Transcript 产科出血的诊断和治疗
产科出血的诊断和治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海血液学研究所（200025） 王鸿利 产科出血，按临床出血原因，广义上 可分为①与病理产科相关的出血，如胎盘 早剥、前置胎盘、子宫破裂、宫缩无力、 异常胎盘和产科损伤等；②与出血疾病相 关的出血，如原发性免疫性血小板减少症 (ITP)、血管性血友病(vWD)、弥散性血管 内凝血(DIC)和其他止凝血异常性疾病等。 本文仅就后种产科出血的诊断和治疗 作一简述。 妊娠合并原发性免疫性血小板减少症(ITP) 本症的发病概率约为1~2/1000例妊娠妇女。 （一）诊断 1、临床诊断 北美、欧洲和澳大利亚22名国际专家公识(2010): 只要血小板计数(BPC)＜正常值低限，无其他血细 胞异常，能排除其他原因所致血小板减少[妊娠偶 发性血小板减少、先兆子痫、SLE、DIC及抗磷脂 综合征(APA)]即可诊断。 该公识不推荐做血小板抗体(PAIg)和骨 髓细胞学检查，除非怀疑有其他血液病。 Stavrou(2009)指出：妊娠前有ITP病史 /BPC＜50×109/L，妊娠后又出现BPC↓或 妊娠前无BPC↓史，妊娠后前3个月出现 BPC↓ ，且进行性↓ ，诊断ITP的可能性大。 2、鉴别诊断 （1）妊娠期偶发性血小板减少症(GT) 妊娠前无BPC↓病史 妊娠中、晚期出现BPC↓，无合并症 BPC多在70~100×109/L(也可＜50×109/L), 但无出血倾向 分娩后BPC快速恢复正常 所娩新生儿BPC正常 （2）与其他血小板减少症的鉴别(见表1) 表1：ITP与其他血小板减少症的鉴别 鉴别疾病 MAHA BPC↓ 凝血 障碍 高血 压 肾脏病 妊后发 CNS病 病期(月) ITP － ＋/＋ ＋ ＋ － － － － 1~6 GT － ＋ － － － － 3~9 先兆子痫 ＋ ＋ ± ＋＋ ＋ ＋ ＋ 6~9 HELLP ＋＋ ＋＋＋ ＋ ± ＋ ± 6~9 Hus ＋＋ ＋＋ ± ± ＋＋＋ ± 产后 TTP ＋＋＋ ＋＋＋ ± ± ＋/± ＋＋＋ 3~6 SLE ＋ ＋ ± ± ＋/ ＋ ＋ ＋ 任何时间 AFLP ＋ ＋/ ± ＋＋＋ ± ± ＋ 6~9 *AFLP:妊娠期脂肪肝；MAHA：微血管病性溶血性贫血；CNS病：中枢 神经系统病；HELLP：溶血-肝酶↑-BPC↑综合征；±:可能； ＋:轻度；＋ ＋: 中度； ＋ ＋ ＋:重度。 3、实验室检查 重点观察BPC。妊后6个月前 每月检查1次；妊28周后每2周检查1次；妊36 周后每周检查1次。以此决定何时开始治疗和 如何治疗。必要时检查血小板相关抗体(PAIg) 和骨髓象等。 （二）治疗 1、何时开始治疗 专家公识(2010)认为对BPC＞ 30×109/L，无出血症状，除非迫近分娩，暂不 需要治疗；妊后前6个月，如有出血症状， BPC ＜ 20~30×109/L，需要开始治疗。 2、分娩时血小板的安全范围 专家公识(2010)认 为对于硬膜外麻醉，BPC＞75×109/L，对于剖 宫产BPC＞80×109/L。美国血液学会(ASH)指 南指出，经阴道分娩，BPC低限为50×109/L。 3、如何治疗 先用一线药物：泼尼松和/或静注 丙球(IVIg)专家公识(2010)认为对于硬膜外麻醉， BPC＞75×109/L，对于剖宫产BPC＞80×109/L。 美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩， BPC低限为50×109/L。 对于用一线药物治疗失败、病情严重患者，英 国血液标准化委员会(BCSH)建议大剂量甲基泼尼 松(1000mg)+IVIg或者硫唑嘌呤治疗。BCSH和公 识(2010)认为必要时在妊中期行经腹腔镜脾切除 术。 BCSH和公识(2010)不推荐在妊娠期使用VCR、 达那唑和大剂量免疫抑制剂；也不用利妥昔单抗 (抗CD20)和TPO，不主张预防性血小板输注，但 BPC＜10×109/L，出血严重，准备剖宫产或经阴 道分娩时，主张治疗性血小板输注 。 4、分娩方式的选择 由产科医师决定。不主张 经皮脐静脉穿刺/胎儿头皮静脉穿刺获取血标本 测定胎儿BPC。 5、新生儿的评价和治疗 患ITP母亲所娩新生儿 一般在娩后2~5d出现BPC↓ ,故建议测新生儿 BPC。若BPC＜50×109/L ，排除颅内出血，可 接受治疗。ASH指出若新生儿BPC＜20×109/L 或有出血症状，首选IVIg(1g/kg)+血小板输注。 不主张用糖皮质激素，防止脓毒血症。 妊娠合并血管性血友病(vWD) 血管性血友病(von willebrand disease,vWD)是由 于血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)合 成数量/分子结构异常所致的一种常染色体遗传的 出血性疾病。 vWD的发病率西方国家报道为1.5/10000人口， 我国缺乏流行病学统计，它与血友病相比可能为 0.8:1.0。 （一）诊断 1、临床表现 以皮肤、粘膜出血难止为特征。 皮肤瘀斑，鼻出血，牙龈出血 女性月经过多，经期延长，分娩出血严重 手术、拔牙、穿刺和创伤出血严重 内脏(肾、胃肠、呼吸道、生殖器等)出血 严重者颅内出血。 女性vWD患者占vWD的60%，其中有月经过 多史占65%，流产出血占10%~20%，分娩出血 过多占15%~18%，产后出血过多占20%~25%， 且有黄体破裂出血等。 2、家族史 呈常染色体显性(Ⅰ型、2A型、2B型)/隐性遗 传(2M型、2N型、3型)。多数患者有阳性家族史。 3、实验室检查 筛选试验：BT可↑(由于敏感性差，目前 不作为筛选试验)，APTT ↑ ，RIPA(瑞斯托霉素 诱导的血小板凝集试验)，FPA-100(血小板功能 分析仪)。 诊断试验：vWF:Ag(血管性血友病因子抗 原)，vWF R:CO(血管性血友病瑞斯托霉素辅因 子)， vWF :Rco/vWF:Ag比值，FⅧ:C（凝血因 子Ⅷ活性）。 分型试验：vWF多聚体分析、vWFCB(vWF 胶原结合试验)，FⅧ-B(vWF-FⅧ结合试验)， 血小板内FⅧ测定，vWF基因(DNA)测序。 ①2B型vWD有BPC↓； 4、诊断步骤 (见下图) ②排除FⅧ抑制物和LA抗凝 物 临床评估(病史、症状、体征) 实验室检查 *美国心、肺和血液研究所 vWD专家组，2007 勿需实验室检查 初步试验 单APTT↑ (血Rt,APTT,PT,TT,Fg) 做1:1混合血浆纠正 ② 诊断试验 (vWF:Ag,vWF:Rco, vWFR:CO/vWF:Ag比值, FⅧ:C) 确认其他原因 1项/多项异常 无异常 (如BPC↓①,单一 PT,TT,Fg异常) 分型试验 基本排除 vWD 重复诊断试验 作相应的深入检查 (vWF多聚体分析、vWFCB、 FⅧ-B、血小板内FⅧ测定、 vWF基因(DNA)测序) 5、vWD的分类诊断 vWD的分型和主要检测指标的诊断标准* 分型 vWFR:CO (IU/L) vWF:Ag (IU/L) FⅧ:C (IU/L) vWF:Rco/vWF:Ag 比值 1 ＜300 ＜300 ↓③/N ＞0.5~0.7 2A 同上 300~2000①↑② ↓/N ＜ 0.5~0.7 2B 同上 同上 同上 常＜ 0.5~0.7 2M ＜300 同上 同上 ＜ 0.5~0.7 2N 200~300 300~2000 ↓↓ ＞0.5~0.7 3 ＜30 ＜30 ↓↓ (＜100) 未用 “低vWF” 300~500 300~500 N ＞0.5~0.7 参考值 500~2000 500~2000 500~2000 ＞0.5~0.7 注：①＜300 IU/L确诊为;有些1型/2型患者vWF:Rco和/或vWF:Ag为 300~500 IU/L;②↑绝大多数2A、2B、2M型患者vWF:Ag ＜500 IU/L;③↓ 指与参考值相比为降低。 *美国心、肺和血液研究所vWD专家组，2007。 （二）治疗和预防 1、一般预防措施 ①防治出血和手术/创伤出 血；②外伤：明胶海绵、凝血酶原复合物、抗 纤溶药；③禁用阿司匹林、非甾体抗炎药和抗 血小板功能药物；④口服避孕药(妇康片)5mg， 3#/d，血止后改为5mg/d×15~20d。 2、对出血/手术处理 对出血/手术处理 较微出血/小手术 大出血/大手术 首选 (0.3g/kg,q12~24h) 对2、3型无效，对2B型禁忌。 合并使用 vWF:Rco 达300~500 IU/L水平 达500~2000 IU/L水平 FⅧ:C 达300~500 IU/L水平 达500~2000 IU/L水平 抗纤溶药物 可用 可合并使用 外用药物 可用 可合并使用 DDAVP(静滴/鼻滴) vWF浓缩剂 (FP,FFP,冷沉淀等) 3、月经过多和卵巢囊肿出血的处理 对无妊娠要求的患者，首选口服避孕药/DDAVP 对有妊娠要求的患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF 浓缩剂联用 对刮宫术等手术患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF 浓缩剂联用 4、vWD妇女妊娠和分娩的处理 主要见于vWF:Rco和FⅧ:C＜500 IU/L的患者，采用： 接受DDAVP/vWF浓缩剂的预防出血 分娩前使vWF:Rco和FⅧ:C水平达到500 IU/L 分娩中vWF:Rco和FⅧ:C水平已达500 IU/L，可 局麻 分娩后维持vWF:Rco和FⅧ:C水平在产前水平 ×14~21d 5、诺其(rFⅦa制品) 对一般止血失败、危机生命出血和创伤/手术出 血急救时使用，35~70μg/kg·次，静滴，q2h×2次。 妊娠合并弥散性血管内凝血(DIC) 产科是并发DIC的常见原因，据国外247例DIC的 统计，产科占24.8%；国内统计占8.6%~20%；瑞 金医院863例统计，产科占16.5%。 （一）诊断 1、病因诊断 1.羊水栓塞 发病率：1例/0.8~3.0万 产妇病死率：70%~80% 胎儿死亡率：50% 2.前置胎盘 发生率： 国内：0.24%~1.57% 国外：0.3%~0.9% 3.胎盘早剥 发病率： 国内：0.46%~2.1% 国外：1% 新生儿死亡率： 国内：20%~35% 国外：15% 4.妊娠高血压综合征（妊高征） 发生率： 国内9.4%，国外7%~12% DIC并发率：50% 5.宫内死胎滞留 DIC发生率：1%~2% 胎儿滞留时间>5周者DIC发生率达 35%~50% 6.妊娠/分娩感染：细菌、病毒、原虫 7.流产：各种方法流产。 2、临床诊断 1.出血 广泛、多部位的渗血 占84%~98% 阴道出血为主，其次创面、注射针眼渗血。 2.循环衰竭 不能用其他原因解释 占42%~84% 多呈难治性休克，不能单用失血解释。 3.微循环血栓栓塞 广泛、多脏器微血管血栓 占70%~80% 呈广泛性多脏器功能衰竭，常见肺、肾、 脑、心等。 4.微血管病性溶血性贫血 占10%~20% 黄疸、血红蛋白尿等。 产科DIC的出血特点： 1.急性起病，迅速发展，来势凶猛，病情 急剧恶化，甚至来不及抢救即死亡。 2.症状 阴道倾倒式大出血，流血不易凝 固；多伴重度休克和多脏器功能衰竭。 3.病因较易明显和去除，一旦有效控制病 因，DIC可迅速逆转，预后较好。 3、实验诊断 简易实验，同时有下列3项以上异常： PLT<100×109/L或进行性 Fg<1.5g/L或进行性 3P试验（+）或FDP（+）/>20μg/L PT缩短或延长>3S/呈动态变化 外周血破碎红细胞>10% ESR<10mm/h 抗凝治疗有效 诊断标准（日本松田） 项目 积分 产科基础疾病 项目 积分 子痫 胎盘破裂 子痫发作 4 子宫变硬、死胎 5 子宫变硬、胎儿存活 4 发热伴有休克、菌血症和内毒素血症 4 超声波和CT证实胎盘破裂 4 发热呈持续性或间歇性 1 羊水栓塞 严重感染 其他疾病 1 急性肺源性心脏病 4 临床症状 人工通气 3 辅助呼吸 2 无尿（≤5ml/h） 4 单独输氧 1 少尿（≤20ml/h） 3 急性肾功能衰竭 急性呼吸衰竭 DIC型产后出血 低凝固性子宫出血 4 人工通气或有时辅助呼吸 4 24h内出血达2 000ml 3 单独输氧 1 24h内出血在1 000~2 000ml 1 器官衰竭 4 项目 积分 项目 积分 心脏（啰音或泡沫痰等） 4 收缩压≤90mmHg或血压减少40%以上 1 肝脏（黄疸等） 4 冷汗 1 脑（意识模糊、惊厥等） 4 苍白 1 消化道（肠坏死等） 4 其他器官严重坏死 4 血清FDP>10 μg/ml 4 血小板计数<100 ×109/L 1 Fg<1.5g/L PT>15s 1 1 红细胞沉降率（ESR） 1 出血素质 肉眼血尿、黑粪、紫癜、 牙龈黏膜出血、注射部位出血 休克症状 脉搏≥100/min 1 实验室检查 <4mm/15min或<15mm/h 1 诊断简易标准（日本松田）： PLT<100×109/L Fg<1.5g/L PT>15s FDP>10μg/mL ESR<15mm/h （三）产科DIC的防治 1.解除病因和诱因（高危因素） 妊高征：初产妇、孕妇年龄<18岁/>40岁、 多胎妊娠、妊娠高血压史、慢性肾炎、抗 磷脂综合征、糖尿病、营养不良、血管紧 张素基因T235阳性等。 羊水栓塞：高龄产妇、经产妇、破膜后 宫缩过强、宫内死胎、剖宫产、应用缩 宫剂、高位宫颈裂伤、胎盘早剥、腹部 钝器撞击等。 前置胎盘：高龄产妇、经产妇 （85%~90%）、多产妇、吸烟、吸毒等 胎盘早剥：高龄产妇、经产妇、吸烟、 酗酒、吸毒、腹部创击、宫内压增高、 外倒转术 2.产科止血措施 识别出血原因 检查宫颈/阴道有无撕裂 检查受孕残留物 检查子宫张力：应用缩宫剂 及早决定手术：子宫切除术 复苏治疗：晶体/胶体液，以维持血容量 3.治疗原则 高凝血期 肝素 替代 消耗性 低凝血期 继发性 纤溶期 抗纤溶 对症处理 4.抗休克和抗感染治疗 有效地抗休克-抗感染治疗，以解除细菌 毒素和炎性细胞因子对机体的作用和影 响。 5.补充凝血因子 首选新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冷冻血浆 （FFP），红细胞制品； 次选凝血酶原复合物（PCC）、纤维蛋白 原制品（Fg）、冷沉淀； 酌情应用因子VIII浓缩剂（AHG）、重组 人活化凝血因子VII制品（rFVIIa，诺其） 等。 临床有活动性出血，收缩压<90mmHg， Hb<60g/L，有条件时尽量输注新鲜全血 （10~12ml/kg）或红细胞制品+FFP，每 输1U（200ml）红细胞可使Hb提高5.0g/L， 一般维持Hb>60g/L为宜；若产科伴手术 时，Hb>80g/L。 临床上有活动性出血，PLT<50 ×109/L （尤其<20 ×109/L ）时输注单采血小板 制品。每输1袋单采血小板（含血小板≥2.5 ×1011个），提升PLT 20 ×109/L。一般 需输1~2袋即可，使PLT维持在>50 ×109/L；若产科伴手术时，PLT> 75×109/L。 抗凝血酶（AT）血浆水平<70%（正常 80%~120%）用AT制品或血浆：按公式： 所需AT剂量（U）=[需要达到血浆水平 （100%）-实测水平（60%）] ×[0.6 ×体 重（kg）]，使AT水平维持在>80%即可。 纤维蛋白原制品：当血浆Fg水平<1.0g/L， 是输注Fg制品的指证，每输2.0g，可提高 血浆Fg 0.5g/L。一般维持血浆Fg达 1.0~1.25g/L为宜；产科伴手术时， Fg 水平 > 1.25~1.5g/L。 PCC：含FII、FVII、FIX、FX。当PT延长 至≥17s或血浆凝血因子VII:C水平<25%， 可使用PCC，使PT<17s或FVII:C>25%即 可。 冷沉淀：含vWF、FVIII、Fg、FXIII等因 子，通常在有活动性出血伴Fg<1.0g/L或 FVIII:C<25%时使用。每次使用8~10个单 位（200ml血液为一个单位）或1个单位 /6kg。 新的制品 活化蛋白C（APC）制品： 600mg/d，可获良效 γTFPI制品和γ TM制品： 进入II期/III期临床试用 ６.抗凝治疗 首选LMWH，其选普通肝素 （uFH）。主张根据病因不同选用小剂量。 LMWH 预防：12.5u/kg•次，每12h一次，皮下注射 治疗：25u/kg+5%glucose250ml，持续静滴 uFH 预防：25~50mg/次，每12h一次，皮下注射 治疗：20~25u/ kg•h，持续滴注 抗凝治疗实验监测 预防剂量的LMWH勿需监测。 治疗剂量的LMWH/uFH主张监测APTT用 于uFH治疗，维持在对照值的1.5~2.0倍； uFH浓度测定：维持在0.2~0.4IU/ml LMWH治疗，用抗活化因子X测定维持在 0.3~0.7IU/ml。 7.抗纤溶治疗 不主张单用抗纤溶剂，使用需有客观纤溶亢 进的证据。常需合并肝素下应用于继发性纤 溶期。 特别在休克、少尿、肾功能衰竭时慎用/禁用。 氨基己酸 4~6g+N.S.500ml，静滴 氨己环酸 0.5g + 葡萄糖液，静滴 抑肽酶 8~12万U + 葡萄糖液，静滴 8.MSOF治疗原则 抢救措施 固定抢救人员及措施，保证 措施落实、执行。 维持心/肺、肝/肾等功能，保证氧/营养， 控制休克/出血等。 不断监测和调整 病因治疗 抗炎处理，抗生素，手术处 理，创伤处理。 （八）预防 1.产前检查 2.正确的产科处理 3.适时终止妊娠 4.严格手术操作 5.预防感染 6.避免促凝药物 谢谢，请指导！