Transcript 血液透析之整體評估與照護 臺大醫院北護分院 陳世宜 102/10/26 病人

血液透析之整體評估與照護
臺大醫院北護分院
陳世宜
102/10/26
病人安全



每年約有
44,000~98,000的美國
人因為醫療錯誤死亡。
居當年十大死因第八
位(高於乳癌、交通事
故、愛滋病死亡的人
數) 。
國家花費：每年約
170~290億美元。
透析病人安全



台灣的醫療資源有限而寶貴，病人安全的
相關議題更顯其重要性。
國外病人安全的研究大多探討用藥安全以
及手術的正確性，對於血液透析方面的部
分並不多。
臨床上接受透析的病人常是同時具有多重
慢性病症的患者，而血液透析過程中脫水
量的多寡、速率、滲透壓的改變更是引發
病人病情快速變化的風險因子之一
TPR通報案例
醫療照護事件


病患自行步入洗腎室，at11:37開始透析治療，洗前血壓
217/96mmHg、 脈搏75次/分，體重56.4公斤比乾體重增加1.9
公斤，加沖生理食鹽水0.2公斤應脫2.1公斤，病患要求少脫0.1
公斤，故面板設定脫水2公斤，依醫囑採減量肝素透析治療，透
析中血壓高，但病患自訴無不適情形，故密切監測透析反應，
並每小時測量生命徵象。
at15:37，發現病患眼神呆滯無反應，con`sE4M1V1，協助趕
血回體內並同時請求支援，予抽血，O2 Ambu bagging、EKG
moninter use 、HR:84次/分 、SPO2:100%、血
壓:260/120mmHg，經醫師評估並向家屬解釋病情後協助插氣
管內管維持呼吸道通暢，因牙關緊閉，不易插管，at:15:50，依
醫囑給予Dormicum 1 Amp靜脈輸注並O2 bagging use，
at15:55協助插氣管內管8.0 固定22cm，連絡RT設定呼吸器，
F/U BRAIN CT: Brain stem hemorrhage，因病情需要故轉加
護病房觀察。
其他事件



住院病人於血液透析治療結束後，因不願
使用紙尿褲，由家屬及外傭協助如廁，因
病人頭暈不適家屬按紅燈，護理人員隨即
前往洗手間協助將病人帶回透析中心。
測量血壓為：46/?mmHg、心跳:44次/分、
意識欠清，立即通知主治醫師協助Ambu給
氧，依醫囑給Atropine 及 補充N/S 1500ml。
病人意識未清醒，依醫囑轉加護中心繼續
觀察。
手術事件



病患因慢性腎衰竭未常規洗腎，預作左手
A-V shunt。
病患採局部麻醉，由醫師下刀約10分鐘後
病患主訴胸悶、呼吸喘，給氧氣面罩10/L
使用，SPO2由90%下降至 85%，病患嘴唇
發紺，立即聯繫醫師表示此病患有肺積水，
緊急給予利尿劑使用並需急洗腎，醫師給
予傷口closer，立即轉洗腎室進行洗腎治療。
分析原因可能為未適當作術前完整評估。
不預期心跳停止



11:50個案到洗腎室洗腎，此時check V/S
36.4、 HR:78、 RR:4-21、 BP:128/69mmHg，
精神可。告知HDR，個案於3/8時有解血便，
at12:30HDR通知個案BP:0/0mmHg且有盜汗
情形，BS:92 予立即處理急救，個案意識喪失。
at13:15個案仍無反應，予通知家屬宣告
expired。
此事件發生可能原因：疑似個案因LGI
Bleeding引起volume量不足，進行透析時未
注意出血量，導致BP下降。
血液透析常見併發症

病人併發症









低血壓 (20~30%)
肌肉痙攣 (5~20%)
噁心、嘔吐 (5~15%)
頭痛 (5%)
胸痛 (2~5%)
皮膚癢
發燒、畏寒
高血壓
不平衡症候群

技術性併發症






凝血
血液漏失
透析機電源故障
溶血
氣體栓塞
人工腎臟反應
低血壓


為最常見的併發症
常見原因


脫水太快或過多。
自主神經功能異常導致周邊血管總阻力降低


醋酸鹽透析液不適應。




如糖尿病病人。
對醋酸鹽耐受較差，引起血管擴張，心博出量減少而致
血壓下降。
使用降壓劑過量或不當。
血液中含氧量太低。
使用透析膜面積、擴展性過大的人工腎臟。
低血壓

處理方法








教導患者控制鹽分及水份攝取。
注射木蜜醇、甘油或50%葡萄糖液；增加透析液的
鈉離子濃度。
改用重碳酸鹽透析液。
採用低溫透析，有助心臟血管穩定。
氧氣吸入對少數因血氧過低的病人有幫助。
檢討降壓劑之劑量，透析前停用降壓劑。
選用透析膜面積較小的人工腎臟。
先讓病人平躺、頭部放低，必要時迅速滴注生理鹽
水或或其他容積擴張劑，直到血壓恢復正常為止。
肌肉痙攣（抽筋）

原因





透析時水鈣離子與鈉離子濃度急劇變化
透析時脫水太快
神經肌肉敏感性增加
血漿pH值(酸鹼度)改變，使肌肉產生缺氧狀態
治療




靜脈注射高張鹽水
減少超過濾、脫水速度
靜脈注射木蜜醇
注射50%葡萄糖液
噁心、嘔吐

常見原因








低血壓
高血壓
消化性潰瘍
透析不平衡症候群
焦慮
頭痛
醋酸鹽耐受不佳
處理方法




治療低血壓或高血壓
使用止吐劑及制酸劑
減低透析速率，避免過份超過濾脫水。
改用重碳酸鹽透析液
頭痛

常見原因




透析不平衡症候群
高血壓
焦慮
治療




使用止痛劑
使用鎮靜劑
血壓過高時可使用降壓劑
治療不平衡症候群
胸痛

原因




心絞痛
心肌梗塞
透析血流量太大
治療


透析開始時，血流量勿太大。
心絞痛最為常見，常因低血壓或心律不整引起。

若血壓已恢復正常，心律不整亦已矯正，並給予氧
氣，但胸痛仍未減輕，宜注意心肌梗塞等嚴重問題。
高血壓

原因





血容積增加
透析不平衡
腎素(renin)過多，透析減輕體重，而引發腎素分泌
焦慮
治療





因體內水份過多而引起的高血壓可用超過濾以清除體
內水份
透析不平衡之預防與處理
給予抗高血壓藥物
服用鎮靜劑
減緩血液透析速度
透析不平衡症候群

原因

顱內壓上升或腦水腫





腦細胞pH值的改變
滲透壓的改變
病人有頭痛，高血壓、噁心、嘔吐、頭痛、背痛、視覺模糊、
甚至有抽搐的情形。
常發生於初始血液透析的過程中。
治療





縮短透析時間，增加透析次數，減少血流速度
病人避免大量攝取蛋白，造成血尿透析前尿素氮的過度升高
藥物控制抽搐
生理食鹽水灌注
在透析液中加入高滲透性溶質，如葡萄糖、木蜜醇
血液透析之乾體重評估與水分控制


透析病人的水份排出有困難，所以體內容
易蓄積多餘的水份，如果沒有藉透析移除
或是移除不夠時，長久下來會造成高血壓、
心室肥大、下肢水腫、甚至肺水腫等情形，
十分危險。
要維持病人體內水份的衡定，除了水份攝
取控制之外，並要在每次的透析中盡量移
除多餘的水份，亦即達到所謂「乾體重」。
何謂乾體重？



病人所能容忍最低的體重。在此體重之下，病人沒有蓄積
的水份，沒有四肢水腫及肺水腫的症狀，即稱為乾體重
(標準體重) 。
雖然目前有一些方法及儀器可輔助評估(如測量血中cGMP，
CGRP濃度、超音波測量下腔靜脈直徑大小或電極測量小腿
傳導度高低等方式），希望能更客觀精確地測量乾體重，
但因為不夠方便與普及，所以應用上仍不及傳統的方式，
只能憑著臨床上的經驗做判斷，經由「嘗試錯誤法 」
( trial-and-error )來決定。
因此在更好更精確的方法發明出來以前，腎臟科醫師及護
理人員仍須十分小心檢查並評估每個透析病人的需求，以
決定最適當的乾體重。
體重增加的標準



每日的飲水量＝前一天(24小時)的尿量+
500~700㏄水
一般是建議一天體重以增加不超過1公斤為
原則。
每次透析間體重理想是只增加乾體重3%，
最多至5%。
水分控制的重要性

水分攝取過多容易導致血壓升高、心臟負
荷增加、呼吸急促，甚至肺積水等問題。
此外，透析時一次脫去大量水分，容易產
生噁心、嘔吐、抽筋、低血壓等症狀。
病人的監視與評估

透析前





體重
血壓
體溫
血管通路處
透析中

血壓及心跳


至少每半小時~一小時測量一次
頭暈或虛脫的感覺即可能為掉壓之徵兆
促進透析病人的安全



充分利用現有的健康訊息技術來收集和分
析訊息的特點，來避免併發症的發生。
專注於健康照護服務過程中已知的弱點，
如關懷的不連續、臨床醫生對病人預後缺
乏整合性的當責，以及溝通錯誤。
經常使用「失效模式分析」、「根本原因
分析」以及「跡近錯誤」的檢查的工具，
以提高病人的安全。
Optimizing Patient Safety During Hemodialysis
JAMA. 2011;306(15):1707-1708
促進透析病人的安全





建立安全文化，安全執行為最優先事項，鼓勵不良
事件和跡近錯誤的通報，建立非懲罰性的環境。
重新設計護理過程，以盡量減少病人跌倒，用藥錯
誤，血管通路出血，人工腎臟再利用錯誤和其他的
問題。
針對不良事件和跡近錯誤執行根本原因分析。
讓病人參與在安全方面的努力，包括提供一個準確
的、最新的藥物清單。
透析設施應作為高可靠性的系統，並且認知設施故
障的可能性，承認並從中訓練恢復正常，進行決策
系統改革，以及根本原因分析。
Patient safety in the dialysis facility. Blood Purif. 2006;24(1):19-21.
總結



透析病患平日及透析當時的生理狀況都會
影響透析結果，病人溝通、事先評估與事
後分析，應能使透析治療安全性更完善。
硬體設施和軟體設施兩類亦應一併檢討改
善。前者指機器、設備，如透析機器、病
床、RO 系統等；軟體設施則為非實質物體
的規章制度、工作文化或環境。
唯有醫護人員、病患自身、硬體設施和軟
體設施面面俱到，透析治療安全性才算完
善。
The End
謝謝聆聽，敬請指教