Transcript 手足口病的临床诊治

手足口病的临床诊治
李兴旺
北京地坛医院感染性疾病诊治中心
[email protected]
概述
手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、
肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生
于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。
 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道
和密切接触等途径传播。
 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。
 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环
障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及
神经源性肺水肿。

Pandemic (H1N1) 2009
流行及救治概况
手足口病





2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦
有爆发。
2008年4月30日印发《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南
（2008年版）。
2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。
在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发《手足
口病诊疗指南（2008年版）》。对于国内手足口病的诊疗
起到了较为规范的诊治指导。
2010年4月21日卫生部发布《手足口病诊疗指南（2010年
版）》。
Pandemic (H1N1) 2009
流行及救治概况
手足口病----新发传染病？

手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为何现
在出现问题？并引起全社会的关注？
EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。
Pandemic
(H1N1) 2009
重症病例的多少与EV71感染相关。
流行及救治概况



安徽省阜阳市：6456例手足口病病例（ EV71感染率〉90% ）
中重症165例，重症率为2.56%。

北京市：9500例手足口病病例（ EV71感染率约45%）中重
症43例，重症率为0.45%。
严重病例：
100
350
90
300
case number
250
200
unconfirmed
80
other EV
70
EV71
60
Cox A16
50
Pandemic (H1N1) 2009
流行及救治概况
40
EV71 percent of lab-confirmed %
150
30
100
10
0
0
4
5
6
7
8
9
10
11
12
month
case number
死亡病例：
 EV71 占 实验室确
诊的死亡病例的
96.43％
20
50
200
100
180
90
160
unconfirmed
80
140
otherEV
70
120
EV71
60
100
Cox A16
50
EV71 proportion of all lab-confirmed %
40
80
60
30
40
20
20
10
0
0
4
5
6
7
8
month
9
10
11
12
EV71proportion of labconfirmed％
 EV71 占 实验室确
诊的严重病例的
81.59％
400
EV71proportion of confirmed％
手足口病的病原构成比例
(实验室EMAIL统计)
手足口病--仍有临床医师对其缺乏必要的认识！

重症病例及死亡病例增多的原因
Pandemic (H1N1) 2009
流行及救治概况

EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。

较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。

临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。
对其发生机制不清，影响了救治。
EV71感染带来的问题

较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。

临床表现有相对特殊性和不典型性。


对重症病例的发生机制不清。
Pandemic
(H1N1) 2009
颠覆了既望对于手足口病的认识。
流行及救治概况
临床医师缺乏新的认识，影响了救治。


基层医院缺乏必要的救治能力。
肺水肿
EV71感染发病机制
EV71
口腔疱疹
皮疹发热
精神差
嗜睡
易惊
病毒血症
侵入中枢神经系统
损害脑干
肺出血
血性泡沫痰
神经源性肺水肿
呼吸浅促、呼吸困难
肺动脉压增高
体循环血液进入肺循环
交感神经过度兴奋
全身血管收缩
皮肤花纹、四肢发凉
儿茶酚胺大量释放
血中儿茶酚胺含量增高
心率增快、血压升高
临床表现

普通病例
发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现
斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体
较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。
 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。
 多在一周内痊愈，预后良好。
 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现
为斑丘疹。

Pandemic (H1N1) 2009
流行及救治概况
手、足、口
临床表现

重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内）
神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚
至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运
动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激
征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。
 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫
绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及
湿啰音或痰鸣音。
 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）
发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减
慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

Pandemic (H1N1) 2009
流行及救治概况
重症病例（神经源性肺水肿）

早期表现（非特异性）
心率增快。
 血压升高。
 呼吸急促。
 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。


Pandemic (H1N1) 2009
流行及救治概况
晚期表现（可诊断）
呼吸困难、发绀。
 皮肤苍白、湿冷。
 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。
 严重低氧血症。
 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。

PICU病例主要临床症状出现时间和构成
先兆危重症状出现距起病时间12h～5d（平均2.1d）
表现
神经系统
出现时间（d）
嗜睡或昏睡
中位数
范围
2.1
1~4
（%）
49.1
Pandemic (H1N1) 2009
流行及救治概况
呼吸系统
心血管
昏迷
2.9
2~3.5
43.9
抽搐
2.4
1.5~3.5
29.8
呼吸促或减慢
2
1~4
97.7
肺部罗音
2.5
2~4
78.9
泡沫痰/血性痰
2.7
2~3.5
47.4
肺水肿
2.7
2~3.5
73.7
心率快（>180/min
2.4
1.5~4
61.4
花纹
2.9
2~4
35.1
四肢末端凉
1.9
1~4
68.4
重症病例主要死因




神经系统表现：PICU抢
救病例全部累及（以脑
炎和脑脊髓膜炎为主）。
呼吸循环系统：全部累
及。
主要死因依次为：肺水
肿、出血；脑疝；顽固
性休克。
平均死亡年龄为1.5岁。
60
50
Pandemic (H1N1) 2009
流行及救治概况
40
30
20
10
0
<1岁
1岁
2岁
3岁
死亡病例
重症病例年龄组分布
90
80
70
Pandemic (H1N1) 2009
流行及救治概况
报
告
病
例
数
60
50
40
30
20
10
年龄组
0
0～
1～
2～
注：2008年阜阳病例数据
3～
4～
5～
6～
实验室检查
末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症
病例白细胞计数可明显升高。
 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CKMB升高，重症病例血糖可升高。
 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多
（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常
或轻度增多，糖和氯化物正常。
 病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。
 血清学检查：特异性抗体检测阳性。

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流行及救治概况
物理学检查
胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、
大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双
侧大片阴影。
 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。
 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可
出现棘（尖）慢波。
 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过
缓，ST-T改变。

Pandemic (H1N1) 2009
流行及救治概况
诊断

临床诊断

在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。
发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。
Pandemic
(H1N1) 2009
流行及救治概况

诊断

确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即
可诊断
Pandemic (H1N1) 2009
流行及救治概况
肠道病毒（COxA16 、EV71等）特异性核酸检测
阳性。
 分离出病毒。
 血清IgM抗体检测阳性。
 血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。

诊断标准（临床分型）
普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。
 重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、
嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼
球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻
痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。
 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者

Pandemic (H1N1) 2009
流行及救治概况
频繁抽搐、昏迷、脑疝。
 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。
 休克等循环功能不全表现。

重症病例皮疹多不典型
不典型病例诊断问题

皮疹不典型

极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需
结合病原学或血清学检查做出诊断。
Pandemic
(H1N1) 2009
无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。
流行及救治概况
目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂



诊断与临床处理分开。
鉴别诊断

其他儿童发疹性疾病


与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、
带状疱疹以及风疹等鉴别。
根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、
有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹
形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学
检测进行鉴别。
鉴别诊断

脊髓灰质炎


重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与
脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第
2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多
在热退后到达顶点，无皮疹。
肺炎

重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴
别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸
道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸
片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺
不张及胸腔积液等。
重症病例早期识别








具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期
内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要
的辅助检查，有针对性地做好救治工作。
持续高热不退。
精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。
呼吸、心率增快。
出冷汗、末梢循环不良。
高血压。
外周血白细胞计数明显增高。
高血糖。
处置流程

临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》
中丙类传染病要求进行报告。

普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病
情变化时随诊。

重型病例应住院治疗。

危重型病例及时收入ICU救治。

收治医院应具备相应的处置能力！
治疗（普通病例）

重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下
的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及
神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软
瘫，抽搐等。

一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡
饮食，做好口腔和皮肤护理。

对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。

做好患儿家长告知工作。
重症病例诊治的关键点

及早发现危重症的早期症候


认真的观察病情变化极为重要。
高水平的救治手段
重症病例治疗原则

早发现、早治疗最为关键

对症处理

内环境稳定，营养支持。

降低颅内压。

呼吸支持。

循环支持。

酌情应用激素

酌情应用丙球
重症病例（严密监测）








生命指征
瞳孔、浅反射
CSF
末梢循环/毛细血管再充盈
白细胞计数
快速血糖/血气＋电解质
胸片/MRI
有条件CVP、ABP监测
治疗（重型）

降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每
4～8小时一次，20～30min静脉注射，必要时加用速尿。

酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～
2mg/（kg•d）；氢化可的松3～5mg/（kg•d）；地塞米松
0.2～0.5mg/（kg•d），分1～2次。

酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg，分2～5天给予。

其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、
水合氯醛等）。

严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。
治疗（危重型）





保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。
确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和
血氧饱和度，应尽力使SPO2保持>93%，MBP保持
>65mmHg。
降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予
冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者
采用亚低温技术降温。
在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。
头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁
止压迫膀胱排尿）。
治疗（危重型）






及时气管插管使用正压机械通气。
建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示肺
渗出，GCS<8分、休克复苏无效。
建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%～
100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 6～12cmH2O，
f 20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。
适当给予镇静、镇痛。
如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行
频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。
以后根据血气随时调整呼吸机参数。
治疗（危重型）





降颅压：快速输入20%甘露醇，2-4小时一次，亦可
应用速尿、白蛋白等药物。
糖皮质激素：冲击疗法(甲强龙15-30mg/kg.d)。
静脉用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。
血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用米力
侬：（0.35-0.40μg/kg.min）、酚妥拉明（25μg/kg.min）、硝普纳（0.03-0.3mg/kg.min）、6542（0.3-0.5mg/kg.次，q15min-1h）及多巴胺、多巴
酚丁胺等药物。
室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min
内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注。
治疗（危重型）

镇静：咪唑安定：首剂0.1-0.2mg/kg，0.030.3mg/kg.h维持；芬太尼：首剂1-2μg/kg，14μg/kg.h维持；丙泊酚：0.3-0.4mg/kg.h；维库溴胺：
0.08-0.1mg/kg.h 。
抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等。
监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。
保护重要脏器功能。

继发感染时给予抗生素治疗。



中医药治疗

普通病例

肺脾湿热证



主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜
出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔
腻，脉数，指纹红紫。
中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾
片、抗病毒口服液等。
湿热郁蒸证


主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、
少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。
中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射
液、丹参注射液等。
中医药治疗

重型病例

毒热动风证

主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体
痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉
弦细数，指纹紫滞。

中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注
射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。
中医药治疗

危重型病例



心阳式微 肺气欲脱证
主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白
晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），
舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。
中成药：参麦注射液、参附注射液等。
中医药治疗

针灸按摩


手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开
展针灸、按摩等康复治疗。
外治法

口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散
等，1日2—3次。
治疗小结





初期（1-3天）：手足口；一般治疗。
脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；
对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球
蛋白。
呼吸循环衰竭期( 3-5天) ：ICU对症处理。
影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干
以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显
加快、末梢循环差等），极难救治成功。
早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入
恢复期。