Transcript 凝血酶原复合物
围手术期凝血检测 ----凝血与输血 骆 群 血小板激活过程 + 激活剂 GPIb/Ⅸ+vWF+激活剂 血小板表面受体 G蛋白介导的信 号转导系统 血小板激活 激活GPⅡb/Ⅲa复合物 纤维蛋白原 进一步活化血小板 出现带负荷磷脂成分 参与凝血过程 Ⅹ因子激活物 凝血酶原激活物 机体的抗凝血功能 •细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统 体液抗凝系统 *丝氨酸蛋白酶抑制物 *血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统 *组织因子途径抑制物 (tissue factor pathway inhibitor,TFPI) 机体的抗凝血功能 •细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统 •体液抗凝系统 *丝氨酸蛋白酶抑制物 抗凝血酶-Ⅲ(AT- Ⅲ) 补体C1抑制物 灭活 Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、 α2 -巨球蛋白 Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等 α1-抗胰蛋白酶 α2 -抗纤溶酶 机体的抗凝血功能 •细胞抗凝系统 •体液抗凝系统 *丝氨酸蛋白酶抑制物 *血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统 血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统 凝血酶原 蛋白C( PC) + 凝血酶 TM 血管内皮表面 蛋白S APC •灭活Ⅴa、Ⅷa •限制Ⅹa与血小板结合 •促纤溶酶原激活物释 放及灭活其抑制物 机体的抗凝血功能 •细胞抗凝系统 •体液抗凝系统 *丝氨酸蛋白酶抑制物 *血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统 *组织因子途径抑制物 (tissue factor pathway inhibitor,TFPI) TFPI为FⅦa抑制物 机体的抗凝血功能 •细胞抗凝系统 •体液抗凝系统 •纤溶系统 作用：溶解纤维蛋白凝块， 保证血流通畅 纤溶系统及其功能 内源性 激活途径 外源性 激活途径 纤溶酶原激 活物 纤溶酶原 纤溶酶原激活物抑 制物-1(PAI-1)、α2 抗纤溶酶等 补体C1系统 纤溶酶 降解纤维蛋白(原) 水解凝血酶及Ⅻa等 机体的抗凝血功能 •细胞抗凝系统 •体液抗凝系统 •纤溶系统 •血管内皮细胞(VEC) 血液与组织间的屏障 正常时不启动凝血系统 具有抗凝血作用 血管内皮细胞 PGI2 NO ADPnase 肝素类 TFPI+ AT- TM Ⅲ 纤溶酶原激活物 （如tPA） 纤溶酶 抑制血小板激活 阻止血液凝固 抗凝血 溶解纤维蛋白 凝血与抗凝血平衡紊乱 •凝血因子增多 •抗凝因子减少 •纤溶活性降低 •血管内皮损伤 •血细胞增多等 血栓形成倾向 •凝血因子减少 •抗凝因子增多 •纤溶亢进 •血管壁结构损伤 •血小板减少等 出血倾向 凝血指标 1.血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT） 2.国际标准化比值（international normalized ratio，INR） 3.活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplatin time, APTT） 4.凝血酶时间（TT） 5.纤维蛋白原（Fibrinogen FIB） 6.激活凝血试验【ACT】 7.抗凝血酶III 8.纤维蛋白（原）降解产物（FDP）、D-二聚体 9.血栓弹力图（TEG） 凝血四项 一、血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT） 正常参考值：12-16秒。 临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过 筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、 凝血酶原、 和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测 口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。还可作为 肝脏合成蛋白质功能的检测。据报道，在口服抗凝剂的过程中， 维持PT在正常对照的1-2倍最为适宜。 • 延长：>3秒 ①广泛而严重的肝脏实质性损伤，如急性重症肝炎及 肝硬化 ②先天性外源凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋 白原的缺乏。 ③获得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期、 原发性纤溶亢进、阻塞性黄疸、维生素K 缺乏。 ④血循环中有抗凝物质存在：如服用口服抗凝剂、肝 素、FDP和香豆素等抗凝剂。 • 缩短： ①DIC早期呈高凝状态 ②血栓栓塞性疾病和其它血栓前状态（凝血因子和血小板活性 增高及血管损伤等） ③口服避孕药 ④先天性凝血因子V增多 监控：抗凝治疗监控：口服抗凝剂“华发令”，预期值约为 参考值的2倍。PT活动度参考值为75%-120%，降低到＜40%可 能有出血倾向 PIR参考值：1+0.15，PI延长至正常对照2倍时，PTR约增至2 INR正常参考值范围为0.8-1.5用药维持范围2.0-4.0。 • 二、国际标准化比值（international normalized ratio，INR） 正常参考值：0.8-1.5。 临床应用：INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血 酶原时间之比的ISI 次方（ISI：国际敏感度指数，试 剂出厂时由厂家表定的）。同一份在不同的实验室， 用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测的 INR值相同，这样，使测得结果具有可比性。 目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量， 是一种较好的表达方式。世界卫生组织（WHO）规 定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下： 临床适应症 INR允许范围 预防静脉血栓形成 ①非髋部外科手术前 1.5—2.5 ②髋部外科手术前 2.0—3.0 ③深静脉血栓形成 2.0—3.0 ④治疗肺梗塞 2.0—4.0 ⑤预防动脉血栓形成 3.0—4.0 ⑥人工瓣膜手术 3.0—4.0 • 监控： INR为2-4时为抗凝治疗的合适范围。 INR>4.5时，如纤维蛋白水平和血小板数仍正常，则 提示抗凝过度，应减少或停止用药。 INR>4.5时，如纤维蛋白原水平和血小板数减低，则 可能是DIC或肝病等所致，也应减少或停止口服 抗凝剂。 三 、活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplatin time, APTT） 正常参考值：24-36秒。 临床应用：活化部分凝血活酶时间（APTT）是检查内源 性凝血因子的一 种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝 血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，同时， APTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释 放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径 主要是内源性凝血途径，所以APTT成为监测普通肝素首选指 标，前后之比1.5-2.5为佳。 • 延长：>10秒 ①凝血因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ缺乏症 ②血友病甲、血友病乙（Ⅸ）部分血管性假血友病患者 ③严重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子V 、X 减少和纤维蛋 白原缺乏：肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症。肠道灭 菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低（无）纤维蛋白 血症等； ④血循环中有抗凝药物存在：如抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ抗体等； ⑤系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。 • 缩短： ①凝血因子Ⅷ、Ⅹ活性增高 ②血小板增多症 ③高凝状态：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情 况；DIC高凝期、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病血管 病变、脑梗塞、 ④妊趁高血压综合症和肾炎综合症，静脉穿刺不顺利混入组织 液。 ⑤血栓前状态和血栓性疾病：如心肌梗死、不稳定型心绞痛、 脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成； 监控：肝素抗凝治疗中APTT的预算期为正常值的1.5-2.5倍。 四 凝血酶时间（TT） 正常参考值：11-18秒。 临床应用：TT是反映血浆内纤维蛋白原水平及血浆中肝 素样物质的多少。前者增多和后者减少时TT缩短，否则延长。 可用于肝素用量的检测。 延长：>3秒 ①纤维增多或肝素、类肝素抗凝物质存在（SLE、肝素、肾病） 以及AT-Ⅲ显著提高 ②纤维蛋白原降解物（FDP）的增加（如DIC纤溶期） ③纤维蛋白原减少 ④纤维蛋白原机能障碍 ⑤纤维蛋白原分子异常 ⑥尿毒症 缩短： ①高FIB血症 ②钙离子存在时或标本有微小凝结块及PH呈酸性 监控：可用于粗略检测肝素抗凝治疗 五 纤维蛋白原（Fibrinogen FIB） 正常参考值：2—4g/L。 • 临床应用：纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血过程中 的主要蛋白质，FIB 增高除了生理情况下的应激反应 和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥 样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨 髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等，FIB 减少主要见于DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、矸 硬化和溶栓治疗时。 • 增加： ①机体感染；毒血症、肝炎、轻度肝炎、胆囊炎及长 期局部炎症 ②无菌性炎症：糖尿病、肾病综合症、尿毒症、风湿 热、恶性肿瘤、风湿关节炎 ③糖尿病酸中毒 ④心血管疾病：动脉硬化症、脑血栓、血栓静脉炎、 心肌梗塞、放射治疗 ⑤妇女经期、妊趁晚期、妊高症及剧烈运动后。 ⑥放疗后，灼伤，休克，外科大手术后，恶性肿瘤等。 减少： ①肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、急性肝萎缩、。 ②砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纤维蛋白原减少。 ③DIC：因纤维蛋白原消耗及继发性纤溶活性亢进纤 维蛋白原呈进行性下降 ④原发性纤维蛋白原缺乏症 ⑤原发性纤溶活性亢进 ⑥恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术。 ⑦天门冬酰胺酶治疗白血病。 监控：溶栓治疗的监控范围：1.2g/L-1.5g/L，1.2g/L时引起病 人出血。 监测凝血： 级联反应基础和细胞学基础模式 • 级联反应模式 凝血表现为相互独立的两个蛋 白激活通路，并转变到最后的共 同通路，并形成纤维蛋白. • 常规凝血检查, PT 、aPTT, 都 是基于级联反应学说基础 检验各个凝血蛋白之间的相 互作用结果 判断凝块形成时凝血蛋白水 平是否达到标准 aPTT Platelet counts D-dimers, FDPs PT Platelet counts 六、标本的采集、制备、保存等注意事项 （分析前质量控制） 1、采血：防止组织损伤,避免外源因子进入、尽快送检、避免 从输液管取血,以防稀释,用药、抽血时的压力、时间长短会影 响局部血液的浓缩，可影响血小板释放和某些凝血因子的活 性。 2、收集管要求：塑料管或聚乙烯试管。 3、抗凝剂选择：推荐用3.8%的枸橼酸钠,能有效阻止Ⅴ和Ⅷ 降解、抗凝剂与血液的比例为1:9。 4、血浆的保存：取血后应立即做或血浆放冰箱(2-8℃)，塑料 试管影响最小。 • 和现有的临床常规检测如APTT、PT等不同的是，这是一种细 胞基础模式的全血的检测，用一份血样本可以从凝血因子、纤 维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血 全貌的检测和评估，结果可排除肝素类物质的影响。 • 而APTT、PT是级联反应模式下，以血浆为基础的检测，只是 检测了凝血过程中的一段，即内或外源性的因子之间的反应， 反映的是凝血一部分的功能，且结果会受肝素类物质的影响。 激活凝血试验【ACT】 原理：血液中加入惰性硅藻土，可增加血浆接触 活性，加速血液凝结过程，从血液注入含硅藻土的试 管开始至有血凝块出现即为ACT。测定ACT可了解内 源性凝血通路，也是监测肝素水平和鱼精蛋白用量最 有用的指标。用硅藻土监测ACT的正常值为60～130s。 不过它的变动范围大而且受许多因素如血小板计数和 功能、纤维蛋白原水平，温度、抑肽酶及鱼精蛋白过 量影响。 【肝素】 1916年Mclean发现了肝素。存在于在肺、肝、小 肠粘膜和网状内皮系统的肥大细胞中，但生理功能并 非抗凝之用。 由于使用肝素进行全身抗凝，使体外循环心脏手术成 功实施已达数十年。因为肝素的抗凝作用比较理想， 起效迅速，容易被鱼精蛋白拮抗，而且用激活全血凝 固时间（activated clotting time, ACT）检测方便， ACT延长与肝素剂量呈线性关系。 肝素钙皮下注射无痛，可用于内科冠心病人的抗凝治 疗。 当肝素在血中达到一定浓度并与ß-球蛋白抗凝血 酶III（ATIII）结合，形成AT III-肝素复合物，便强化 了AT III对因子IIa和Xa的抑制作用。ATIII-肝素复合 物不仅是因子IIa和Xa（共同通路）最强的抑制剂， 还抑制因子IXa、XIa和XIIa。标准肝素可加快抗凝血 酶反应1000倍，但对因子Xa的抑制弱，而且会激活血 小板和中性粒细胞，也不能抑制体循环中凝血酶的形 成。如果没有AT III的存在，肝素几乎毫无抗凝作用。 血小板可以和肝素结合，抗肝素抗体能使血小板 计数下降。 • 小分子量肝素（分子量在6000D以下）是从标准肝素分离出的 较短的多糖化合物。如将小分子量肝素与标准的肝素比较，前 者很少与血小板结合，不影响血小板功能，对因子Xa的抑制 比对IIa的抑制强3-5倍，生物利用度高达100%，皮下注射半衰 期长（4-7h），这些特点使小分子量肝素不易引起出血并发症 和肝素诱发的血小板减少症，而且在预防深静脉血栓方面可获 得同等效力。但是，由于小分子量肝素在抑制凝血酶形成和活 性方面不如未分馏的肝素（标准肝素），又难以进行监测和用 鱼精蛋白拮抗，而且静注后临床作用时间持续4h以上，价格昂 贵，故目前小分子量肝素在体外循环手术中仍未作为抗凝选择。 为肝素的全部作用都发生在内源性和共同通路 上，故其临床效果最好用APTT，ACT及TT监测。心 脏手术时常用的起始剂量为200-400U/kg，体外循环 抗凝最常用的诊断方法是ACT。ACT有两种方法：硅 藻土-ACT和白陶土-ACT。肝素化(heparinization)一般 指体外循环前硅藻土-ACT需达到450s（正常基础值 为70-130s），但深低温停循环手术时，ACT最好大 于450s。 • 如使用抑肽酶则ACT需大于750s，因为硅藻土吸附抑 肽酶相对较少，不能抑制抑肽酶对因子VIIa和Ixa的抑 制，因此抑肽酶得以发挥其抗凝作用，使硅藻土ACT延长。但白陶土贪婪地吸附抑肽酶，明显削弱了 其抗凝作用不使白陶土-ACT延长，因此白陶土-ACT 只要大于400s即可。 肝素和鱼精蛋白一般按1:1拮抗 华法林、氯吡格雷、阿斯匹林 • 阿斯匹林和氯吡格雷对凝血的影响主要是不可逆的抑 制血小板，血小板的再生需要两周左右的时间。 • 氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，通过选择性抑制 二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发 的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可 抑制血小板聚集 • 华法令作用机制为竞争性对抗维生素K的作用，抑制 肝细胞中凝血因子的合成，还具有降低凝血酶诱导的 血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚 集功能。 ASA • The consultants agree and the ASA members strongly agree that anticoagulation drugs (e.g., warfarin, clopidogrel, aspirin) should be discontinued before elective or non-emergent surgery, and both agree that such surgery should be delayed until the anticoagulation effects wear off. “实验室结果”指导成分输血 临床医生仍面临的凝血问题 各种出血的治疗 如何对待心脏介入治疗后的出血事件 溶栓治疗后所遇到的凝血机能的改变如何评估 血栓治疗后药物的使用效果如何真实评估 在肝硬化或肾衰患者中凝血的变化应如何处理 高危妊娠患者如何预防出血的发生 围术期后患者出血风险评估…… TEG（血栓弹力图仪） • 以TEG（血栓弹力图仪）检测为主导，结合临床其他 试验室检测结果，从而指导医师选择和使用血制品， 已经在欧、美的许多国家普遍使用。 • 临床证明用TEG进行凝血的检测和指导成分输血，能 节约血制品20%-50%。 • 近年来由于软件技术的应用，该设备在指导用血的基 础上，还同时可以进行一些凝血和抗栓药品疗效的诊 断 Before TEG Use of TEG number of patients 402 465 erythrocyte concentrates (units per patient) 3.9 2.9 fresh frozen plasma (units per patient) 4.8 1.5 thrombocyte concentrates (units per patient) 1.7 0.7 costs per patient (in EUR) 326,45.- 176,96.- 12 5.2 Frequency of re-operations (%) 1984年H erI”发明了TEG方法，其机制是凝血的 最终结果是形成血凝块，其物理特性(形成速率、血 凝块强度和稳定性)决定病人是否有正常凝血功能。 TEG能提供从血凝块开始形成到出现纤溶的连续的、 定量的信息，完整地监测到血凝块形成及稳定的全过 程，能直接反映病人的凝血功能。 工作原理 凝血弹性描记仪(TEG)能对一全血标本的凝血功 能进行全面的监测，在血液的凝固过程中，血液中的 纤维蛋白细丝牵动垂悬于血液中的探针，产生切应力 和弹力，切应力和弹力的变化经计算机软件分析产生 相应的图形，经过对图像的分析可判断凝血状态的信 息，包括凝血反应时间（R）、凝血形成时间（K）、 凝血形成速率（α角）、凝血最终强度（MA）、凝血 综合指数（CI）、纤溶指数等。 TEG 技术 工作原理 凝血形成 R 参数 – 定义 启动纤维 蛋白形成 内源, 外源, 共同 通路 杯盖是 运动的 杯盖是 固定的 试杯转动, 杯盖保持固定 试杯开始和杯盖 一起转动 • 直到临界的纤维蛋白块形成的 时间 • 表示酶反应功能 (形成凝血酶 和纤维蛋白的能力) 纤维蛋白原 α (angle) 参数 – 解析 杯盖摆动幅度 纤维蛋白 增长 杯盖运动 • 杯盖摆动幅度增加的速率提示纤维蛋白及纤维 蛋白交联的形成速度 时间 血小板功能 MA参数 – 定义 最大振幅 (MA)-杯盖摆动 杯盖摆动的幅度 • 血块的张力决定杯盖摆动的幅度 • 血块张力 = 80% 血小板 + 20% 纤维蛋白原 • 血小板的功能影响凝血酶和纤维蛋白的形成 MA与R, α参数有关 纤维溶解: LY30 和 EPL LY30 和 EPL 参数 – 定义 杯盖摆动的幅度 LY30: MA后30分钟杯盖摆动下降的百分比 MA 30 分钟 时间 EPL: 预测纤溶百分比 – 预测在MA后杯盖摆动幅度的变化 探针 旋转 振幅 (mm) 血小板聚集功能 凝血因子 纤维蛋白原 纤维蛋白溶解 时间 (min) 参数r 凝血时间 血块速率 最大血块强度 血块稳定性 凝血状况 IIa 生成的纤维 蛋白形成 纤维蛋白X-联结 纤维蛋白血小板 （血小板 – 纤维蛋白原)相互作用 血块强度的减弱 凝血成分 凝血旁路 血小板 (~80%) 纤维蛋白原(~20%) 纤维溶解 凝血旁路 血小板 30 min LY30 a MA R CI -3.0 – 3.0 EPL K 功能紊乱 低凝 R (min) K (min) a(deg) MA LY30 > 7.5% EPL > 15% 高凝 R (min) K (min) a(deg) MA N/A TEG®5000实际图例分析： • 正常凝血过程 • 纤维蛋白低下 • 血小板功能不良 • 凝血因子缺乏 • 纤溶亢进 继发性纤溶 • 高凝状态 在一定程度上，R （启动时间）和 APTT 相对应，alpha 角和纤维蛋白原（以及血小板） 相对应，MA （最大幅度）和血小板功能（以 及血小板）相对应，全血栓溶解系数和 euglobin lysis time 和 FDP 相对应。 TEG监测凝血功能的范围包括血小板功能；快速 而准确测定纤维蛋白溶解的活性；监测凝血因子不足； 监测肝移植手术后凝血功能的恢复；各种手术过程中 凝血功能紊乱及肝素的活性，对凝血功能障碍的治疗 效果进行及时的评价。因此特别适应于手术过程中凝 血功能的监测。 TEG特点： • 可以连贯性反映凝血及纤溶全过程的动态变化，使患 者的出血原因一目了然，从而准确指导成分血和凝血 相关药物的使用 • 微量全血检测，不需进行样本处理 • 带有自动诊断功能，可以自动给出患者凝血状态的临 床诊断 • TEG血栓弹力图仪提供的参数均为国际标准化参数， 对于凝血障碍方面的临床研究会很大帮助 • • • • 于监测围术期对肝素，特别是低分子肝素的作用有 非常准确的判断，并可快速诊断高凝状态、预测血 栓，协助早期诊断DIC 快速鉴别诊断原发纤溶亢进和继发纤溶亢进（特有 功能） 能协助判断术后出血原因，减少二次手术的机会。 操作简单，重复性好，出结果迅速，每次检测全过 程只需要10~30分钟时间 TEG®肝素酶对比检测 含有肝素酶 各类肝素检测方法比较 项目 aPTT ACT TEG 敏感范围 (肝素浓度） 0.1-1IU 1-6IU 0.005 检测范围 内源性凝血通路 内源性凝血通路 凝血全貌 国际标准化 参数 可计算INR 无 是 POCT功能 无 有 有 检测低分子 肝素 否 否 可以 TEG®检测肝素的存在 R 值 KH = K 提示没有肝素存在（或未起效） 绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K) TEG®检测肝素的存在 R 值 KH < K 提示有肝素存在（或起效） 绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K) TEG®检测肝素的存在 R 值 KH < K 提示有肝素存在 且肝素过量 ： R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值 绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K) TEG®参数值 临床分析 建议治疗 说明 R < 4 min 酶动力型高凝 抗凝药物 11min < R <14min 凝血因子↓ 2 FFPor8ml/kg 凝血因子↓↓ 4 FFPor16ml/kg 46mm< MA< 54 mm 血小板功能↓ 0.3mcg/kgDD AVP 41mm < MA < 45 mm 血小板功能↓↓ 5 u 血小板 MA≤40mm 血小板功能↓↓↓ 10u 血小板 MA>73 mm 血小板型高凝 抗血小板治疗 R<4min, MA>73 mm 酶动力型和 血小板型高凝 抗血小板治疗 和抗凝药物 α< 45° 纤维蛋白原水平 ↓ 0.06u/kg 冷沉 淀 复温和MA的关系：在复温过程中血样的MA值比鱼 精蛋白中和后血样的MA值低5—7mm左右。因此在 手术的复温阶段中建议采用诊断树。 LY30≥7.5%, C.I.＜3.0 原发性纤溶亢进 抗纤溶药物 LY30≥7.5%,C.I.＞3.0 继发性纤溶亢进 抗凝药物 如果病人没有接受过肝素治疗，则以自然血为基 础评估凝血状态。因为我们推荐在模拟条件下运 行病人的血样，因此，在病人血液中不存在肝素 LY30＜7.5%, C.I.＞3.0 血栓前状态 抗凝药物 R> 14 min #低体温状态：如果手术后病人体温很低，我们建 议将病人的一个血样的测试温度设置为与病人体 温相同的温度，另一个血样的测试温度设置为 37℃。那么病人凝血状况的差异可能是由于体温 过低造成的。如果低体温病人正在出血，但他的 凝血状态在37℃是正常的，则意味着当他的体温 回升后，出血就会停止。另一方面，如果血样在 37℃显示凝血异常的，而病人在出血，那么我们 应该对病人的凝血异常进行治疗，直到其血样在 37℃测量是正常的，因此此时如果低体温病人仍 然持续出血，原因可能就是体温过低造成的。 ##去氨加压素：MA值介于46—54之间时反映有轻 微的血小板功能不良，可通过加入高VWF因子、Ⅷ 因子水平的血浆，或者通过其他未确定的机理， 采用DDAVP来提高血小板效力，或加入1u血小板。 反之，也可以考虑延迟或忽略治疗，等待病人自 己的血小板功能恢复。 如果TEG测试得出了正常的弹力图，而病人仍在出 血： 考虑VWF因子疾病：考虑抗血小板药物作用：考虑 机械性出血： 时，建议不需用肝素酶杯进行检测。 另外，该设备的检测还能在短时间内对许 多抗凝抗栓方面的药物疗效进行监测，如华法 林、各类肝素、戊糖、重组VII因子等。同时 它能在30分钟完成对抗血小板药物如阿司匹林、 波立维、GPIIb/IIIa等疗效的检测，是目前世界 上这类检测中最先进的设备。 体外循环术中用TEG肝素酶检测使 血浆及其制品的使用减少 Royston D and von Kier S. British Journal of Anaesthesia 2001.86:575-578 . 常规检测 25 VS TEG结果 40 22 38 35 20 15 25 Unit 人数 30 输血病人 10 7 20 15 10 5 6 5 0 常规检测 2 0 TEG Prospective, randomly controlled study Cardiac surgical patients 常规检测 TEG 17 FFP N=60 PLT •p < 0.05 PLT = Platelet FFP = fresh frozen plasma 2008英国血小板输注指南 英国血液学标准委员会(BCSH) • 节约使用血小板输注的方法 6、将单采血小板分装以减轻儿童患者（或成人）对于供者的暴露。 7、在血小板减少症患者出血时纠正伴发的凝血障碍。 8、尽可能术前停用阿司匹林或其他抗血小板药。 9、CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。 10、术中监测血小板计数和血栓弹力图（thromboelastogram），并 根据工作步骤纠正异常。 11、术中使用抑肽酶及氨甲环酸。 12、外科出血尽早处置。 -----发布时间：2008-09-04 17:28:41 文章来源：中国输血协会 全血并不全 血液离体后即发生“保存损害” 4℃ 4℃ 血小板 12h 丧失大部分活性 24h 丧失全部活性 4℃ 中性 4℃ 丧失大部分活性 粒细胞 4-8h 24h 丧失全部活性 4℃ FV、FVIII 1d－3d 活性丧失50％ 失全血不等于就应该输全血 • 机体失血后半小时就导致病理生理的变化， 使全身的液体重新分布，组织间液向血管 内渗入，细胞液向组织间隙渗出。 • 先晶体后胶体，压积低于30%再输红细胞， 是失血性休克的治疗原则 促凝血药物 • 凝血酶原复合物 由健康人混合血浆提取制成，含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及少量 其它血浆蛋白，另含肝素及适量枸椽酸钠、氯化钠。 1.主要用于预防和治疗因凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ缺乏导致的出 血，如乙型血友病、严重肝病及弥散性血管内凝血(DIC)等。 2.用于逆转抗凝剂(如香豆素类、茚满二酮等)诱导的出血。 3.对已产生凝血因子Ⅷ抑制性抗体的甲型血友病患者，使用本药 也有预防和治疗出血的作用。 本药浓缩剂静脉注射后10-30分钟达血药峰浓度。因子Ⅸ 的分布半衰期为3-6小时，消除半衰期为18-32小时。 凝血酶 在凝血过程中催化血纤蛋白原水解的酶，切去 血纤蛋白原中肽A和B，成为血纤维单体。其溶解度 大大降低，能自发相互缔合形成不溶性的血纤维。 促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白,应用于创口， 使血液凝固而止血。 【适应证】 用于手术中不易结扎的小血管止血、消化道出血及 外伤出血等。 【类别】局部止血药，与纤维蛋白原溶液同用。 蛇毒血凝酶（立止血） • 是从巴西矛头蝮蛇(Brothrops atrox)的毒液中分离、精制而得的 一种酶类止血剂，不含神经毒素及其它毒素。 • 本药具有类凝血酶样作用，能促进血管破损部位的血小板聚集， 并释放一系列凝血因子及血小板因子3(PF3)，使纤维蛋白原降 解生成纤维蛋白Ⅰ单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促 使出血部位的血栓形成和止血。本药在完整无损的血管内无促 进血小板聚集的作用，也不激活血管内纤维蛋白稳定因子(因 子ⅩIII)，因此，它促进的由纤维蛋白Ⅰ单体形成的复合物， 易在体内被降解而不致引起弥散性血管内凝血(DIC)。 • 静脉注射后5-10分钟起效，止血效应持续24小时；肌内或皮下 注射后20分钟起效，药效持续48小时。进入体内的酶被逐步代 谢，降解产物随尿排出体外。 酚磺乙胺（ 止血敏） • 能使血小板数量增加，并增强血小板的凝集和 黏附力，促进凝血活性物质的释放，从而产生 止血作用。 • 作用快速，静注后1h作用最强，一般可维持4 到6小时。 • 本品能降低毛细血管的通透性，促进受损毛细 血管端回缩而止血，多数时与安络血同用。 诺 其（重组人凝血因子VIIa） 直接激活X因子 抗纤溶药物 6-氨基己酸：能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因 子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶 酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，产生止血作用。 高浓度时，本品对纤维蛋白溶酶还有直接抑制 作用，对于纤维蛋白溶酶活性增高所致的出血 症有良好疗效。 口服吸收较完全，生物利用度为80％。2 小时左右血药浓度达烽值，有效血液度为 1μg/ml。大部分以原形经尿排泄，Ｔ1/2为103 分钟． 维生素K 属维生素类药物，是肝脏合成因子Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必须的物质。用于维生素k缺 乏引起的出血。肌内注射1－2小时起效，3 －6小时止血效果明显，12－14 小时后凝血 酶原时间恢复正常。本品在肝内代谢，经 肾脏和胆汁排出。 • 血液流变性对凝血的影响 1.红细胞计数，大小（病情进展、输血的情况） 2.血小板计数，大小（容量灌注、失血与手术 时间长短） 3.血压、心率 术前检查及评价 1.凝血四项 2.血常规 3. TEG 特殊患者（病史、用药情况） 4.VIII因子 5.IX因子 6. 肝功能 7.血小板功能？ 8. 中毒、感染情况包括肾功能等 需注意凝血方面有问题的患者 • 有凝血功能障碍病史患者 • APTT，PT，PLT，FBG（互为佐证）等常规凝 血检测结果异常 • 有肝、肾疾病患者 • 服用肝素、低分子肝素、华法林、阿司匹林、 波立维等抗凝抗血小板药物史 • 心梗、脑梗、DVT病史 • 易栓症（VTE）病史 • 其他凝血疾病 • 血友病（特殊血液疾病）等 凝血检测能看到什么? TEG Analysis 谢 谢