酰水 解酶加速PAF分解， SAP 动物模型（袋鼠）全身症 状改善。 可溶性TNF受体（STNFR） STNFR是能拮抗TNF的一类糖蛋白，其 作用与激活免疫粘附分子有关。 Pentoxifylline 为甲基黄嘌呤衍生物，具抗炎症特性， 能抑制炎症前细胞因子的产生。 IS-741 系人工合成的抗炎因子，降低血浆中性 粒细胞化学诱导剂浓度，肺中粒细胞浸润减 少，预防了伴随胰腺炎所发生的肺损伤，抑 制磷脂酶A2活性，显著减轻AP对胰腺、肺 和肾的损伤程度。 内皮素受体拮抗剂（ET-RA） 能阻断ET损伤胰腺微循环的作用，维护器 官功能，改善胰腺和结肠毛细血管血流，稳定 毛细血管通透性，减少液体丢失到第三腔，改 善肾、肺功能，并能提高存活率。 糖皮质激素 用于临床预防ERCP可能引起的SAP。 其他 IL-2、IL-4均属抗炎细胞因子，可望应用 于治疗AP。 外科治疗 • 胰腺感染性坏死 坏死组织清除术，小网膜 囊局部引流加持续灌注；腹膜后侵犯严重者 加做腹膜后引流；坏死广泛、感染严重时， 加做胃造瘘、空肠造瘘、创口敞开引流等。 • 假性囊肿 囊肿-胃切除术。Roux-en-Y囊肿空肠切除术 MAP治疗原则 MAP特点无器官功能不全，多数为间质性。 治疗以支持为主。监护、补液为两个主要方 面 SAP处理原则 • 增强CT 鉴别间质性或坏死性；排除外科 急腹症（溃疡穿孔，肠梗死等） • 胆石性SAP表现器官衰竭和（或）胆道化 脓，应在发病2~3天内ERCP；如有CBD结 石，应行括约肌切开取石 • 临床状况改善的坏死性AP继续内科治疗 • 临床恶化的坏死性AP（7~14天未改善）应 做经皮胰穿刺抽吸革蓝染色和细菌培养，鉴 别感染性坏死抑或严重无菌性坏死。前者外 科清创或换用强抗生素，或改用大口径导管 引流。后者一般内科治疗，待4 ~ 6周后再行 外科清创。 • 后期手术指征 因腹腔内炎症持续存在而无 法改善的呼衰，顽固性腹痛影响进食，胃部 受压引起顽固恶心和早饱等。 假性囊肿处理原则 • 无症状者无需特殊治疗 • 有症状者，>5cm，时间>6周可介入、外 科或内镜减压 AP处理程序 是否AP？ （是） （否） 是否SAP？ 其他急腹症 其他高Am血症 （是） （否） 是否胆石性AP？ （是） （否） MAP 内科治疗 是否梗阻性？ 是否合并感染？ 是否梗阻性？ 是否合并感染？ （是） （否） （是） 是否合并AOSC？ 择期手术 手术 （是） （否） 急诊手术 早期择期手术 （以EST首选） （否） 内科治疗