Transcript TEG 基本原理 ®
TEG®基本原理 TEG 为什么要使用TEG？ 为了对患者进行个性化凝血管理 • 血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓 • 出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？ • 为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？ • 服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？ • PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显出血？一 年以后停药是否安全？ • 患者是否DIC？是哪个阶段？ • 患者是否阿司匹林抵抗？ ……因为没有合适的监测手段 使用TEG的目的 实现对患者进行个性化凝血管理 • 了解患者的凝血全貌，快速决定进一步的治疗方 案 • 监测某些凝血相关药物的疗效，调整药物或输血 方案 • 减少患者的费用，节约治疗时间，赢得生命 个性化凝血管理里程碑 合理用药的优选工具 成为肝移植标准化 临床治疗手段 TEG® 5000 系统获得 专利 (‘00) 全院化 1980 Thrombelastograph (TEG) 发明 (’48) 肝移植采用 TEG 技术 (’80s) 1990 1995 TEG 在40个 国家使用 2000 心血管手术采用 TEG技术 (’95 – ’96) PlateletMapping专利 (‘04) 诊断树获得专利 (‘03) 凝血检测能看到什么? TEG Analysis TEG检测与常规实验室检测的区别 项目 TEG 常规检查 原理 细胞基础模式 级联反应模式 监测范围 凝血和纤溶连续的全过程 凝血或纤溶过程中的一个点或部分 时程 血样形式 不须处理血样，全血液、血浆、富 含血小板的血浆等都可 须处理血样，以血浆或特定血样为 主 结果 定性伴定量的结果，电脑软件自动 生成，可生成多种结果。 多为定量的结果，部分仪器自动生 成结果。只能生成单一结果。 报告 有初步诊断功能，提示医师治疗方 案 多为数值，没有诊断建议，医师需 要自行判断 时间 15-20分钟 每个指标的结果诊断时间不一样 参数 国际标准化参数 多数非国际标准化参数 TEG® 反应凝血的那些部分？ 探针旋转 振幅 (mm) 以高岭土样本为例 血小板聚集功能 凝血因子 纤维蛋白原 时间 (min) 纤维蛋白溶解 参数r 凝血时间 血块速率 最大血块强度 血块稳定性 凝血状况 IIa 生成的纤维 蛋白形成 纤维蛋白X-联结 纤维蛋白血小板 （血小板 – 纤维蛋白原)相互作用 血块强度的减弱 凝血成分 凝血旁路 血小板 (~80%) 纤维蛋白原(~20%) 纤维溶解 凝血旁路 血小板 30 min 47°74° a LY30 0-8% MA R CI 0-15% -3.0 – 3.0 4-8 min EPL K 功能紊乱 1-4 min 55-73 mm 低凝 R (min) K (min) a(deg) MA LY30 > 7.5% EPL > 15% 高凝 R (min) K (min) a(deg) MA N/A 血栓弹力图----独特的诊断功能 正 常 图 形 正常范围 ® TEG 诊断示意图 以高岭土样本为例 灰色部分是正常 TEG®图形 U.S. 专利号6,787,363 TEG® 指导凝血诊断和血制品管理 TEG®参数值 临床分析 建议治疗 R < 4 min 酶动力型高凝 抗凝药物 11min < R < 14min 凝血因子 x 2 FFP or 8 ml/kg7、8、26 R> 14 min 凝血因子 x 4 FFP or 16 ml/kg1、5、26 说明 #低体温状态：如果手术后病人体温很低，我们建议将病人的一个血样的测试 46mm< MA< 54 mm 血小板功能 0.3mcg/kg DDAVP27、11## 41mm < MA < 45 mm 血小板功能 x5 u 血小板8、26 MA ≤ 40mm 血小板功能 X10u 血小板5、26、8、1 MA>73 血小板型高凝 抗血小板治疗 酶动力型和 抗血小板治疗和 血小板型高凝 抗凝药物1、11、10、28 R<4, MA>73 α< 45° 纤维蛋白原水平 0.06 u/kg LY30≥7.5%, C.I.＜3.0 原发性纤溶亢进 抗纤溶药物5、1 LY30≥7.5%, C.I.＞3.0 继发性纤溶亢进 抗凝药物5、1、15 LY30＜7.5%, C.I.＞3.0 血栓前状态 抗凝药物11、15 冷沉淀5 温度设置为与病人体温相同的温度，另一个血样的测试温度设置为37℃。那么 病人凝血状况的差异可能是由于体温过低造成的。如果低体温病人正在出血， 但他的凝血状态在37℃是正常的，则意味着当他的体温回升后，出血就会停止。 另一方面，如果血样在37℃显示凝血异常的，而病人在出血，那么我们应该对 病人的凝血异常进行治疗，直到其血样在37℃测量是正常的，因此此时如果低 体温病人仍然持续出血，原因可能就是体温过低造成的。 ##去氨加压素：MA值介于46—54之间时反映有轻微的血小板功能不良，可通过 加入高VWF因子、Ⅷ因子水平的血浆，或者通过其他未确定的机理，采用 DDAVP来提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考虑延迟或忽略治 疗，等待病人自己的血小板功能恢复。 如果TEG测试得出了正常的弹力图，而病人仍在出血： 考虑VWF因子疾病：VWF因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间 的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用DDAVP（释放 VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）。 考虑抗血小板药物作用：采用血小板图检测抗血小板治疗的影响。 考虑机械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该 考虑是由于手术原因造成出血。 复温和MA的关系：在复温过程中血样的MA值比鱼精蛋白中和后血样的MA值 低5—7mm左右。因此在手术的复温阶段中建议采用诊断树。 如果病人没有接受过肝素治疗，则以自然血为基础评估凝血状态。因为我们推 荐在模拟条件下运行病人的血样，因此，在病人血液中不存在肝素时，建议不 需用肝素酶杯进行检测。 普通检测 TEG血栓弹力图实验 1.评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进 2.指导各种成分输血和相关药物使用 3.区分原发和继发纤溶亢进 4.判断凝血相关药物如华法林、诺其、比伐卢定、tPA、止血环酸等 的疗效 5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生 6.术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险 TEG® 解析 低凝状态 出血 血栓 急性出血风险 血制品管理 再探查 TEG5000实际图例分析 如果病人 在出血 建议治疗 ：排除肝 素影响后 输入FFP 凝血因子缺乏 TEG5000实际图例分析 如果病人 在出血， 建议治疗 ：输入冷 沉淀或 FFP 低纤维蛋白原水平 TEG5000实际图例分析 如果病人 在出血 建议治疗： 输入血小 板 低血小板或功能不良 指导用血，节约血制品 Savings Often more than 20% Guaranteed 总费用减少 58% Transfused Product Cost: 30 patients before TEG® monitoring vs. 30 patients after TEG® monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital). TEG® 解析 高凝状态 血栓 出血 急性血栓风险 血栓形成的风险分层 检测药物疗效 TEG5000实际图例分析 高血小板活性高凝 建议治 疗：抗 血小板 药物 TEG5000实际图例分析 TEG5000实际图例分析 高凝血因子活性高凝 建议治疗： 抗凝处理， 如使用肝 素 TEG5000实际图例分析 建议治 疗：抗 血小板+ 抗凝处 理 高凝血因子和高血小板活性高凝 TEG监测华法林效果 • R值 治疗有效范围10-14min 优点：能同时检测凝血因子和血小板活性两方面 TEG监测华法林效果 案例： 华法林治疗女性患者， R值10.3min，为什么在发 动车时突然发生血栓？ 香豆素治疗 范围: 10-14 min TEG监测rFVIIa治疗 基线 rFVIIa 治疗后 Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309 TEG 监测直接凝血酶抑制 剂比伐卢定 原发性纤溶亢进 继发性纤溶亢进 哪个需要用6-氨基己酸 A or B? A B 用6-氨基己酸治疗后 After-amicar Pre-amicar TEG® 图形正常 为什么病人还在出血？ 外科原因? (90% 可能) 血管内皮相关的问题? 血小板抑制药的使用? 评估血栓风险 心脏病患者 ( PCI术后) 普通外科患者 (n=173） (n=204) Gurbel et al. “Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826 McCrath DJ et al. Anesth Analg 2005 肝素酶检测 TEG血栓弹力图实验（肝素对比） • 判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素的 效果 • 判断肝素中和后残留的效果 • 判断肝素抵抗 TEG®肝素对比检测 各类肝素检测方法比较 项目 aPTT ACT TEG 敏感范围 (肝素浓度） 0.1-1IU 1-5IU 0.005-6IU 检测范围 内源性凝血通路 内源性凝血通路 凝血全貌 国际标准化参 数 可计算INR 无 是 POCT功能 无 有 有 检测低分子肝 素 否 否 可以 用TEG®分析仪监测和抗Xa对比 Klein SM et al. Anesth Analg. 2000; 91:1091. TEG®检测肝素的存在 R 值 KH = K 提示没有肝素存在（或未起效） 绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K) TEG®检测肝素的存在 R 值 KH < K 提示有肝素存在（或起效） 绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K) TEG®检测肝素的存在 R 值 KH < K 提示有肝素存在 且肝素过量 ： R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值 绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K) TEG®检测肝素的存在 R 值 KH < K ，提示有肝素存在 且肝素过量： 1.普通杯凝血时间长 2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长 （49.7分钟） 黑色= kaolin 和肝素酶 (KH) 绿色= 只有kaolin (K) 肝素检测的敏感性 《TEG检测与传统凝血检测(PT,aPTT,TT,抗FXa活性测试) 对UFH, LMWH, DPD监测结果的比较》 Blood Coagul Fibrinolysis. 2006 Mar;17(2):97-104. Coppell JA, Thalheimer U, Zambruni A, aHaemophilia Centre and Haemostasis Unit bLiver Transplantation and Hepatobiliary Medicine, Royal Free Hospital, UK. •除了抗FXa活性测试以外.,TEG普通测试的敏感性比其他传统凝 血测试对低浓度UFH, LMWH, DPD高. •TEG肝素酶测试能检测出极低浓度(0.005 U/ml)的 UFH,LMWH,DPD. •对于低浓度(0.005-0.05 U/ml)的UFH ,TEG肝素酶测试的敏感 性比抗FXa活性测试高. 肝素检测的敏感性 Heparin detection by the activated coagulation time: a comparison of the sensitivity of coagulation tests and heparin assays. 《ACT检测肝素:凝血测试与肝素测试敏感性的比较》 Cardiothorac Vasc Anesth. 1997 Feb;11(1):24-8. Murray DJ, Brosnahan WJ, Department of Anesthesia, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110, USA. “……对于残留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT, TEG和全血肝素测试 的敏感性更低……” 肝素检测的敏感性 血栓弹性描记仪的临床应用初探 刘克玄 黄文起 等. 中山医科大学附属第一医院麻醉科 《 现代医学仪器与应用》2000年 12卷 3期 “……TEG 能及时准确地反映血凝块的形成、溶解的全过程，对术中的异常 出血能在短时间内作定性诊断，尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时，TEG 的R 值明显增加，其敏感性与特异性明显优于ACT……” 肝素检测的敏感性 用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变 王仕刚、倪虹 、龚庆成。阜外心血管病医院体外循环科《中华胸心血管外科杂志》2003年10月第 19卷第5期 “……虽然术后ACT恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性小分 子量肝素,残余肝素仍影响术后凝血功能,不能仅凭ACT判断鱼精蛋白中 和肝素的满意程度,提示我们,体外循环中应选用大分子量肝素抗凝。用 肝素酶中和肝素的TEG可反映实际凝血功能,迅速排除肝素影响,也可在 体外循环中进行监测,及早提供凝血异常的资料,指导术后治疗……”