Transcript 第八章凝血与抗凝血平衡紊乱

凝血与抗凝血平衡紊乱
Coagulation-anticoagulation
disturbances
第一节 凝血与抗凝血的平衡
机体凝血与抗凝血平衡的基本要素
★
★
★
★
血浆成分的量和质的正常
血细胞的量和质的正常
血管结构和VEC功能的正常
血液流变学的正
Ⅸ
TF
Ca2+
VIIa
VII
Ⅹ
★
外源性凝血通路
Ⅸa
Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL
★
Ⅹa
Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL
凝血酶原
纤维蛋白原
纤维蛋白单体
凝血酶
ⅩIII
ⅩⅢ a
纤维蛋白
多聚体
Ⅻa
Ⅻ
Ⅺ
内源性凝血通路
Ⅺa
Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL
Ⅹ
Ⅹa
Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL
凝血酶原
纤维蛋白原
纤维蛋白单体
凝血酶
ⅩⅢ
ⅩⅢ a
纤维蛋白
多聚体
抗凝系统
★ 体液抗凝系统
(1)血浆抗凝物质
（2）PC系统
（3）肝素
（4）纤溶系统
纤溶系统的激活与抑制
t-PA、u-PA，
凝血酶、Ⅻa 、
Ⅺa、 KK
PAI
α2－PI
纤溶酶原
水 解
FDP
纤溶酶
纤
维
蛋
白
(
原
)
抗凝系统
★ 细胞抗凝系统
清除促凝物质、凝血酶（原）、TF
单核-巨噬细胞系统
肝细胞
清除活化的凝血因子
合成PC、AT-Ⅲ、PLg等抗凝物质
第二节
弥散性血管内凝血
Disseminated
intravascular coagulation
（DIC）
DIC概念
在多种病因作用下凝血过程被
激活，广泛微血栓形成，同时继发
激活纤维蛋白溶解过程，以出血为
主要特征的临床综合征。
DIC的常见病因
病因类型
主要原发病或病理过程
感染性疾病 细菌、病毒、螺旋体、真菌等感染；
恶性肿瘤
造血、呼吸、消化等系统恶性肿瘤；
妇产科疾病 胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎等；
手术及创伤 大手术、大面积烧伤、严重冻伤等；
其他
某些毒蛇咬伤、某些昆虫叮咬等；
DIC的诱因
严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、
肝硬化、脾切除等
★单核-吞噬细胞系统功能受损
对促凝物质和激活的凝血因子的
清除能力↓
促进DIC发生
DIC的诱因
★肝功能严重障碍
释放组织因子
抗凝血物质生成↓
(PC、AT-Ⅲ）
凝血因子生成↓
（I、II、V、VII等）
肠源性毒物入血
乳酸酸中毒
DIC的诱因
★ 血液的高凝状态：
在某些生理或病理条件下，血液中凝血
物质↑和/或抗凝及纤溶能力↓，使血液
处于凝血活性显著增强而容易发生凝血
的状态，如妊娠、酸中毒等 。
DIC的诱因
★ 微循环障碍：血流淤滞、血细胞聚集、血液
粘度↑，促凝物质与凝血因子大量积聚 ；缺
氧、酸中毒造成血管内皮损伤 ；肝肾清除促
凝物质与凝血因子能力↓。
★ 纤溶功能降低 ：高龄、吸烟、糖尿病和妊娠
后期或过量使用纤溶抑制剂。
DIC的发病机制
凝血被强烈激活（DIC的起始环节 ）
★ 严重的组织损伤：
外科创伤
产科疾患
恶性肿瘤
组织因子
释放
DIC
DIC的发病机制
凝血被强烈激活（DIC的起始环节 ）
★广泛血管内皮细胞损伤
表达TF
XII因子激活
激活凝血系统
血小板粘
附、聚集
DIC
DIC的发病机制
凝血被强烈激活（DIC的起始环节 ）
★ 血细胞的大量损伤及激活
红细胞破坏→释放膜磷脂和ADP↑；
白细胞破坏→大量TF入血 ；
血小板活化→释放PF3、ADP、
5-HT、TXA2等 ；
DIC的发病机制
凝血被强烈激活（DIC的起始环节 ）
★ 其它激活凝血过程的途径：
急性胰腺炎:胰蛋白酶水解凝血酶原；释放TF。
恶性肿瘤细胞：表达TF，分泌促凝蛋白直接激活FⅩ。
羊水栓塞：颗粒物质及纤溶酶原激活物使血液迅速进入低凝
状态。
异常颗粒物入血：转移的癌细胞、内毒素、脂肪等。
外源性毒素入血：某些蜂毒和蛇毒可激活FⅩ、凝血酶原或纤
维蛋白原。
DIC的发病机制
继发性纤溶激活
★ 继发性纤溶激活的机制
凝血激活
FXIIa 、FXIa
凝血酶、KK
APC促进
PA释放
激活纤溶酶原
Fbn、kk促进
PA释放
DIC的发病机制
继发性纤溶激活
★ 继发性纤溶激活在DIC中的作用
 水解纤维蛋白(原)生成FDP；
 水解多种凝血因子；
 激活激肽系统、补体系统，使
微循环血管扩张、通透性↑。
DIC的临床发展过程
★ 高凝期：病因激活凝血系统，微循环中大量微血栓
形成。
实验室检查：凝血时间↓，血小板粘附性↑。
★ 消耗性低凝期 ：凝血因子和血小板大量消耗；继
发性纤溶激活。
实验室检查：血小板和Fbg含量明显↓，凝血时间↑
；部分病人有纤溶功能指标的异常。
★ 继发性纤溶亢进期 ：纤溶酶水解多种凝血因子和
纤维蛋白（原）。
DIC的主要临床表现




出血
休克
脏器功能障碍
微血管病性溶血性贫血
DIC的主要临床表现
★ 出血
特点：
多发性出血 ，进行性
加重；不易用原发病
解释；常合并休克等
DIC其它表现；常规止
血药治疗效果欠佳。
★ 出血
机制： ①
②
③
④
凝血物质大量消耗；
继发性纤溶亢进；
血管壁损伤；
FDP 形成。
DIC的主要临床表现
★ 休克
特点：突然发生，不能用原发病解释；
休克的程度与出血的程度不相称；
早期出现器官功能障碍；
常规抗休克治疗效果差。
DIC的主要临床表现
★ 休克
机制 ①
②
③
④
广泛微血栓形成
血管床容积↑
血容量减少
心功能障碍
DIC的主要临床表现
★ 脏器功能障碍
肺: 肺出血
肾: 肾皮质坏死，急性肾功衰；
脑: 多发性小灶性坏死；
心: 心肌缺血，心肌梗死，心衰；
肾上腺: 肾上腺皮质出血性坏死；
垂体: 垂体坏死。
DIC的主要临床表现
★ 微血管病性溶血性贫血

这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外
周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细
胞称裂体细胞，其外形呈盔甲形、星形、新月
形等。
机制
①缺氧、酸中毒使红细胞变形能力↓ ；
②纤维蛋白丝切割流动的红细胞 ；
③红细胞被挤压到VEC裂隙 ；
④补体、激肽、内毒素等对红细胞的损
伤作用。
RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）
DIC的诊断原则
1．存在引起DIC的原发病；
2．存在DIC的特征性临床症状和体征；
3．DIC的实验室检查依据：同时存在3项以上指标的
异常。
①血小板数量减少（<100×109/L或进行性下降）；
②血浆Fbg减少（<1.5g/L或进行性下降）；
③凝血酶时间(TT) ：以正常血浆为对照，给待测血
浆中加入外源凝血酶, 观察其凝固的时间。
DIC的诊断原则
④凝血酶原时间(PT)：给待测血浆中加入外源性组织因
子（兔脑、胎盘渗出液）和钙离子，测定血浆发生凝
固所需的时间，DIC患者比对照延长3s以上；
⑤FDP片段检查： 3P试验阳性、血浆FDP增多(>20mg/L)
或D-二聚体(DD)升高；
3P试验：FDP的X片段可与纤维蛋白单体形成复合物→可
阻止纤维蛋白多聚体形成。而将鱼精蛋白加入患者血
浆中→它可使X片断与纤维蛋白单体分开→纤维蛋白单
体可重新发生聚集，导致血液凝集。
DIC的诊断原则
即未凝血浆中加入鱼精蛋白后发生凝集，表示
3P实验阳性。DIC患者3P实验阳性。
DD测定：D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白(Fbn)
的产物，只有在继发性纤溶亢进时，DD含量才
会明显↑。
⑥血浆纤溶酶原含量及活性↓。
DIC的防治原则
★ 积极防治原发病
★ 改善微循环灌流 ：扩充血容量、解除血管
痉挛、抗血小板粘附、聚集等措施。
★ 重建凝血和抗凝血间的动态平衡
（1）抗凝治疗：ATⅢ、肝素 ；
（2）补充支持疗法：应用新鲜全血、血浆、
浓缩血小板和凝血因子制剂 ；
（3）抗纤溶治疗；
★ 维持和保护重要器官功能 。