Transcript 第二章 水、电解质及酸碱代谢 失衡病人的护理

第二章
水、电解质及酸碱代谢
失衡病人的护理
第一节 概述
• 正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调
节下保持动态平衡状态。
•
N、体液调节
摄入 ←────→ 排出
平衡
• 体液平衡：是指体液在容量、分布和容质浓
度方面保持相对恒定。
• 当机体因某些疾病致使水、电解质与酸
碱平衡出现失调。
一、体液组成及分布
（一）体液组成：
大分子—（Pro-）
水+溶质
（电解质） 小分子—（K+ Mg2+ Na+ HpO42Cl- 、HCO3-）
一、体液组成及分布
（二）体液分布：
占体重
60%
细胞内 40% （女性35%）
组织间液 15%
细胞外 20% 血 浆 5%
注：婴幼儿70% 老年及肥胖女性 50%
此外 第三间隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、
关节液、滑膜液、房水等）占体重1～2%
一、体液组成及分布
（三） 电解质分布：
阳离子
细胞内
K+ Mg2+
细胞外
Na+
阴离子
HpO42- 、Pro-
Cl- 、HCO3-
二、体液平衡及调节
（一）正常水平衡：
摄入量ml
饮 水 1000～1500
饮食
700
代谢产水 300
总计 2000～2500
排出量 ml
排尿 1000～1500
呼吸
300
皮肤蒸发 500
粪便
200
2000～2500
二、体液平衡及调节
（二）电解质正常平衡：
正常成人：
血清Na+ 135-145mmol/L
每日需要量6-10g
血清K+ 3.5-5.5 mmol/L
每日需要量3-4 g
（三）正常体液的渗透压：290-310mmol/L（主
要靠细胞内外阳离子维持）
二、体液平衡及调节
（四）体液平衡的调节：
主要由肾脏通过N和内分泌系统（体液）：
下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统：
维持正常渗透压
（浓度失调）
肾素—醛固酮系统：
维持正常血容量
（容量失调）
三、酸碱平衡及调节
体液保持一定的酸碱度（动脉血PH 7.35-7.45）
才有利于细胞代谢和正常的生理活动
人体在代谢过程中不断产酸和产碱,主要通过
缓冲系统(如HCO3 /H2CO3)、肾和肺三个系统调
节，不致使PH改变，如果超过代偿能力，就会
出现酸碱平衡失调。
第二节水和钠的代谢紊乱
根据水、钠丢失程度，临床分：
（一）高渗性缺水
（二）低渗性缺水
（三）等渗性缺水
（四）水中毒
第二节水和钠的代谢紊乱
高渗性脱水
定义：又称原发性缺水，缺水>缺钠，细胞外高
渗，血清钠>150mmol/L

病因
①摄入不足 — 缺水源 、禁食
②丢水过多 — 高热、出汗、多尿肾衰、糖尿
病、尿崩症（ADH分泌不足）等
③高渗溶质摄入过多 — 输入高渗液、鼻饲
第二节水和钠的代谢紊乱
高渗性脱水

病理生理
① 缺水→口渴中枢→口渴饮水→渗透压↓
② 抗利尿激素（ADH）↑，尿少重吸收↑
③ 血容量少→醛固酮↑→容量↑
④细胞外高渗，水从细胞内移出导致细胞内脱水，
易致脑血管损伤
第二节水和钠的代谢紊乱
高渗性脱水
临床表现
轻度缺水：除口渴外，无其他症状， 丢失体重

的2～4%
中度缺水：极度口渴，乏力、尿少、口舌干燥、
皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁不安，丢失体重
的4-6%
重度缺水：除上述外，有体温上升，燥狂、幻
觉、谵妄或精神萎糜，甚至昏迷抽搐，丢失>
体重的6%
第二节水和钠的代谢紊乱
高渗性脱水


诊断检查】
1、尿少比重高 >1.025以上。
2、血液检查：血清钠>150mmol/L，血浆渗透
压>310mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积↑
处理原则
1、除因
2、及时补液
补什么：水份，以补糖为主，适当补盐。
补多少：可按公式计算，也可用估计法
总补液量=累积量1/2+继续损失量+生理量
怎么补：先糖后盐，先快后慢，见尿补钾，
见重加钠。
第二节水和钠的代谢紊乱
低渗性脱水
• 定义：又称继发性缺水，缺水<缺钠 血
清钠<135mmol/L
• 病因
– 摄钠不足（医源性问题）
– 钠丢失过多（消化液丢失、排钠性利尿剂、
大面积烧伤）
– 水份摄入过多（精神障碍、医源性）
第二节水和钠的代谢紊乱
低渗性脱水
• 病理生理
– 低渗→抗利尿激素（ADH）↓，尿重吸收↓，
早期尿量↑，后期尿量减少，尿比重低。
– 血容量减少，休克。
– 细胞外低渗→水流向细胞内→细胞内水肿
第二节水和钠的代谢紊乱
• 临床表现
低渗性脱水
• 轻度缺钠 血清钠在135mmol/L以下。病人感软
弱、疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。
• 中度缺钠 血清钠在130mmol/L以下。病人除上
症外，有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳或下
降，脉压变小，浅V萎陷，视力模糊，站立性晕
倒。
• 重度缺钠 血清钠在120mmol/L以下。病人神志
不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，出
现木僵，甚至昏迷，常发生休克。
第二节水和钠的代谢紊乱
低渗性脱水
• 诊断检查
– 尿液检查：比重低于1.010以下，尿钠及尿氯 ↓
– 血液检查：血清钠<135mmol/L，血浆渗透压
<290mmol/L ， RBC、Hb、红细胞压积、血尿
素氮均↑
第二节水和钠的代谢紊乱
低渗性脱水
• 处理原则
1.及时除因
2.补液
补什么：补充氯化钠（等渗盐水或用3～5%
氯化钠）扩容恢复血容量。
补多少：可按公式计算，也可用估计法
总补液量=累积量1/2+继续损失量+生理量
怎么补：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，
见重加钠。
第二节水和钠的代谢紊乱
等渗性脱水
定义：又称急性失水、混合性失水）水钠丢失大致相
等 血清钠在正常范围，但血容量减少
• 病因
– 钠水的流失：（消化液丢失、出汗过多、感染损
伤引起体液丢失、肾功不良、过度利尿等）
– 钠水摄入不足（恶心、厌食、无食源）。
– 体液不当积蓄（胸水、腹水、水肿等）
第二节水和钠的代谢紊乱
等渗性脱水
• 【病理生理】
① 等渗性脱水其渗透压无明显改变。
②主要为细胞外液量迅速减少，而引起肾素—
醛固酮系统分泌↑ —远曲肾小管对钠水重吸收↑，
以代偿维持血压。
③细胞外液进一步减少→血容量减少，休克
第二节水和钠的代谢紊乱
等渗性脱水
• 临床表现 兼有缺水缺钠的临床症状
1.缺水症状：如少尿、恶心、乏力、厌食、皮
肤口唇干燥，眼眶下陷，但口喝不明显，缺水
占5%。
2.缺钠症状：主要是血容量减少症状：
颈V下陷、脉细速、血压下降。当体液丢失67%时有明显休克症状。且伴酸中毒。
第二节水和钠的代谢紊乱
等渗性脱水
• 诊断检查
– 尿液检查：量少或无尿，比重高。
– 血液检查：血钠、氯正常，RBC、Hb、红
细胞压积↑。
第二节水和钠的代谢紊乱
• 处理原则
等渗性脱水
1.及时除因
2.补液
补什么：补充等渗盐水和平衡盐液为主
补多少：可按公式计算，也可用估计法，
总量=累积损失量1/2+继续损失量+生理量
怎么补：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，
见重加钠。
第二节水和钠的代谢紊乱
水中毒
定义：入水量超过排出量，导致水潴留，血容量增
多和血浆渗透压下降；又称水潴留性低血钠症或
稀释性低血钠症。
• 病因
1、补水过多
2、排水减少（肾衰）
3、ADH分泌过多（休克，心功能不全等引起）
第二节水和钠的代谢紊乱
水中毒
• 病理生理
血容量增加，心肺负荷加重，细胞外低
渗，细胞内水肿，故引起脑水肿、肺水肿。
第二节水和钠的代谢紊乱
水中毒
• 临床表现
– 急性水中毒：出现脑水肿颅内高压征（头痛、
呕吐、躁动、谵妄、惊厥和昏迷；肺水肿
（呼吸困难、罗音）。
– 慢性水中毒：体重增加，软弱无力，呕吐、
嗜睡、泪和唾液增多等。
第二节水和钠的代谢紊乱
水中毒
• 诊断检查
血清钠<135mmol/L，
血浆渗透压<290mmol/L
RBC、Hb、红细胞压积↓。
第二节水和钠的代谢紊乱
水中毒
• 处理原则
– 限制水摄入；
– 脱水利尿（20%甘露醇200ml快滴，或速尿
20mg肌注）
– 输3%～5%高渗盐水。
【护理评估】
• 健康史（年龄、体重、生活习惯、疾病史）
• 身体状况
1.局部（皮肤弹性、口舌干燥、眼眶下陷）
2.全身（T高、P快、R快、BP下降、神志改变、
尿少等）
• 辅助检查（血钠、渗透压、CVP）
• 心理社会支持状况
【护理诊断问题】 【护理目标】
• 体液不足
体液量恢复，无脱水征
• 体液过多
体液量恢复，无水中毒征
• 皮肤完整性受损
皮肤完整，无溃烂和压疮
• 有受伤危险
加强防范，无受伤现象
【护理措施】
（一）维持充足体液量
1.去除病因
2.实施液体疗法
（1）定量（生理量+已丧失量1/2+继续丧失量）
（2）定性（缺什么、补什么）
（3）定时（先快后慢、先浓后淡、见尿补钾，见重加钠）
3.准确记录液体出入量（饮食、补液、小便、呕吐）
4.疗效观察（精神状态、脱水征、生命体征、辅助检查，
即生化值、CVP、尿量、尿比重等）
【护理措施】
（二）纠正液体过多
1.加强观察（脑水肿、肺水肿）
2.去除病因和诱因
3.相应治疗及护理（控制入量、脱水、透析）
（三）维持皮肤粘膜完整性
加强观察、预防压疮、防口腔炎
（四）加强防范，减少受伤的危险
监测生命体征、加强安全防护
【护理评价】
• 病人体液量是否恢复平衡，脱水征有无改
善
• 病人体液量是否恢复，水中毒征有无改善
• 病人皮肤是否完整，有无皮破损和压疮发
生
• 病人有无受伤，能否掌握预防受伤的措施
【健康教育】
• 高温作业和高强度活动出汗多时，应及时
补充
• 有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致
体液失衡者应及早就诊治疗（口服糖盐水）
第三节 钾代谢异常
• 血钾浓度： 3.5--5.5mmol/L
• 低钾血症： 血清钾低于3.5mmol/L
• 高钾血症： 血清钾高于5.5mmol/L
（一）低钾血症
• 定义：血清钾浓度低于3.5mmol/L
• 病因：摄入不足、排出过多、细胞内转移。
• 病理: 低钾出现代谢性碱中毒, 反常性酸
性尿。
• 临床表现：肌无力、心脏受累、低钾性碱
中毒
• 治疗：1、补钾，通常采取分次补钾，边治
疗边观察的方法；可分为口服和静脉补钾。
（一）低钾血症
• 治疗
• 补钾原则：临床常用10%KCl
⒈能口服者尽量口服
⒉静脉补钾切忌推注
⒊静脉补钾注意：
①不宜过浓(<0.3%)
②不宜过快(<80滴/分, 20mmol/小时)
③不宜过早(尿量>40ml）
④不宜过大（3-5g/d；＜8g/d分次补给）
⑤不宜过急（3-5天内分次补）
（二）高钾血症
• 定义：血清钾浓度超过5.5mmol/L
• 病因：摄入过多、肾排钾功能减弱、细胞
内钾的移出
• 临床表现：无特异性，严重者有微循环障
碍表现，常有心动过缓或心律不齐，可致
心搏骤停。
• 治疗：停用含钾的药物及溶液、降低血钾
浓度、对抗心律失常。
【护理评估】
• 健康史及先关因素
• 身体状况
1.局部：有无肌力改变等
2.全身：有无消化道障碍、有无心功能异常
3.辅助检查：血清钾、心电图
• 心理社会支持状况
【护理诊断问题】
• 活动无耐力
与钾代谢和肌无力有关
• 有受伤危险 与软弱无力和意识不清有关
• 潜在并发症：心率失常、心跳骤停
【护理目标】
• 病人血清钾浓度正常，活动耐力增强
• 病人未出现受伤现象
• 病人未出现心率失常、心跳骤停等并发症
【护理措施】
一、恢复血清钾水平，增加活动耐受力
• 加强对血清钾水平的监测
• 控制病因或有诱因的护理
• 控制血清钾于正常水平
• 增加病人活动耐受力
【护理措施】
二、并发症的预防和急救
• 加强生命体征的观察，严密监测心电图。
• 出现心律失常立即通知医生，积极配合治
疗
• 出现心跳骤停做好心肺复苏准备
【护理评价】
• 病人血清钾浓度是否恢复正常，能否耐受正
常
• 病人有无受伤，是否掌握预防受伤的有效措
施
• 病人有无出现心率失常、心跳骤停等并发症
【健康教育】
• 长时间禁食者、长期控制饮食摄人者或近期
有呕吐、腹泻、胃肠道引流者，应注意及时
补钾，以防发生低钾血症。
• 肾功能减退者和长期使用抑制排钾的利尿剂
的病人，应限制含钾食物和药物的摄人，并
定期复诊，监测血钾浓度，以防发生高钾血
症。
第五节
酸碱平衡失调
• 定义：在许多病理情况下，当机体酸性或
碱性物质的量发生变化（过多或过少），
超过机体的调节能力，使血浆pH超越正常
范围；或者由于肺、肾对酸碱平衡调节功
能发生障碍，以及因水、电解质紊乱，使
NaHCO3和H2CO3的含量、甚至 NaHCO3/H2CO3
的浓度比发生改变（正常为20/1）, 称为
酸碱平衡紊乱
第五节
酸碱平衡失调
临床上将HCO3-增多或减少造成PH改变，称
为代谢性酸碱平衡失调。将PCO2增多或减少造成
PH改变，称为呼吸性酸碱平衡失调
代谢性酸中毒
代谢性碱中毒
↓ HCO3- ↑
------------------------↑PCO2×0.03↓
呼吸性酸中毒
呼吸性碱中毒
第五节
病
酸碱平衡失调
代谢性酸中毒
代谢性碱中毒
HCO3-↓ ，PH< 7.35， HCO3- ↑ ，PH> 7.45，
代偿PCO2 ↑ 。
代偿PCO2 ↓。
理
肾排H+，保HCO3病
因
。
HCO3-丢失过多
酸性物质产生过多
肾功能不全排H+障碍
肾排HCO3- ，保H+ 。
酸性物质排出过多
碱性物质摄入过多
缺钾、利尿药物
第五节
临
床
表
现
诊
断
酸碱平衡失调
代谢性酸中毒
⑴ 轻度无明显症状。
⑵ 重者最明显的是呼
吸深快，有酮味。
⑶ 可有眩晕，嗜睡，
昏迷甚至休克。
（1）病史
（2）临床表现
（3）血气分析确诊：
PH↓，HCO-3↓，
CO2CP↓
代谢性碱中毒
（1）一般无明显症状
（2）可有呼吸浅慢
（3）神志精神异常:
嗜睡、谵妄、精神错乱
（1）病史
（2）临床表现
（3）血气分析确诊
PH↑、HCO-3↑
第五节
治
疗
酸碱平衡失调
代谢性酸中毒
1.病因治疗
2.补充血容量 纠正休克
3.纠酸：
HCO3- > 16-18mmol/L无需
给碱性液
HCO3- <10 mmol/L立即补
碱性液。
5%NaHCO3 20ml含Na+ 和HCO3- 各12mmol
代谢性碱中毒
1.病因治疗
2.补充生理盐水补充Cl3.使用酸性物质，盐酸精
氨酸，补充Cl- 、H+
4.补钾
5.严重碱中毒PH大于7.6
HCO3-大于45mmol/l可考虑
补HCl。
第五节
病
理
病
因
酸碱平衡失调
呼吸性酸中毒
排气功能障碍，血
PCO2↑，PH下降，称为
高碳酸血症。
呼吸性碱中毒
由于通气过度，体内
CO2排出过多，PCO2下
降，PH上升，称为低
碳酸血症。
急性：呼衰、气管阻塞 损伤、发热、疼痛、
气胸、麻醉意外 脑外伤等
慢性：肺功能障碍、肺
器质性病变
第三五节
临
床
诊
断
酸碱平衡失调
呼吸性酸中毒
呼吸性碱中毒
胸闷、呼吸困难、燥动不 呼吸急促、麻木、肌肉抽
安、缺氧（血压下降、昏 搐、Trousseau阳性
迷、脑水肿）
低钾、低钙表现
有引起酸中毒的原发病史 有引起碱中毒的原发病史
临床表现
临床表现
实验室检查
实验室检查
PH小于7.35，HCO3-稍有 PH大于7.45，HCO3-稍有下
增高，PCO2大于45mmHg
降，PCO2小于35mmHg
第五节
呼吸性酸中毒
治
疗
病因治疗
改善通气功能
酸碱平衡失调
呼吸性碱中毒
病因治疗
尽量减少CO2排出
呼吸机的使用
【护理评估】
• 健康史和相关因素
• 身体状况
• 辅助检查
• 心理和社会支持情况
【护理诊断】
• 低效性呼吸型态 与呼吸过快过深、不规
则或呼吸困难，高热、颅脑疾病、呼吸道
梗阻有关。
• 意识障碍 与缺氧、酸中毒、碱中毒抑制
脑组织的代谢活动有关。
• 潜在并发症：休克、高血钾和低血钾
【护理措施】
一、维持正常的气体交换型态
• 消除或控制导致酸碱代谢紊乱的危险因素。
• 观察:持续监测病人的呼吸频率、深度、呼吸肌运
动情况及评估呼吸困难的程度以便及时处理
• 体位:协助病人取适当的体位，如半坐卧位，以增
加横膈活动幅度，利于呼吸。
• 促进排痰：训练病人深呼吸及有效咳嗽的方法及
技巧。对于气道分泌物多者，给予雾化吸入，以
湿化痰液和利于排痰。
• 紧急处理：必要时行呼吸机辅助呼吸，并做好气
道护理。
【护理措施】
二、改善和促进病人神志的恢复
• 在监测病人血气分析结果及血清电解质水
平改变的同时，还应定期评估病人的认知
力和定向力，若出现异常及时通知医师，
• 遵医嘱落实各项治疗
【护理措施】
三、预防并发症
• 加强观察
1)应用碳酸氢钠纠正酸中毒时，若过量可致代谢性
碱中毒，表现为呼吸浅、慢，脉搏不规则及手足
抽搐
2)长期提供病人吸人高浓度氧纠正呼吸性酸中毒时，
可出现呼吸性碱中毒。表现为呼吸深、快，肌抽
搐、头晕，意识改变及腱反射亢进等神经、肌应
激性增强。
【护理措施】
三、预防并发症
• 加强观察
3）慢性阻塞性肺疾病伴长期CO2滞留病人可伴发CO2
麻痹，表现为呼吸困难、头痛、头晕，甚至昏迷。
4)代谢性酸中毒未及时纠正会导致高钾血症的发生，
表现为神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫等。
严重者可出现心跳骤停。一旦发现上述并发症时，
护士应及时通知医师，并配合对症治疗。
【护理措施】
三、预防并发症
• 原发病治疗
–在纠正酸碱失衡的时候，还应遵医嘱积极消除
或控制原发疾病，如高热和腹泻，以免并发脱
水，甚至休克的发生。
【复习思考题】
1、正常人每天体液进出量是多少？
2、体内离子如何分布？
3、临床上缺水有哪几种？外科常见的是何种？
4、急、慢性水中毒表现如何？如何处理？
5、水钠失衡的护理诊断/问题有哪几项？
6、水钠失衡的护理措施如何？
谢谢