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異常事件通報 與病人安全 楊承憲 馬偕紀念醫院 為什麼要有通報系統？ ▪ 經由好的通報系統從錯誤中學習 ▪ 增加系統預測錯誤的能力 ▪ 經由組織再造改善醫療照護的品質 ▪ 運用組織內外的資源進行病患安全維護 以學習為目的之通報系統 收集異常 事件 通報 由錯誤中 學習 分析、學習 改變臨床或 系統作為以 減少危險因 子 改變 通報的文化 ▪ 異常事件是機構發掘錯誤的最基本措施 ▪ 機構藉由第一線人員對於自己個人的錯誤或錯失所作的通報 來發現系統的問題 ▪ 通報件數的多寡不代表機構安全的程度，但是呈現該機構安 全文化的間接表徵 ▪ 通報制度成功的最重要關鍵在於”信任” 台灣病人安全通報系統 ▪ 考量國內建置外部通報的重要性及需要性 ▪ 2003年11月起由行政院衛生署補助醫策會辦理『全國性通報 制度之建制與意外事件分析之可行模式評估 』 ▪ TPR 在臨床上代表體溫、脈搏及呼吸，為人類最重要的生命 徵象，以此命名含有通報系統在病人安全中的不可或缺性 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system) http://www.tpr.org.tw http://www.tpr.org.tw TPR 提供三種通報途徑 ▪ 線上通報 ▪ 軟體通報 ▪ 資料庫匯入 2005~2012年通報家數及件數 通報家數及件數統計 2005~2012年通報途徑 通報方式統計 事件類別 事件類別排行 國外麻醉異常事件通報系統 ▪ 美國 ▪ AHRQ: Network of Patient Safety Databases ▪ Anesthesia Quality Institute: Anesthesia Incident Reporting System (AIRS) ▪ 英國 ▪ NHS: National Reporting and Learning System ▪ RCoA & AAGBI: Anaesthetic e-form ▪ 澳洲紐西蘭 ▪ Australian and New Zealand Tripartite Anaesthetic Data Committee (ANZTADC): webAIRS 麻醉異常事件通報現況 ▪ 院內通報系統 ▪ 麻醉科內通報系統 ▪ 全院通報系統 ▪ 全國性通報系統 ▪ 醫策會：台灣病人安全通報系統 (TPR) ▪ 麻醉醫學會：麻醉重大併發症暨死亡病例調查 通報模式 ▪ 線上通報 vs. 書面通報 ▪ 匿名通報 vs. 具名通報 ▪ 自願通報 vs. 強制通報 台灣病人安全通報系統 ▪ 麻醉事件自2008年由手術事件獨立出來 ▪ 2005-2007 麻醉相關事件為 48 件 ▪ 2008-2011 麻醉事件總數為 163 件 ▪ 2012 麻醉事件總數為33件 ▪ 異常事件通報非流行病學調查設計，藉由錯誤中學習 ▪ 常見錯誤的類型？原因？ ▪ 通常怎麼處理？ ▪ 如何預防再發生？ 麻醉事件通報 表單 (2008版) 2012年台灣病人安全通報發生事件類型 2012 事件類別與發生機構別 影響程度 發生類型 可能原因 TPR 資料回饋 ▪ 報表：整合性季報表、通報年度報表 ▪ 出版品：警示訊息、學習案例、病人安全參考作業指引 ▪ 常見問題：通報內容疑義解答 警示訊息及學習案例 ▪ 2013 非麻醉醫師執行鎮靜麻醉相關安全 ▪ 2012 病人自控式止痛 PCA 之使用安全 ▪ 2012 插管相關牙齒傷害之風險管理 ▪ 2011 給錯麻醉藥物 ▪ 2011 麻醉機使用安全及常見故障原因與排除 資料來源： 台灣病人安全通報系統（http://www.tpr.org.tw）出版專區/警示訊息 病人安全資訊網（http://www.patientsafety.mohw.gov.tw）病安新知/焦點訊息 警示訊息 ▪ 2012 插管相關牙齒傷害之風險管理 學習案例 ▪ 2011 麻醉機使用安全及常見故障原因與排除 資料來源： 台灣病人安全通報系統（http://www.tpr.org.tw）出版專區/學習案例 病人安全資訊網（http://www.patientsafety.mohw.gov.tw）病安新知/焦點訊息 病人安全參考作業指引 ▪ 麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 ▪ 手術火災預防及緊急應變安全參考作業指引 資料來源：台灣病人安全通報系統（http://www.tpr.org.tw）出版專區/病人安全參考作業指引 通報制度的迷思 ▪ 通報制度中質性的分析重於量性的統計 ▪ 通報制度無法提供醫療錯誤的全貌 ▪ 通報件數的多寡並不代表品質的好壞 ▪ 通報制度本身並無法促進病人安全 ▪ 意外通報無法代表臨床結果但在某種程度上顯示醫療機構重 視病人安全的程度 麻醉重大併發症暨死亡病例調查 ▪ 台灣麻醉醫學會舉辦 ▪ 1995 開始定期收集資料 ▪ 每年以書面匿名方式自願通報 ▪ 2010 教學訓練醫院改為強制通報 ▪ 2012 開始採用網路通報 ▪ Survey of 11-year Anesthesia-related Mortality and Analysis of its Associated Factors in Taiwan ▪ Acta Anaesthesiol Taiwan 2010;48(2):56-61 未來計畫 ▪ 整合台灣病人安全通報系統及麻醉醫學會之通報系統 ▪ 提高通報率 ▪ 異常事件分享與回饋 每個人都能提供醫療異常事件 的經驗 每一次的通報都是邁向病人安 全的動力 醫療界資訊交流的平台 邀您一起參與 台灣病人安全通報系統