Transcript 肠道病毒71型感染重症病例临床救治专家共识

肠道病毒71型（EV71）感染
重症病例临床救治专家共识
北京地坛医院感染二科
蒋荣猛
Email:[email protected]
手足口病是我国传染病防治的长期课题
2008年5月2日
纳入法定报告
400000
360000
320000
240000
200000
160000
120000
80000
40000
0
1月
3月
5月
7月
9月
11月
1月
3月
5月
7月
9月
11月
1月
3月
5月
7月
9月
11月
1月
3月
5月
7月
9月
11月
1月
3月
5月
7月
9月
11月
1月
3月
5月
7月
发病数
280000
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
时间
2008-2010年手足口病病例数周分布图
2010年较2009年同期疫情比较
（1月1日-8月15日）
2010年
2009年
1,402,051
839,556
发病率（/10万）
105.57
63.22
重症数
22,975
11,477
重症比例（%）
1.64
1.37
死亡数
781
275
病死率（%）
0.06
0.03
实验室确诊数
48,056
19,490
3.42
2.32
病例数
实验室确诊比例（%）
2010年1-8月死亡病例年龄分布
年龄
男性
女性
合计
占总数比例
（%）
0 岁-
109
64
173
22.4%
0.15
1 岁-
133
56
189
24.5%
0.09
2 岁-
174
81
255
33.0%
0.07
3 岁4 岁-
45
108
14.0% 1.45岁
• 63平均年龄（中位数）：
• 293岁以下占79.9%
8
37
4.8%
病死率
（%）
0.04
0.02
5 岁-
5
5
10
1.3%
0.01
合计
513
259
772
100%
0.06
EV71是重症及死亡病例的主要病原
实验室
确诊率
（%）
EV71
(%)
CoxA16
（%）
其它肠
道病毒
（%）
类型
病例数
实验室
确诊数
普通病例
1141792
19351
1.70
40.63
37.55
21.82
重症病例
13811
4133
29.92
80.60
4.61
14.80
死亡病例
354
222
62.72
92.80
1.36
5.86
EV71致病过程
EV71感染
手足口病/咽峡炎
病毒侵袭
脑脊髓炎
神经源性反应
肺、心损害
康复
死亡或后遗症
关键词：神经源性肺水肿
• 颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，交感神经兴奋，释放
大量儿茶酚胺，使全身血管收缩，血管阻力增加，体循环
血量多进入阻力更低的肺循环内，导致左心负荷过重，收
缩力减弱，肺毛细血管压力增高，平衡渗透压破坏。
• 肺毛细血管及肺泡损伤。肺血容量急剧增加，肺毛细血管
内皮细胞和肺泡上皮细胞受到损伤，同时体内血管活性物
质大量释放，使其通透性增高，大量血浆蛋白外渗，加重
肺水肿。
• 治疗困难，病死率高(60%～100%)。
神经源性肺水肿
• 手足口病患儿就诊时常表现为心率增快，
可>200次/分，血压高，外周循环不良，
表现为四肢厥冷和口唇发绀。
• 有研究认为是交感神经功能亢奋所致。动
物实验发现，肾上腺素水平明显升高。
• 但南京市的数据显示，大部分患儿并不存
在血肾上腺素水平的升高。
台湾分期
• l期：发病期，发热，口腔溃疡，手、足和臀部有皮疹。
• 2期：多发生在发病后1～5d内，表现为脑膜炎、脑炎或脑干脑炎、
脊髓灰质炎样综合征或脑脊髓炎。可出现颈项强直等脑膜刺激征、急
性肢体无力、昏睡、嗜睡、意识模糊、昏迷、肢体抖动、易惊、惊厥
和抽搐等神经系统症状。
• 3A期：自主神经失调。在出现中枢神经系统症状的数小时至2天，部
分病人出现3A期症状，如心动过速、呼吸急促、发绀，表现为出冷汗、
四肢冰冷、皮肤发花、高血压、高血糖、外周血WBC升高等，可出
现肺水肿，先咳白色泡沫痰，继而为粉红色泡沫痰，有时可从气管导
管排出鲜血。
• 3B期：心功能衰竭期，表现为进行性的低血压或休克，尿少或无尿，
心动过速和意识障碍加重。
• 4期：恢复期。
内地临床分期（2011年）
•
•
•
•
•
第1期（手足口出疹期）
第2期（神经系统受累期）
第3期（心肺功能衰竭前期）
第4期（心肺功能衰竭期）
第5期（恢复期）
第1期（手足口出疹期）
• 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位
出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有
咳嗽、流涕、食欲不振等症状
• 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，
个别病例可无皮疹
• 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多
数病例在此期痊愈
第2期（神经系统受累期）
• 少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，
多发生在病程1-5天内
• 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦
躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑
膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎
症状体征
• 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变
• 脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见
异常
• 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数
病例可痊愈
第3期（心肺功能衰竭前期）
• 多发生在病程5天内
• 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调
或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感
染后免疫性损伤是发病机制之一
• 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、
四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细
胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常
• 此期病例属于手足口病重症病例危重型
• 及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率
的关键
第4期（心肺功能衰竭期）
• 可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功
能衰竭有关
• 多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主
• 心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，
口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续
血压降低或休克
• 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水
肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中
枢性呼吸循环衰竭等
• 属于手足口病重症病例危重型，病死率较高
第5期（恢复期）
• 体温逐渐恢复正常
• 对血管活性药物的依赖逐渐减少
• 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，
少数可遗留神经系统后遗症状
手足口病的临床进展及分期
痊愈
痊愈
第1期
第2期
手足口出疹
期
神经系统
受累期
普通型
重型
痊愈
第3期
心肺功能衰
竭前期
危重型
死亡
第4期
心肺功能
衰竭期
危重型
第5期
恢复期
痊愈
或后
遗症
诊疗关键在于及时准确地甄别确认
第2期、第3期
• 2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4
期发展是救治成功的关键
– 从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上
– 从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治
的关键
• 不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的
最大问题
重症病例早期识别
• 持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳
• 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、
无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进
• 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下
呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源
性肺水肿
• 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增
快（>140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血
管再充盈时间延长（>2秒）
• 外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，
除外其他感染因素
• 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L
重症病例早期识别
• 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊
液检查
• 密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、
易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，
并及时记录
– 重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情
的加重都有先兆，都有踪迹可循
– 通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断
病情进展
密切观察是及时发现重症的关键
• 为每一位患儿“量身订制”监测表
– 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体
不配合，密切监测的意义尤其重大
– 每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各
不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表
– 入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，
严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次
– 确定患者病情稳定好转后停止监测
密切观察是及时发现重症的关键
• 监测指标
– 血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环
（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手
指开始，及时观察到脚趾手指发凉是阻断病情进展
的关键）
– 体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动
或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音
– 血象、胸片、血气
– 及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会
治疗要点
• 第1期：
– 无须住院治疗，以对症治疗为主。
– 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现
EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就
诊。
治疗要点
• 第2期：
– 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当
控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现
或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。
– 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤
温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤
其是3岁以内、病程5天以内的病例。
治疗要点
• 第3期：
– 应收入ICU治疗。
– 在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，
及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明
等，同时给予氧疗和呼吸支持。
– 酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预
防性应用抗菌药物。
治疗要点
• 第4期：
– 在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行
正压通气或高频通气。
– 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压
（PEEP）；不宜频繁吸痰。
– 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、
肾上腺素和去甲肾上腺素等。
– 严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治
疗。
治疗要点
• 第5期：
– 给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；
– 肢体功能障碍者给予康复治疗；
– 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。
治疗措施
一般治疗
注意隔离，避免交叉感染；
清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；
药物及物理降温退热；
保持患儿安静；
惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比
妥等抗惊厥；
• 吸氧，保持气道通畅；
• 注意营养支持，维持水、电解质平衡。
•
•
•
•
•
液体疗法
• 适当控制液体入量
– 在脱水降颅压的同时限制液体摄入
• 生理需要量60-80 ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），
建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kg·h）。
– 液体张力1/2～1/4张
• 第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐
水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可
酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶
体液输注。
– 计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水
• 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动
脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）
指导补液。
脱水药物应用
• 无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，
液体管理以脱水剂和限制液体为主；
• 如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休
克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。
脱水药物应用
• 20％甘露醇
– 0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速静脉
注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可
维持3-6h
– 严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/
（kg·次），2-4h一次。
• 10％甘油果糖
– 0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，快速静脉滴注，注射
10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可
维持24h。
• 速尿：1-2 mg/kg。
• 人血白蛋白：0.4 g/（Kg·次），常与利尿剂合用。
血管活性药物使用
• 第3期：
– 常用米力农注射液：负荷量50-75μg /kg，维持量
0.25-0.75μg /（kg·min），一般使用不超过72小时。
• 1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，以10Kg体重儿童为例，
首剂10分钟内推入5ml（相当于50μg /kg），此后以3ml/h（相
当于0.5μg /kg/min）的速度泵入。——5mg/支
– 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、
正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），
或硝普钠0.5-5μg/（kg·min）
• 以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成
50ml。首剂10分钟内推入5ml（相当于100μg /kg），此后以
3ml/h（相当于1μg /kg/min）的速度泵入。
血管活性药物使用
• 第4期：尽可能升高血压！
– 多巴胺（5-15μg /kg·min）
– 多巴酚丁胺（2-20μg /kg·min）
– 肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）
– 去甲肾上腺素（0.05-2μg /kg·min）
– 左西孟旦（起始以12-24μg /kg负荷剂量静注，
而后以0.1μg /kg·min维持）
– 血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20μg /kg，
用药时间视血流动力学改善情况而定）
静脉丙种球蛋白（IVIG）应用
• 第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高
热等中毒症状严重的病例可考虑使用。
• 第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，
建议应用指征为：
– 精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状
态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷
汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快>140-150次
/分（按年龄）。
• 可按照1.0 g/（kg·d）（连续应用2天）应用。
• 第4期使用IVIG的疗效有限。
糖皮质激素应用
• 第2期一般不主张使用糖皮质激素。
• 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。
• 可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），
氢化可的松3-5 mg/（kg·d），地塞米松
0.2-0.5 mg/（kg·d）。
• 病情稳定后，尽早停用。
• 是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存
在争议。
抗病毒药物应用
• 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。
• 利巴韦林
– 体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病
毒作用，可考虑使用
– 用法为10-15 mg/（kg·d），分2次静脉滴注，
疗程3-5天。
机械通气应用
• 机械通气时机
– （1）呼吸急促、减慢或节律改变；
– （2）气道分泌物呈淡红色或血性；
– （3）短期内肺部出现湿性啰音；
– （4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；
– （5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血
氧分压（PaO2）明显下降；
– （6）频繁抽搐伴深度昏迷；
– （7）面色苍白、紫绀；血压下降。
机械通气应用
• 机械通气模式
– 常用压力控制通气
– 有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通
气。
机械通气参数调节
• 目标：
– 维持PaO2在60-80mmHg以上
– 二氧化碳分压（PaCO2）在35-45
mmHg
– 控制肺水肿和肺出血
机械通气参数调节
• 有肺水肿或肺出血者：
– 吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O
（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/
分，潮气量6-8 ml/kg。
– 呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺
出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP
2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节
PIP，确保潮气量稳定。
• 仅有中枢性呼吸衰竭者：
– 吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含
PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮
气量6-8ml/kg。
呼吸机参数
• PEEP(cmH20)：
– 低2-3，中>7，高>12；
– 只有少数用到20 cmH2O
• PiP(cmH20)：
– 呼吸系统无病变选10-15
– 呼吸系统轻至中度病变选15-25
– 呼吸系统重度病变或肺出血选25～35或更高
• 吸入氧浓度维持SpO2在93％-95％即可，尽可
能<50％
• 根据血气、X线胸片结果调整呼吸机参数
加强呼吸道管理
• 呼吸道管理：
– 避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保
持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。
• 适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：
– 咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/
（kg·h）
• 预防呼吸机相关性肺炎
– 视气管插管如血管
– 双向防护
– 手卫生
撤机指征
• （1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；
• （2）氧合指数（OI=PaO2/FiO2×100）
≥300mmHg，胸片好转；
• （3）意识状态好转；
• （4）循环稳定；
• （5）无其他威胁生命的并发症。
体外膜氧合（ECMO）应用
• 当EV71感染重症病例经机械通气、血管活
性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑
应用ECMO。
• 而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。
其它重要方面
• 及时留置尿管，每小时计1次尿量十分重要，根据
尿量决定入液速度和液量，一般使尿量>2
ml/kg/h
– 1小时一记，4小时找平
• 室上性心律失常，如室上性心动过速心率达
200～250/min，且超过4～6 h者，可选择胺碘
酮治疗
急性弛缓性瘫痪的治疗
• 患肢的功能锻炼：患者应尽力主动活动患肢，休息时患肢处
于功能位。同时家属应活动、按摩患者的肢体和肌肉
• 鼠神经生长因子（NGF），促进中枢及周围神经元的生长、
再生，多在急性期（大约发病7天）后使用。成人用量为
9000AU（18ug），肌内注射，每日1次，4周为1疗程。儿
童用药也很安全，一般用于大于1月龄患儿，用量可以减为
隔日1次或每周2次，15天为1疗程。
• 神经节苷脂（GM1）可促进受损神经功能的恢复，多用于
中枢神经系统病变的治疗。20-40mg/d，肌内注射或缓慢
静脉注射，2周为1疗程，可治疗1～3个疗程。
• 还可辅以维生素B1、B12，高压氧治疗也有一定疗效。
临床诊疗流程
手足口出疹期
1.发热
2.手、足、口、臀等部位出疹
3.疱疹性咽峡炎
门诊治疗
1．观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温
2．对症治疗（物理或药物降温等）
3．告知家长观察要点
4．病情变化随诊
临床诊疗流程
神经系统受累期
1.精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、
肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等神经系
统症状
2.脑脊液为无菌性脑膜炎改变
神经系统受累期
住院治疗
主要辅助检查：
1．血常规、血糖
2．脑脊液检查
3．胸部X线检查
4．超声心动图（有条件）
5．脑脊髓CT或MRI检查 （有条件）
主要治疗：
1．对症支持治疗
2．脱水降颅压
3．必要时吸氧
4．部分患儿需丙种球蛋白（IVIG）治疗
监护：
生命体征
临床诊疗流程
心肺功能衰竭前期
1. 心动过速、呼吸增快、出冷汗、四肢凉、皮肤发花、
高血压
2.外周血WBC升高
3.血糖升高
ICU治疗
主要辅助检查：
1.血常规、血糖 、血生化
2.脑脊液检查
3.动脉血气分析
4.胸部X线检查
5.超声心动图（有条件）
6.脑脊髓CT或核MRI （有条件）
主要治疗：
1．氧疗，呼吸支持
2．适量补液
3．脱水降颅压
4．应用血管活性药物米力农、多巴.酚丁胺 等
5．酌情应用丙种球蛋白 (IVIG)、糖皮质激素
监护：1．密切观察生命体征2．有创监测（有条件）
临床诊疗流程
心肺功能衰竭期
1.肺水肿/肺出血
2.低血压/休克
3.频繁抽搐、严重意识障碍、中枢性呼吸循环衰竭
ICU治疗
主要辅助检查：
同心肺功能衰竭前期
主要治疗：
1．机械通气/呼吸道管理
2．液体疗法
3．血管活性药物应用
4．脏器功能支持
4．并发症处理
5．体外膜氧合（有条件）
监护：
1．密切观察生命体征
2．有创监测（有条件）
按丙类传染病在诊断后24小时内进
行报告
有条件的医疗机构应进行EV71相关
实验室检查
小结
• 手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神经源
性休克
• 及早发现治疗第2期（神经系统受累期）
– 腰穿
– 脱水
• 及早识别治疗第3期
– 密切观察、监测是关键
– 使用血管活性药物阻断向第4期发展
• 对第4期病例进行及时有效的呼吸、循环支持
可降低死亡率
北京地坛医院