Transcript 建構安全的醫療體系 - Byethost5.com

我國病人安全之推動現況
亞東醫院
企劃管理處
黃莉蓉
大綱
 To Err Is Human.
 病人安全定義
 病人安全通報系統的發展
醫師不會犯錯不可犯錯
希伯克拉底誓詞
1.病人利益(benefit of patient)
2.不傷害病人(no harm and mischievius)
3.保障病人隱私並盡其至善
知情同意(infirmed cinsent)
品質保證(quality assurance)
美國醫療事故報導
貝蒂萊門
(Betsy Lehman)
1994年
Institute of Medicine
 每年約有44,000~98,000的
美國人因為醫療錯誤死亡。
 居當年十大死因第八位(高
於乳癌、交通事故、愛滋病
死亡的人數) 。
 國家花費：每年約170~290
億美元。
1999報告
日本藥品事故報導
1991:對胰臟癌末期女性病人誤給肺炎病人藥劑，二天後死亡。
1999:誤將沖洗褥瘡傷口用之消毒液Hibitan，當成防止血液凝固
之Heparin致死
1999:誤將肺炎及胃癌病人的點滴注射液錯置，一人當日死亡，另
一人二周後死亡
2000:因處方抄寫錯誤，將10倍量之嗎啡注入癌症病人致死。
2000:護士誤將口服藥靜脈點滴注射，致一歲六個月嬰兒死亡。
2000:住院醫師誤將安眠藥量0.5mg寫成為5mg致病人重度昏迷
2000:住院醫師未經確認護士確認準備的注射液，誤將另依病人降
血壓藥劑當成葡萄糖液，致病人死亡。
2000:主治醫師看錯給藥指引記載之藥量，致誤投過量之抗癌藥劑，
致病人死亡
2000:因輸入電腦處方錯誤，將Sakushizon® (類固醇抗炎用
Hydrocortison日研化學商品名)誤點為發音相近之Succin®
(麻醉前插管用之肌肉鬆弛劑Succinylcholin，山之內品商名
為Sucin®) 致死。
各國急性住院病患醫療不良事件研究之比較
報告國家/
作者
研究年代
醫院家數/
樣本數
醫療不良事件發生
率(%)
醫療不良事件可預
防率(%)
NY,US
Brennan et al
1984
51/
30,195
3.8
28
1992
28/
14,565
3.2
30
QAHCS,Aus
Wilson et al
1992
28/
14,179
16.6
51
New Zealand
Davis
1998
13/
6579
11.3
46
UK
Vincent et al
1999-2000
2/
1,014
11.7
48
Canada
Baker et al
2000
20/
3,745
7.5
37
UTCOS,US
Thomas et al
 上述的估計只能反映出一小部分的問題，像門診手
術、診所、居家照護、藥局與護理之家等機構，所
提供的服務越來越多元化，所以錯誤的發生地點已
經不僅止於醫院
 醫療錯誤會耗費機會成本


可衡量的成本：如重覆醫療及保險金額的損失等
無法衡量的成本：如病人與專業人員對醫療系統
的信任與滿意度
以1999年台灣推估數據為例
台灣醫審會總共鑑定
276件醫療糾紛訴訟
臺灣地區急性一般病
床住院人次
2,251,889人次
以3.7%傷害機率推估
台灣受醫療傷害人數
可能有83,320人次有
醫療傷害！
楊秀儀
JAMA 2005,2384-2390
•To Err is Human
•Bad systems, not bad people
•Patient safety is the first
•Changing practices to improve safety
病人安全的核心概念
 人皆會犯錯，苛責個人並無法提升安全
 人為錯誤的背後潛藏許多系統性的失誤
 鼓勵通報，才能從錯誤中學習
 透過系統性思維與流程改善提升安全
To Err is Human
To cover up is unforgivable
To fail to learn is inexcusable
Swiss cheese Model
引發點
例如:作業程 例如:教育
例如:人力
序不完整
訓練不足
不足
例如:交接資訊不清楚
例如:未遵照作業規定
組織
傷害/損害
作業程序
團隊 溝通與資
個人
訊過程
如何預防錯誤
 The problem is not bad people; the problem
is that the system needs to be made safer.
 系統性的規劃


讓人很難去做錯的事
讓人很簡單的去做對的事
 建立安全的系統


設計一個照護流程去確認病人能遠離意外傷害
因此必須有系統地將安全建置於照護系統中
病人安全事件通報
 IOM的建議:不以懲罰為手段的意外事件通報系統
是建立安全醫療體系的第一步
 WHO秘書處的報告：病人安全的維護應包括醫療不
良事件的預防、偵查與降低損害。
 經由好的通報系統從錯誤中學習
 增加系統預測錯誤的能力
 經由組織再造改善醫療照護的品質
 運用組織內外的資源進行病患安全維護
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醫療異常事件分類圖
醫療錯誤
Medical error
未造成傷害的
異常事件
No harm event
Near miss
跡近錯失
醫療不良事件
Medical adverse event
可預防性
preventable
avoidable
醫療過失
Medical
negligence
無法避免的
Unavoidable
Non-preventable
警訊事件
sentinel event
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建構一個安全的醫療體系
醫護
人員
病患
一般
民眾
家屬
改善
回饋
異常事件
書面資料或數位資料
內部通報系統或外部通報系統
Secure
Database
去除可辨識資料
分析
Cleansed
Database
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通報的意義
內部通報系統
 透過根本原因
分析發掘院內
系統性問題
 從內部錯誤經
驗學習以預防
事件再發
 經由偵錯提昇
系統安全
全國性通報
的價值
外部通報系統
 事件通報另一條管
道
 可發現新出現的危
害模式
 藉由多方通報，累
積常見的錯誤經驗，
進行事件類別的趨
勢分析
 分享醫療機構間偵
測錯誤或排除錯誤
的可行模式及策略
研擬
 具有放大的效果
 略窺全貌
 可進行不同機構間之




比較
影響全國性機構如製
藥商
發展全國性對策
進行全國性成效評估
可與其他資料庫相比
較
台灣全國性病人安全通報系統

考量國內建置外部通報的重要性及需要性

行政院衛生署於九十二年十一月起由醫策會辦理
『全國性通報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估 』
台灣病人安全通報系統
TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
http://www.tpr.org.tw
目的---建置我國病人安全外部通報系統之可行模式
---發展我國異常事件分類架構與分析模
---依據異常事件通報進行趨勢分析及提出警訊事件
---建構異常事件學習與資訊分享的平台
宗旨---保密、匿名、自願、無懲罰、共同學習
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全國性台灣病人安全通報系統
TPR計畫通報單內容
A.通報事件資料
B.通報事件類別：藥物事件、跌倒事件、手術事
件、輸血事件、醫療照護事件、公共意外、治
安事件、傷害事件、管路事件：如管路滑脫、
自拔事件、院內不預期性心跳停止事件、其他
事件
C.事件發生後的立即處理
D.預防此類事件再發生的措施或方法
E.事件再發生的可能情形
F.通報者資料
TPR分類原則與定義
 事件影響程度
 事件對”病人”造成的影響,主要指”生理”上傷
害
 事件類型
 指發生失誤的流程或照護過程的歸類
 發生領域
 指發生事件的機構屬性以及相關人員特性(包含病
人與員工)
 可能原因
 指導致該事件發生的可能原因,目前依各類事件特
性暫分為7大類
 預防措施
 指事件發生後立即採取的行動,以降低傷害程度或
避免事件再次發生,初步僅分4類共通模式
異常事件嚴重度評估-TPR測試版
Severity Assessment Code (SAC) Matrix
結果
死亡
極重度傷害
重度傷害
中度傷害
無傷害或輕
度傷害
數週
1
1
2
3
3
一年數次
1
1
2
3
4
1-2年一次
1
2
2
3
4
2-5年一次
1
2
3
4
4
5年以上
2
3
3
4
4
頻率
註:修改來自澳洲南威爾斯省開發之SAC
Near miss 請以錯誤一但發生,可造成之最嚴重後果歸類
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WHO建議異常事件通報系統所需具備之條件
WHO與TPR比較
項目
WHO
TPR
設立明確目標
Y
Y
建立資料庫中心及
擬定收集通報資料機轉
Y
Y
調查異常事件機制
Y
N
建立多方面通報機制如電話、
郵件 、網路通報等
Y
Y
建立異常事件通報系統分類
方法
Y
Y
專家諮詢小組
Y
Y
定期回饋分析資料及提出警
訊事件
Y
Y
保密機制
Y
Y
醫療機構對TPR保密原則通報，
仍趨觀望態度
一
定
是
肯
德
基
爺
爺
幹
的
為了增進病人安全…
做了些什麼？
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病人安全年度目標的演進
93年五大目標
94年六大目標
95～96年八大目標
1.避免藥物錯誤
1.提升用藥安全
1.提升用藥安全
2.落實院內感染控制
2.落實院內感染控制
2.落實醫療機構感染控制
3.杜絕手術錯誤、病人
錯誤及手術程序錯誤
3.提升手術正確性
3.提升手術正確性
4.避免病人辨識錯誤
4.提升病人辨識的正確性
4.提升病人辨識的正確性
5.預防病人跌倒
5.預防病人跌倒
5.預防病人跌倒
6.鼓勵異常事件通報
6.鼓勵異常事件通報
7.改善交接病人之溝通與安
全
8.提升民眾參與病人安全
27
93~95年病人安全目標與執行策略
1
2
病人安全目標
提升用藥安全
執行策略
1.落實正確給藥程序
2.確立病人用藥過敏史，
3.加強慢性病人用藥安全
4.確實檢討用藥品項及進藥流程
落實院內感染控制 1.落實醫療照護相關工作人員正確洗手
2.重大或異常院內感染事件視為警訊事件處理
3
4
提升手術正確性
提升病人辨識的
正確性
5 預防病人跌倒
6
1.落實手術部位標記
2.落實執行手術室安全作業規範
1.以主動溝通方式確認病人
2.至少要有兩種以上辨識病人身分之方法
1.落實執行有效的跌倒防範措施
2.加強監測與通報病人跌倒與其傷害程度
鼓勵異常事件通報 1.營造異常事件通報文化
2.落實院內病人安全通報標準作業程序，並對重大異常事件進行根
本原因分析
3.鼓勵參與全國性病人安全通報系統，建立機關間經驗分享以及資
28
訊交流之平台
95年新增執行策略
改善交接病人之溝通與安全
•落實單位內交班之標準作業程序
•落實單位間交接病人之標準作業程序
•落實單位間運送病人之標準作業程序
提升民眾參 與病人安全
•擴大病人安全委員會參與層面
•鼓勵民眾代表進行溝通與對談，了解民眾端之思維
•落實民眾申訴管道
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病安目標成效評估
醫院推動病人安全工作目標與跨院
際醫院內部通報系統成效評估
30
夥伴關係～結合全國力量
醫療體系
政府
病人安全
民眾
媒體
結合醫療網辦理病人安全週
31
謝謝聆聽
敬請指教