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艾滋病与肺
北京协和医院感染科
盛瑞媛
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艾滋病
• 艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（Acquired
Immunodeficience Sundrome, AIDS），“艾滋”
一词是英文缩写“AIDS”的译音。
• 艾滋病是由免疫缺陷病毒（HIV）引起的一种严
重威胁人类生命的传染病。其临床表现复杂，以
细胞免疫功能低下，易患各种机会感染和相关肿
瘤为主要特征。
• 我国传染病防治法将其列为乙类传染病进行管理，
按甲类传染病报告
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流行病学(1)
• 传染源：AIDS和无症状HIV感染者。
• 传播途径：
1、性接触：同心恋或异性恋
2、血和血制品：包括静脉药瘾者共用污染注射器
3、母婴传播。
• 高危人群：、同性恋者、妓女、性病患者、血友病患
者、静脉药瘾者和感染HIV的母亲所生的婴儿。
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流行病学(2)
• 目前HIV/AIDS的流行正以每天有16000个新感染者的速
度增长，其中1600个是儿童。
• 中国HIV/AIDS流行分三个阶段：
第一阶段 传入期 1985~1988年
* 共7个省报告HIV/AIDS
* 除4例血友病人为国内感染者外均为外国人或海外华人
第二阶段 扩散期 1989~1993年
* HIV/AIDS扩散到21个省
* 大多数HIV/AIDS感染在沿海省市
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流行病学(3)
* 在云南IDIV中发现
* 在回国人员、性病患者、暗娼及同性恋者中发现少量
HIV/AIDS
第三阶段 增长期 1994~
* 31个省报告发现HIV/AIDS
* 12个省报告发现HIV/AIDS
* 大部分省均报告发现经性途径传播的HIV/AIDS
* 母婴传播病例已发现
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病原学（1）
• HIV属于逆转录病毒科，慢病毒亚科，免疫缺
陷病毒属。
• HIV病毒颗粒呈球形，直径100~120nm，包膜
蛋白为糖蛋白gp120和gp42，与具有CD4+受体
细胞具亲和力。
• HIV病毒是2倍体病毒，其基因组由2个相同分
子的正链单股RNA组成。病毒内部尚有逆转录
酶、蛋白酶和正合酶，核衣壳主要包括P24蛋白。
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病原学（2）
• HIV有三个编码病毒颗粒的主要结构基因：
• Gag 基因（核心基因），编码病毒核衣壳蛋白，编码核
蛋白前体P55,在蛋白酶作用下裂解为核心蛋白P24及
P15/18
• Env (包膜基因)，编码它编码糖蛋白前体gp160, 裂解
为外膜蛋白gp120和gp41。
• Pol（酶基因），编码聚蛋白P66/64, 裂解为病毒复制
必需的逆转录酶P51和整合酶P32，是在保守的基因。聚
蛋白本身包含蛋白酶，将病毒核衣壳蛋白和转录酶裂解
成各种功能产物。Rev和Tat为调控基因，调控HIV复制。
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病原学（2）
• 艾滋病于1981年首先在美国报道。
• 1983年5月法国学者Montanier从一例AIDS患者淋巴结中
分离出病毒，当时命名为淋巴结相关病毒（LAV）。
• 1984年美国国立癌症研究所Gallo从一名艾滋病病患者组
织中等人首先从分离出病毒，并命名为人类嗜T淋巴细
胞病毒Ⅲ型(HTLV-Ⅲ)。
• 1986年国际病毒分类委员会统一命名委人类免疫缺陷病
毒（HIV）。
• 1986年 Clavel等又在西非分离出病毒，称为HIV-2，前
者称HIV-1。
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HIV-1的生活周期和基因调节（1）
• HIV包膜糖蛋白的特异性序列互相折叠与CD 4
细胞表面受体结合，后者正常功能是作为主要
组织相容抗原MHC-II)分子的受体。仅有CD 4
细胞表面受体不足以使HIV-1 进入人体细胞，
两种辅助受体C-C趋化因子受体CCR5和C-X-C
趋化因子受体CXCR4共同参与。前者在单核细
胞核淋巴细胞表达，后者仅在T淋巴细胞表达。
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HIV-1的生活周期和基因调节（2）
• HIV一旦进入细胞，脱去包膜，以单股
RNA为模板，在逆转录酶作用下逆转录
为双股DNA，并在整合酶作用下整合到
宿主细胞的DNA中（这种整合的病毒
DNA称为前病毒）潜伏下来，成为HIV
慢性感染的基础。
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HIV-1的生活周期和基因调节（2）
• 前病毒转录的基因调节涉及病毒和细胞信号的
相互作用。如TAT结合在前病毒的特殊部位可
上调HIV复制，在宿主细胞因子如TNF-α刺激
通道引起细胞免疫激活因子增加时，可使HIV
复制上调。病毒mRNA转译为病毒蛋白，这些
病毒成分和病毒基因RNA和细胞膜装配成新病
毒，以出芽方式释放入血，再侵犯新的淋巴细
胞。
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发病机理
• HIV表面的gp120和CD4受体结合，HIV基因RNA进入
细胞内，RNA逆转录为双股DNA，经整合酶整合到宿
主细胞的染色体中，繁殖复制，使受染CD4细胞破坏。
• 受染HIV的CD4细胞表面有gp120 表达，可和多个未感
染的CD4细胞结合，融合成多核巨细胞。
• 细胞毒T淋巴细胞通过或不通过抗体介导杀伤感染HIV
的CD4 细胞。
• HIV表面的gp120可脱落游离在血液中，可与未感染的
CD4结合，被细胞毒T淋巴细胞误认为是已感染的CD4
而被杀伤。
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HIV感染分类和AIDS病例定义
(1993年修订标准)
• CD4细胞计数
• > 500/mm3(>29%)
A
A1
B
B1
C
C1
• 200~499/mm3(14%~28%) A2
B2
C2
• < 200/mm3(< 14%)
B3
C3
A3
• 分类A
•
无症状HIV感染
•
持续全身淋巴结肿大
•
急性HIV感染综合征
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HIV感染分类和AIDS病例定义
(1993年修订标准)
• 分类B
•
杆菌性血管瘤
•
口咽部念珠菌病或复发性外阴阴道念珠菌病
•
全身症状（发热38.5℃, 持续1个月以上）
•
宫颈发育不良
•
口腔毛状白斑病
•
带状疱疹
•
特发性血小板减少性紫癜
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HIV感染分类和AIDS病例定义
(1993年修订标准)
• 李斯特菌病
• 盆腔炎性疾患
• 周围神经病
• 分类C
• CD4细胞计数 < 200/mm3
• 食道或肺念珠菌病
• 肺外球孢子菌病
• 肺外隐球菌病
•
卡氏肺孢子虫肺炎
肺炎，1年内复发2次以上
进行性多发性白质脑病
复发性沙门菌败血症
隐孢子虫病（病程>1个月）脑弓形虫病
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HIV感染分类和AIDS病例定义
(1993年修订标准)
• 巨细胞病毒感染（除肝脾、淋巴结外）
•
食道、肺、或皮肤粘膜单纯疱疹，病程在1个月以上
•
组织胞浆菌病
• 原发性脑淋巴瘤
•
HIV相关脑病
• 鸟型分支杆菌复合体或堪萨分支杆菌感染 （播散性或肺外）
•
等孢子球虫病
•
卡波济肉瘤
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HIV感染的实验室检查
• 抗HIV抗体检测：抗体阳性表明机体已受感染，由于感
染后病毒难以清除，只要检出抗体就指示体内存在病毒，
可作出病原学诊断。
• 窗口期3周~3月，高危人群，即使阴性，3个月至半年应
重复检测。
• ELESA 法：初筛试验。
• Western blot（免疫印迹）：确诊试验。首先将 HIV裂解，
然后走SDS凝胶电泳，依蛋白分子量不同，依序分成不
同蛋白区带，再将这些蛋白区带转移到硝酸纤维膜上，
加病人血清，洗去多余未结合的抗体，加入IgG 酶结合
物，加底物，使有抗原抗体结合带呈紫色。
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HIV感染的实验室检查
• Western blot判断标准：
• 阳性： 至少有一条evn(gp160, gp120, gp41) 和一条
pol(p65, P51, P32)带；
或至少有一条evn 和一条gag(P55, P24, P18)带，
或至少有一条evn和一条pol带；
或至少有2条evn带
• P24抗原检测阳性---- 病毒血症。
• PCR检测HIV RNA。
• 单核细胞中分离HIV。
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诊断
• 流行病学史
• 临床表现
• 实验室检查：HIV抗体阳性，经确诊试验证实。
P24 抗原阳性
CD4细胞计数
HIV病毒载量检测
• 区别是HIV感染还是AIDS
HIV感染无症状，仅抗- HIV阳性
AIDS
抗- HIV阳性+全身症状、体征或并发机会感染
或肿瘤。按新定义：抗- HIV阳性+ CD4<200
• 拟诊AIDS 的指示性疾病：食道念珠菌病、CMV视网膜炎，卡波
济肉瘤、淋巴间质性肺炎、播散性结核、PCP和脑弓形虫病。
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HIV/AIDS的肺部表现
• 肺的机会性感染是HIV感染者常见急性疾
病和死因，在美国，肺机会性感染占艾
滋相关疾病的65%，大多数为PCP，其他
常见引起肺部感染的病原有分支杆菌
（结核）、真菌（隐球菌）、巨细胞病
毒等。
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细菌性肺炎
• HIV感染人群中十分普遍，发生CAP的危
险是一般人群的4~6倍，常见致病菌为肺
炎链球菌、流感嗜血杆菌。AIDS患者肺
链肺炎并发菌血症机率达50~80%，死亡
率较一般人群高4倍。X线胸片为区域性
病变。
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卡氏肺孢子虫肺炎
• PCP占AIDS患者肺部感染的85%，常隐匿起病。
• 患者有前驱症状如低热、病程6~8周，盗汗、体重减轻
伴干咳及口腔念珠菌病等，持续数周，随后进行性呼
吸困难，初为不能深呼吸，活动后气短，最后发生静
息时呼吸困难。
• 检查：呼吸次数增快，但肺部体征不多（症状和体征
不匹配）。
• 早期胸像可正常，晚期呈弥漫性间质浸润。血气分析：
低氧血症。
• 诊断：临床症状，抗-HIV（+），诱导痰或BAL 涂片
染色找卡氏肺孢子虫，甚至开胸肺活检。
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卡氏肺孢子虫肺炎
• 病例：男性，42岁，因咳嗽、咳痰4个月，伴发热、消
瘦2个月于95年2月住院。
94年10月初乏力、纳差伴因咳嗽、咳少量白痰，11月底
出现低热，胸透无异常，血、尿常规和肝功正常，血沉
45耗。病后体重减轻20斤。查体颈、腋下淋巴结肿大，
95年1月26日体温39Ç，1月29日双肺门旁斑片影，血气
分析示PaO2 56mmHg, 2月8日HIV抗体阳性（蛋白印
迹 :gp120, gp41, P55, P65,P32区带阳性），TMPco #2
3/d, 体温正常，症状减轻。
• 治疗：TMPco 20mg/kg iv, 14天，口服7天，预防用药#2
2/日。Pentamidine 4mg/kg/d iv 缓慢
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肺分支杆菌感染
• HIV感染者的结核感染依据CD4计数分为两种类型：
• 早期： CD4计数较高，PPD试验（+）率40~80%，病
人为典型肺结核，上叶浸润灶，特别是肺尖，上叶后
段或下叶前段）常伴空洞。
• 晚期： CD4计数< 200/mm3, 常为播散性结核，病人全
身症状显著，胸部x线不典型，下叶网状结节或间质浸
润，纵隔或肺门淋巴结肿大，或有胸水。
• 诊断：确诊依据痰涂片抗酸染色和培养，HIV患者即
使无空洞，痰菌也（+）。
• 治疗同结核病。
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鸟型分支杆菌感染
• 并不是肺部疾患的常见病因。
• 肺部受累常为双侧性弥漫性或下叶网状
结节样间质浸润。
• 播散性感染，以持续菌血症为特征，肝
脾淋巴结肿大。常发生于AIDs晚期，
CD4<50/mm3。
• 治疗和预防：口服甲红霉素 500mg 2/d或
阿齐霉素 500mg~1000mg/d
+ EMB 15mg/kg/d + Rifabutin 300mg/d 25
真菌感染
• 新型隐球菌病：70~85%AIDS患者并发隐
球菌病的首发症状为脑膜炎，其中
30~40%同时合并肺部感染。原发肺部受
累仅5~10%，肺部感染者胸膜炎常见
（40%）。血清隐球菌抗原（+）率
75~90%。
• 仅有肺部感染者可用氟康唑400mg/d, 初
期用Amp C +5FC
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卡波济肉瘤
• 大多数肺KS者有皮肤KS，非特异性症状
有活动后气短和咳嗽。
• X线胸像：结节浸润，可伴纵隔淋巴结肿
大，也可间质浸润与PCP难以鉴别。
• 相当病人支气管可见病变，红色或紫色
结节。
• 治疗：INF-a +AZT
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CMV肺炎
• 常合并PCP，二者合并不影响TMPco 的
疗效或转归，提示CMV并非AIDS肺炎的
主要病原。
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治疗
• 抗病毒治疗：HAART
• NRTI: AZT, DDI 250mg 3/d, DDC 0.75mg 3/d,
3TC 150mg 2/d, d4T 40mg 2/d, ABC(abacavir)
300mg 2/d.
• NNRTI: Nevirapine 200mg 2/d,Efavirenz
600mg/d, Delavirdine mesylate 400mg 3/d.
• PI: Saquinavir 600mg 3/d, Ritonavir 600mg 3/d,
Indinavir 800mg 3/d, Nelfinavir 750mg 2~3/d,
Amprenavir 1200mg 2/d
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