Transcript 血乳酸丙酮酸 - 湖北省妇幼保健院

新生儿先天性代谢病
湖北省妇幼保健院
刘勇
2010.5.
病例1
 患儿， 女， 4 d。因反应差伴拒乳1 d 入院
 G3P3，孕39 周足月自然娩出。生后哭声响亮， Apgar
评分1min、5min、10 min 均为10分。无胎膜早破， 脐
带、胎盘正常。生后24h开奶，母乳喂养，吸吮有力。生
后第3 天患儿出现反应差，拒乳少哭少动，门诊以拒乳
原因待查收入院
 其2 个哥哥均健康，母孕期健康，父母体健，非近亲结
婚，籍贯河北省石家庄市，家族中无遗传代谢病病史
查体
 T 36.2℃，P 120 次／min， R 34 次／min
 反应差，神志尚清楚，全身皮肤及黏膜黄染，前囟平软，
口周无发绀。两肺呼吸音清，心率128 次／min，心律齐，
心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾无肿大，肠鸣音正
常。四肢肌张力低，原始反射弱
入院检查




微量血糖2.0 mmol／L
C－反应蛋白正常
肝功能、肾功能、心肌酶均正常
血气分析： pH 7．32 ，PCO2 14 mmHg，PO2 92 mmHg，
BE －18.4 mmol／L
治疗
 入院后给予抗感染、纠正低血糖、纠正酸中毒及静脉营
养等综合治疗。低血糖于入院5 h 正常， 但酸中毒难以
纠正， pH 7.01 ～ 7．32， BE －27 ～ －10 mmol ／
L
 患儿逐渐出现嗜睡、昏迷。于入院后61 h， 患儿出现心
力衰竭、休克、颅神经损伤、颅高压、呼吸衰竭
 给予气管插管， 辅助呼吸。0.01％肾上腺素1 ml 静推2
次， 间隔5 min， 1．4％碳酸氢钠25 ml 静脉点滴快速
扩容， 呋塞米、甘露醇降颅压
 自主呼吸仍未恢复， 心率升为120 ～ 140 次／min，末
梢循环较前好转
病例2
 患儿，女，11 d，因少动、少吃4 d 入院
 第2 胎第1 产，胎龄40 周，出生体重3 200 g，出生无
窒息，Apgar 评分不详，羊水清，胎盘及脐带正常。母
孕3 月有阴道出血史，予保胎治疗。第1 胎孕2 月时自
然流产。父母非近亲结婚
 患儿生后第7 天无明显诱因下出现少动、少吃，体温正
常，无抽搐，二便正常
入院体检
 体温 37.4℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，体重2900g
 头围35 cm，面色苍灰，反应差，哭声低弱，前囟平坦，
颅缝无分离，双瞳孔等大等圆，3.0 mm，光反射存在。
心肺听诊正常，腹平软，肝脾肋下未及，脐部渗液，脐
轮红，四肢活动少，肌张力低下，拥抱及握持反射减弱
实验室检查
 血常规: 白细胞13.×109/L，中性粒细胞0.56，血红蛋
白165g/L
 血糖: 4.3 mmol/L
 血气分析:pH 7.38，PaO2 157 mmHg，PaCO2 27 mmHg，
BE－7.3 mmol/L，HCO3－15.7 mmol/L
 C-反应蛋白<3.0 mg /L
 血生化检查:血钠131 mmol/L，血氯94 mmol/L
 尿常规: 白细胞( + )，红细胞( + )
颅脑检查
 头颅B 超未见异常
 头颅CT 脑实质未见明显异常密度影，两侧脑室对称，所
见脑沟、池显示正常，中线结构未见明显移位，第四脑
室居中
治疗
 入院后即予鼻饲稀释配方乳、第三代头孢菌素抗感染
 入院当天出现四肢舞动，肌张力增高，拒奶。腰椎穿刺
脑脊液检查正常。入院第2 天发现尿有烧焦糖味，神志
转朦胧，肌张力低下。第4天出现昏迷、反复呼吸暂停。
予呼吸机机械通气
 患儿头围逐渐增大至36.5cm，前囟隆起，四肢肌张力低
下
 血氨90μmol/L( 正常值9～33μmol/L)
 血乳酸2.5μmol/L(正常值0.7～2.1μmol/L)
病例3
 患儿男,生后2天。
 家长诉反应差,吃奶不佳收入新生儿科
 患儿系双胎大子,第1胎第1产,试管婴儿,双卵双胎,胎龄
36 + 5周,剖宫产出生,出生体重2400g
 孕期及生产史无特殊。无家族史
入院查体
 体温 36.8℃,呼吸 52次/min,心率 132次/min,血压 66
/39mmHg,体重2.19kg
 精神反应弱,眼窝凹陷,口唇樱红,皮肤轻度黄染,皮肤弹
性欠佳,前囟张力正常,心肺腹查体无明显异常,肌张力低
下,生理反射引出不完全
实验室检查
 血气分析: pH:7.199, PO2:98mmHg, PCO2:11.4mmHg,
HCO3: -4.5mmol/L, BE:-24mmol/L, SO2:96%
 血糖1.8mmol/L
 血液生化: BUN12.95mmol/L,肌酐162.46μmol/L,谷草转
氨酶、肌酸肌酶同工酶轻度增高
 血常规正常,胸腹联合片无明显异常
 头颅B超:双侧脑室旁白质不均匀增强
先天性遗传代谢病定义
 遗传性生化代谢缺陷造成的疾病
脂肪
糖原
蛋白
果糖
半乳糖
氨基酸
有机酸
葡萄糖
游离脂肪酸
氨基
丙酮酸
尿素循环
乳酸
乙酰CoA
酮体
尿素
KREBS 循环
NADH
代谢途径
ATP
酶缺陷
底物
(增加)
产物
(减少)
活力
辅酶 B
辅酶A
代谢物
(增加)
其他
酶
影响其他代谢活动
加强、抑制、竞争
酶缺陷的理论后果.
代谢物
(减少)
表现为危重症遗传代谢病






糖平衡的缺陷
氨基酸代谢缺陷
脂肪和有机酸代谢缺陷
乳酸/丙酮酸代谢缺陷
过氧化物酶体缺陷
其他
发病机理
 细胞中毒
 能量剥夺
 混合性
遗传代谢病发生率
 分类
 威胁婴儿生命
数量
70-80
发生率
~1:5,000
 影响婴儿和成人的健康
>300
~1:1,00
 各个年龄常见
>300
~1:50
IEM病情严重程度
 毒性代谢产物积聚的程度
 和（或）底物缺乏的程度
 环境因素饮食、药物、感染等常可使病情加剧
IEM临床特点
 神经系统损害主要表现为急性代谢性脑病，如嗜睡、昏
迷、惊厥、肌力和肌张力低下等
 急性代谢性脑病出现的时间可在生后数小时至数周，甚
至数月、数年
 无神经系统体征的昏迷。
 伴有惊厥发作、神经系统症状或颅内高压昏迷
 伴有肝肿大、肝功能受损的肝性昏迷
IEM临床特点
 消化系统症状表现为拒食、呕吐、腹泻、肝功能异常
（凝血障碍、肝大、黄疸）
 呼吸系统表现为呼衰、过渡通气
 器官肿大、功能障碍主要表现为心、肝等器官受累
 体内蓄积的毒性代谢产物经尿液或体液排出体外可形成
特殊味道
IEM临床特点
 酸碱平衡紊乱
 低血糖、
 高血氨
IEM临床特点
 患儿出生时正常，随着喂食奶类食物或添加辅食，代谢
状态的诱导 (败血症,禁食,脱水)，立即或逐渐出现神经
系统、消化系统以及代谢紊乱的症状，并且病情进行性
加重，应考虑某些糖代谢或蛋白质代谢障碍性疾病
家族史
 父母近亲婚配
 同胞有不明原因的脑病、败血症、婴儿猝死综合征等病
史
 有家族性疾病，如进行性神经病变或不明原因的营养障
碍等
 母亲有多次自然流产史
 母亲孕期剧吐、肝功能异常或HELL综合征
初步检查
 血常规、血气分析、AG、电解质、血糖、血氨、血乳酸
及丙酮酸、肝肾功能、尿常规检查等
 血气分析、AG、血氨、血糖、血乳酸及丙酮酸水平对判
断病情尤为重要
血氨升高
 尿素循环功能不足
 血氨轻度升高，见于大多数严重疾病状态
 严重高血氨多见于IEM，如尿素循环缺陷、有机酸尿症、
丙酸血症等
 尿素循环缺陷引起者常仅有轻度酸中毒甚或碱中毒；而
由于支链氨基酸代谢紊乱引起的则伴中、重度代谢性酸
中毒
血乳酸 丙酮酸
 反映细胞浆和线粒体氧化还原状态，是筛查能量代谢障
碍的重要指标。
 循环衰竭、缺氧和其他造成细胞呼吸障碍的因素均可导
致血中乳酸累积
 排除了上述情况的高乳酸血症，尤其是伴有酮中毒者常
提示IEM
血乳酸水平
 伴有低血糖存在的情况下，乳酸增高见于糖代谢、糖异生、
脂肪酸氧化缺陷
 不伴有低血糖的单纯乳酸升高，见于电子传递链、三羧酸
循环、丙酮酸脱氢酶缺陷
血乳酸与丙酮酸比值
 正常情况下，约为25
 丙酮酸羧化酶缺乏时，比值大于25
 磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶缺乏和丙酮酸脱氢酶缺乏时，
比值小于25
Quick References
代酸
血氨:
血糖:
诊断:
*Non-ketotic
Hyperglycine
*Urea Cycle
defects
*Fatty Acid
Oxs
*OAemia
*OAemia
*OAemia
*OAemia
*Glycogen Strg
dfc
*Amino Aciduris
*Carb
Metabolism dfc
诊断检查





血或尿氨基酸水平测定
尿有机酸分析
血浆脂肪酸分析
血浆酰基肉碱分析、
尿酰基甘氨酸分析
诊断检查
 血氨基酸、尿有机酸分析，可诊断大多数有机酸病、氨
基酸病
 血浆脂肪酸分析、血浆酰基肉碱分析、尿酰基甘氨酸用
于脂肪酸氧化缺陷的筛查诊断
标本采集结果分析
 标本采集最好应在治疗开始之前
 正确留取标本以及恰当保存是获得正确诊断的前提
 血氨和血乳酸采血时，最好不用止血带，采血后，立即
将标本置于冰块中并马上送检
 应综合分析检测结果。氨基酸分析结果应根据患者年龄、
饮食、营养、生理和病理情况综合判断
IEM急性期处理




停止摄入可能的毒性物质
脂肪酸氧化缺陷应避免高脂肪饮食和长时间饥饿
静脉输注葡萄糖提供足够的热量和液体
对于空腹耐受减低（如糖原累积病、糖异生异常、先天
性高胰岛素血症、脂肪酸氧化缺陷、生酮和解酮作用异
常）以肝脏产生葡萄糖的速率补充葡萄糖易于改善症状
 对于内源性中毒，通常需供应更高的能量以促进合成代
谢
 但提供高糖对能量代谢障碍性IEM（特别是丙酮酸脱氢
酶复合物缺乏）具有潜在风险
 定期检测乳酸以及酸碱平衡状态
IEM急性期处理
 纠正急性代谢紊乱，清除毒性代谢产物
 连续性静脉血液滤过或血液透析对多种有机酸尿症和尿
素循环障碍的急症处理具有良好效果
确诊IEM 治疗
 对于中毒型患者，继续输注葡萄糖
 排除脂肪酸氧化缺陷后，对蛋白质分解代谢障碍者给予
脂肪2～3 g/（kg·d）以提供更高的能量
 长链脂肪酸氧化缺陷时，可提供中链三酰甘油（甘油三
酯）2～3 g/（kg·d）
 中链乙酰辅酶A 脱氢酶缺乏时，禁用中链三酰甘油
 脂肪酸氧化缺陷禁用脂肪乳
蛋白质分解代谢障碍
 限制蛋白质摄入
 尿素循环障碍或氨基酸病急性期，需常规予以高热量
（碳水化合物）、无蛋白饮食
 恢复期的氨基酸或蛋白质摄入则应调整至满足体内蛋白
生物合成并避免分解代谢为宜。蛋白质摄入量应按年龄
予以限制：婴儿期1.5 ～ 2.0 g/（kg·d）
辅助因子治疗
 如维生素B1 治疗枫糖尿症、乳酸酸中毒、丙酮酸脱氢
酶缺乏和Leigh 病
 维生素B2
治疗戊二酸血症II 型，乳酸酸中毒，呼吸
链障碍；生物素治疗生物素酶缺乏、多种羧化酶缺乏、
丙酸血症
 维生素B6
治疗高胱氨酸尿症
 维生素B12 治疗甲基丙二酸尿症；维生素C 治疗尿黑酸
尿；烟碱酸治疗Hartnup 病
IEM对症处理

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


呼吸管理、
控制惊厥
缓解疼痛或肌肉强直
防治感染 功能训练
心理治疗