Transcript 癫痫持续状态的诊断与治疗

癫痫持续状态
北京大学第一医院儿科
秦炯
概 述
癫痫：异常放电→反复发作 (发作性,反复性)
癫痫发作(epileptic seizure):癫痫的主要表现
惊厥(convulsion)：抽风，以肌肉抽搐为主的
临床症候，癫痫发作最常见的表现
很多类型的癫痫发作并无惊厥表现 如失神发
作、精神症状发作
惊厥也并非都是癫痫发作（如破伤风的角弓
反张、低钙惊厥、低血糖）

癫痫（epilepsy）：多种原因引起的慢性
脑功能障碍综合征，是脑神经元群反复
超同步异常放电所引起的发作性，突然
性，短暂性脑功能紊乱
根据异常放电的神经元群的部位和传导范围的
不同，脑功能障碍的性质与症候也不同。
常见症候：意识障碍或丧失、限局或全身性肌
肉抽搐
可有：感觉异常、行为异常、情感和知觉异常、
记忆改变，或植物神经功能紊乱等
癫痫持续状态
status epilepicus，SE
癫痫患者失去自行终止其发作的内在能力
传统定义

一次癫痫发作持续30min以上

频繁发作,间歇期意识不恢复,超过30min
新概念（ILAE 2001）

癫痫发作的持续时间超过了该发作类型的大多数患者的发作
时间

反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线水平
有关SE定义的争议
成人GTCS癫痫患者几乎所有发作均不超过2ｍ
in，据此有专家提出SE（成人或5岁以上儿童）的
实用性定义：
全身惊厥性癫痫发作,持续≥5min,或两次或更
多次发作,发作间期无意识的完全恢复, 总时间
≥5min者
5 min的SE定义,符合绝大多数成人或年长儿
GTCS的实际,也有利于强调对GTCS发作的尽早抢救
但迄今尚未公认
Lowenstein DH, eta. 1999
癫痫持续状态的相关概念
 惊厥性SE
convulsive status epileptius
以全身或局部肌肉抽搐为主要表现
 非惊厥性SE
nonconvulsive status epilepticus
以意识障碍/精神行为异常为主要表现
 癫痫性电持续状态
electrical status epilepticus
脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上
无临床发作
癫痫持续状态的相关概念

连续性癫痫发作 serial seizures
发作频繁
发作间期意识恢复
生命体征正常
相关概念
 可能的SE---发作时间超过5～10min
指SE发作超过30 min
 难治性SE— 指SE 超过60min
 确定（诊）SE—
SE 不少见的儿科急症
癫痫病人的3~6％
急慢性脑病均可并发 SE
60％发生在5岁以内
新生儿和婴儿SE发生率高
易误漏 (esp. 非惊厥性)
病 因
高热惊厥 20％
癫痫 30％
慢性中枢神经系统疾病 20％
多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经
系统异常
急性症状性癫痫持续状态，30％
高危因素
★癫痫
早发（< 5 y）
 症状性或隐源性
 伴智力发育落后
 突然减停AEDs

★其他疾病
 CNSI
 感染
 免疫
 中毒
 代谢异常
 创伤
癫痫持续状态的分类（根据临床发作类型）
癫痫状态（SE）
惊厥性癫痫状态
全面性
强
直
－
阵
挛
性
发
作
其（
他阵
挛
性
、
肌
阵
挛
性
、
强
直
性
）
非惊厥性癫痫状态
部分性
单
纯
部
分
性
运
动
发
作
全面性
持
续
部
分
性
癫
痫
状
态
典
型
失
神
状
态
不
典
型
失
神
状
态
部分性
失
张
力
状
态
复
杂
部
分
性
单
纯
部
分
性
诊 断
 临床表现加EEG即可诊断
 病因诊断：病史应注意年龄、癫痫治疗史、
是否发烧、外伤及毒物接触史。
体格检查：应注意发作类型、意识状态、
瞳孔改变等。
辅助检查：根据情况选择。
辅助检查
常规检查
根据临床需要
新发SE
癫痫病人的SE
电解质
EEG
CT/MRI
AED浓度
尿毒物检查
遗传/代谢筛查
LP
CT/MRI
电解质
EEG
伴发烧
CBC
LP
顽固发作
VEEG
CBC
LP
VEEG
SE的治疗原则
 控制惊厥
 一般治疗
 对症治疗
 病因治疗
 长期治疗
治疗原则
立即控制惊厥：惊厥持续5分钟以上，给予强力止惊
剂。静脉注射。困难时直肠地西泮、肌注副醛
维持生命功能：保持气道通畅，纠正代谢紊乱。监测
血糖、电解质、肾功能、AEDs浓度
其他对症治疗：脑水肿、酸中毒、高热、低血糖、呼
吸循环衰竭等
积极寻找、控制病因及诱因：针对病因治疗
长期抗癫痫治疗：控制后继续随访（临床, 脑电图)，
考虑长期抗癫痫药物治疗
First-Line Anticonvulsants
Drug
Diazepam
Neonates
Infant/child
Adult
Lorazepam（缺）
Infant/child
Adult
Clonazepam
Phenytoin（缺）
Phenobarbital
Valproate
Loading Dose
Route
Blood level
0.2~0.4mg/kg
0.2~0.4mg/kg
0.5mg/kg
10mg
iv
iv
pr
iv
0.1~0.2mg/kg
4~8mg
iv
iv
0.02~0.1 mg/kg
(≯4mg)
iv
15~20mg/kg
iv
10~20mg/L
20mg/kg
iv
15~40mg/L
15~20mg/kg
→1mg/kg.h
iv
50～100mg/L
Alternative Anticonvulsants for Refractory SE
Drug
Initial Dose
（/kg ）
Paraldehyde 0.15ml (4%)
Rate of
Notes
Infusion
>1h
EEG
Lidocaine
1~2 mg
2~4
mg/kg/h
ECG
Thiopental
4~8~10 mg
2mg/min
呼吸
Anesthesia for SE
Thiopental
硫贲妥钠
Amobarbital
阿米妥钠
Isoflurane
异氟烷
Etomidate
依托咪酯
Propofol
异丙酚
0.5g+NS 10ml
0.05g/min
end-tidal level 0.8~2%
to keep burst suppression
0.3mg/kg
20g/kg/min infusion
2mg/kg bolus
5~10 1~3 mg/kg/hr
难治性SE的特殊止惊疗法
 苯妥英钠
Phenytoin
 地西泮 Diazepam
 咪达唑仑 Midazolam
 硫贲妥钠 Thiopental
苯妥英钠Sodium Phenytoin
适应证
 频繁发作或惊厥持续状态
方法
负荷剂量： 15~20 mg／kg，iv，30min
 维持剂量：5~10 mg／kg . 24 hr, 分1～2次
负荷后12～24 h开始
维持 5～7d

地西泮Diazepam
适应证
 频繁发作或惊厥持续状态
 常规措施控制不满意
方法：持续静脉点滴
起始 0.003mg/kg.min
 调整 每30min 酌增0.001~ 0.003 mg/kg.min
 最大剂量 0.04~0.05 mg/kg.min

咪唑安定 咪达唑仑Midazolam
适应证
频繁发作或惊厥持续状态
常规措施控制不满意
方法
首剂量： 0.1~0.2 mg/kg，iv，或
0.15~0.3 mg/kg，im
 起始维持量： 1μg/kg.min
 调整：每15 min 酌增 1μg/kg.min
 最大剂量：8μg/kg.min
 剂型：15mg/3ml,5mg/5ml

硫贲妥钠Sodium Thiopental
•作用 止惊厥
抑制电- 惊厥 Link
诱导burst suppression, or
electrocerebral silence
•Critical Care
Mechanical Ventilation
保持内环境稳定
监护：BP，ECG，O2，CO2，EEG，药物浓度
•剂量与方法
2~8~10 mg/kg，
用最小有效剂量
缓慢静注
不同时段的治疗
 可能SE（先兆期）：加强监护，病因和对
症治疗，药物预防反复惊厥发作
 确定SE（惊厥持续阶段）：急需静脉用药
 难治或顽固阶段：转入ICU，静脉持续用药，
必要时麻醉药，需辅助呼吸。
NICE clinical guideline 137
The epilepsies: the diagnosis and management of the
epilepsies in adults and children in primary and
secondary care
January 2012
www.nice.org.uk/cg137
1.14.2.1 惊厥性癫痫持续状态院内急救
 气道监控
 给予高浓度吸氧
 评估心脏与呼吸系统功能
 检测血糖水平
 建立静脉（大）通路
成人惊厥性癫痫持续状态的治疗（2004 ）
一般治疗
第一阶段（0-10分钟）
 保证气道通畅与复苏
 吸氧
 评价心肺功能
 建立静脉通路
早期
第二阶段（0-30分钟）
 常规监测
 考虑非癫痫持续状态的可能
 急诊AED给药
 急诊评估
 如提示酒精滥用或营养失调则给予葡萄糖（50ml溶于50%溶液中）和/或静脉
内补充维生素B1（250mg）
 重症者需处理酸中毒
第三阶段（0-60分钟）
 明确病因
 呼叫麻醉科医师与重症治疗单元
 诊治并发症
 必要时升压治疗
确立期
成人惊厥性癫痫持续状态的治疗（2004 ）
第四阶段（30-90分钟）
 转入重症监护
 开始重症监护与EEG监测
 如可行，开始颅内压监测
 开始长期维持AED治疗
难治性期
急诊留察
抽血查血气、血糖、肝肾功能、血钙与血镁、全血细胞计数（包括血小板）、出
凝血功能、抗癫痫药物浓度；留取5ml血清与50ml尿样作进一步检查用，包括
毒理学检查，尤其是癫痫持续状态的病因未明时。胸部X线（评估吸入）。其
他检查可包括脑影像学检查、腰穿，取决于临床条件而定。
监测
常规神经系统观察与脉搏、血压测量、体温、ECG、生化、血气、出凝血功能
、血细胞计数、药物浓度。患者是否需要全套重症监护需神经科与麻醉科医
师达成一致。
对于难治性癫痫持续状态患者需进行脑电图监测。考虑非癫痫持续状态的可能性
。对于难治性惊厥性癫痫持续状态的患者，主要观察指标为脑电图中痫样放
电的终止，次要观察指标为爆发抑制模式（即在背景节律下出现长达1秒的爆
发间隔）
成人惊厥性癫痫持续状态的急诊药物治疗（2004 ）
监测前阶段
（院前）
地西泮10-20mg直肠给药，如持续状态未终止则15分钟后重复一次，
或咪达唑仑10mg粘膜给药。如果癫痫持续状态仍未终止，治
疗如下。
早期
劳拉西泮（静脉内给药）0.1mg/kg（10-20分钟后重复一次）
若已开始治疗，则给予日常用抗癫痫药物
维持控制或持续状态未终止，治疗如下
确立期
15-18mg/kg苯妥英以50mg/min速度注射，或磷苯妥英注射，剂量
为15-20mg/kg苯妥英等效物（phenytoin equivalents, PE)，
滴速为50-100mg PE/min和/或10-15mg/kg苯巴比妥以
100mg/min速度注射
难治性期*
全身麻醉+以下方法之一：
 异丙酚（首剂1-2mg/kg，后2-10mg/kg/h）滴定至有效
 咪达唑仑（首剂0.1-0.2mg/kg，后0.05-0.5mg/kg/h）滴定至有效
 硫喷妥钠（首剂3-5mg/kg，后3-5mg/kg/h）滴定至有效；2-3天
后需降低滴速
 最后一次临床（电）发作后继续麻醉12-24小时，开始减量
* In the above scheme, is reached 60/90 min after the initial therapy.
儿童惊厥性癫痫持续状态的治疗 （ 2011）
时间
0 mins
（第一步）
发作开始
检查呼吸道、呼吸与循环，如
可能高流量吸氧
检查血糖
临床确认是否癫痫发作
5 mins
（第二步）
咪达唑仑0.5mg/kg粘膜给药，
或0.1mg/kg静脉注射
咪达唑仑可由父母、照料者或
急救人员在院前给药
15 mins
（第三步）
劳拉西泮0.1mg/kg静脉内给药
需在医院内处理
可呼叫高年资医师
准备苯妥英
再次确认是否癫痫发作
25 mins
（第四步）
苯妥英20mg/kg，静脉内注射
（20分钟以上），或（若无
苯妥英）苯巴比妥20mg/kg
（5分钟以上）
在高年资医师指导下，可给予
Paraldehyde溶液0.8ml/kg
通知ICU和/或高年资麻醉医师
45 mins
（第五步）
麻醉
硫喷妥钠4mg/kg静脉给药
转入儿科ICU
预后
持续状态预后的影响因素
引起SE的病因与诱因
 发作持续的时间
 持续状态的类型
全身性、惊厥性、症状性预后差
 EEG异常－程度与时间

预后-惊厥性SE
死亡率5％
 神经后遗症约20% ：智力低下9～28%
 以SE首发的原发性癫痫复发率25%
 高热惊厥持续状态转癫痫4%
 急性症状性SE转癫痫15～30%，
～50%（病因持续存在）

Summary
 癫痫持续状态:
急、重
可致严重脑损伤
 处理宜及时有效
 熟悉主要止惊方案