Transcript 重症手足口病的识别与治疗

首都医科大学附属北京儿童医院
曾 健 生

由肠道病毒引起的急性传染病
CoxA16、EV71多见
 重症主要由EV71引起


多发生于学龄前儿童，3岁以下病率最高
病人和隐性感染者均为传染源，主要通过
消化道、呼吸道和密切接触等途径传播
 潜伏期：一般2 — 10天，平均3 — 5天


手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹

少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、
肺水肿、循环障碍等

急性起病，口腔粘膜出现散在疱疹，手、
足和臀部出现斑丘疹、疱疹

可伴发热、咳嗽、流涕、食欲不振等症状

部分病例仅表现为皮疹或口腔疱疹

多在一周内痊愈，预后良好

少数病例病情进展迅速，出现脑膜炎、脑
炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等

极少数病例病情危重，可致死亡，存活病
例可留有后遗症

神经系统表现

精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄、昏迷

肢体抖动，肌阵挛、共济失调、惊厥、眼球震颤

无力或急性弛缓性麻痹

查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏
征等病理征阳性

呼吸系统表现

呼吸浅促、呼吸困难或节律改变

口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫
样痰液

肺部可闻及湿啰音或痰鸣音

循环系统表现

面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀

出冷汗；毛细血管再充盈时间延长

心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失

血压升高或下降

流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见

手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

极少数重症病例皮疹不典型，需结合病原学或血
清学检查做出诊断。

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

肠道病毒特异性核酸检测阳性

分离出肠道病毒

急性期与恢复期血清肠道病毒中和抗体有4倍以
上升高

普通病例预后良好

重症病例

中枢神经系统受累时可能有不同程度后遗症

合并心肺衰竭则预后差
如何尽早识别重症病例及时抢救治疗？

嗜神经性


脑炎、脑干脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎
呼吸、循环衰竭

原因不十分清楚

神经源性肺水肿

尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿
EV71
口腔疱疹
皮疹发热
精神差
嗜睡
易惊
病毒血症
侵入中枢神经系统
损害脑干
肺出血
血性泡沫痰
神经源性肺水肿
呼吸浅促、呼吸困难
肺动脉压增高
体循环血液进入肺循环
交感神经过度兴奋
全身血管收缩
皮肤花纹、四肢发凉
儿茶酚胺大量释放
血中儿茶酚胺含量增高
心率增快、血压升高

保持高度警惕性

诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例
以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等

查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征

年龄：3岁以下

症状

持续高热不退

精神差、嗜睡、头痛、呕吐

易惊、肢体抖动、肌阵挛

无力或急性弛缓性麻痹

少数重症病例皮疹不典型，应仔细检查

体征

呼吸浅促、心率增快

肢体抖动，眼球震颤、共济失调

末梢循环不良


皮肤花纹

四肢发凉

毛细血管再充盈时间延长（>2秒）

脉搏浅速
血压升高

化验





血气分析




外周血白细胞计数明显增高
高血糖
ALT、AST、CK—MB升高
乳酸升高
PaO2降低
PaCO2升高或降低
代谢性酸中毒
胸片


双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影
部分病例以单侧为著

普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不
伴发热

重型：出现神经系统受累表现

危重型：出现下列情况之一者
频繁抽搐、昏迷、脑疝
 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等
 循环功能障碍


门诊治疗
对症治疗为主，无特效抗病毒药物
 注意隔离，避免交叉感染
 适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理
 对症：采用中西医结合治疗



在家观察，应告知家属在病情变化时随诊
详细交代观察内容
持续高热
 精神差、呕吐
 易惊、肢体抖动、无力
 皮肤花纹、四肢凉




3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，
病程在4天以内应留观
留观期间密切观察病情变化，尤其是心、
肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予
针对性的治疗。
留观期间出现符合住院病例条件，应立
即住院治疗。48小时内病情好转可解除
留观。

重型病例————住院治疗

危重型病例————及时收入ICU救治
住院治疗
 控制颅内高压

限制入量
 甘露醇降颅压

每次0.5～1.0g/kg
 每次4 ～ 8小时一次
 20 ～ 30分钟快速静脉注射
 根据病情调整给药间隔时间及剂量。


必要时加用速尿

糖皮质激素
甲基泼尼松龙 1 ～2mg/(kg·d)
 氢化可的松
3 ～5mg/(kg·d)
 地塞米松
0.2 ～0.5mg/(kg·d)
 病情稳定后，尽早减量或停用
 个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量

甲基泼尼松龙10 ～20mg/(kg·d)（单次最大剂量不超
过1g）
 地塞米松 0.5 ～1.0mg/(kg·d)
 连用 2 ～ 3天


静脉注射丙种球蛋白

总量 2g/kg，分2～5天给予

对症治疗：降温、镇静、止惊

头肩抬高15 ～ 30度，保持中立位

有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以
防诱发脑疝。

进行相关化验检查

血常规、血气分析、血生化、乳酸

心电图：无特异性改变。少数病例可见Q—T间期延长，
ST—T改变。

腰穿：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核
细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常

头颅MRI：以脑干、脊髓灰质损害为主

脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波

病原学检查特异性核酸阳性或分离到肠道病毒

咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应
及时、规范留取标本，并尽快送检。

血清学检查

急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病
毒中和抗体有4倍以上的升高。


密切观察病情变化

神志、精神状态、心率、呼吸、血压

呕吐、抽搐、四肢活动、末梢循环状态
可考虑转院：转院前应用甘露醇和激素

ICU内救治

保持呼吸道通畅

吸氧

确保两条静脉通道通畅

监测呼吸、心率、血压和经皮氧饱和度

留置胃管、导尿管
应尽早施行
 呼吸机初调参数

FiO2 80～100%
 PIP
20 ～30cmH2O
 PEEP
4 ～8 cmH2O
 Rate
20～40次/分
 VT
6 ～8ml/kg


临床体征




胸廓起伏
皮肤颜色
呼吸频率
呼吸形态




三凹征
胸腹运动
人机同步性
呼吸音

监测



血气分析
经皮氧饱和度
胸片

适当给予镇静、镇痛
咪唑安定 1 ～ 6ug/kg.min
 芬太尼
1 ～ 4ug/kg.h
 吗啡
10 ～ 40ug/kg.h



如有肺水肿、肺出血表现，相应增加PEEP
不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道
压力的护理操作
在维持血压稳定的情况下，限制液体入量
（有条件者根据中心静脉压、心功能、有
创动脉压监测调整液量）
 药物应用：

米力农：0.25～0.75μg/(kg.min)
 多巴胺：2 ～20μg/(kg.min)
 多巴酚丁胺： 2 ～20μg/(kg.min)
 酌情应用利尿药物治疗


监测血糖变化，高血糖时可应用胰岛素
剂量：负荷量 0.1u/kg，维持量 0.05 ～ 0.1u/kg.h
 注意防止低血糖——比高血糖更危险


抑制胃酸分泌
西咪替丁
 奥美拉唑


继发感染时给予抗生素治疗。
重型病例预后尚好
 危重型病例预后差
 可留长期后遗症

吞咽功能紊乱
 颅神经瘫痪
 肺换气不足
 肢体无力和萎缩


保持警惕
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早期识别

积极救治