Transcript 第十二章DIC

弥散性血管内凝血
Disseminated Intravascular Coagulation
长春中医药大学病理教研室 于兰英
凝血
系统
抗凝 纤溶
系统 系统
在某些致病因素作用下，机体凝血系统被
激活，大量可溶性促凝物质入血，而引起的
以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。
高凝状
态
消耗性低凝状态
纤溶系统亢进
出血
病因
凝血因子和血小板激活
休克
器官功能障碍
溶血性贫血
促凝物质入血、凝血酶↑
凝血功能
失常
微循环内广泛微血栓形成
凝血因子、血小板消耗，继发纤溶
属于一种严重的血液系统紊乱综合征，
凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。
简单回顾：
激肽释放酶原
胶原 激肽释放酶
组织损伤释放
内
源 Ⅻ
Ⅻa
Ⅻf
组织因子
性
Ⅶ
Ⅺa
Ⅺ
凝
Ca 2+
Ca 2+
血
Ⅸa-Ca 2+-Ⅷ Ⅶ- Ca 2+
Ⅸ
系
血小板磷脂
血小板磷脂
统
Ⅹ
Ⅹa- Ca 2+-Ⅴ
凝血酶原
ⅩⅢ
凝血酶
纤维蛋白单体
Ca 2+
血液凝固过程
Ⅹa或Ⅱa
Ca 2+
外
源
性
凝
血
系
统
纤维蛋白原
可溶性纤维蛋白多聚体
ⅩⅢa
Ca 2+
稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)
内源性凝血系统
Ⅻ因子激活方式：
固相激活： 带负电荷物质与Ⅻ接触而激活
胶原、基底膜、细菌内毒素
酶性激活： 酶使Ⅻ蛋白缬AA和精AA之间
的链裂解
激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶
外源性凝血系统：
组织因子(TF)
为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是Ⅶ因子
的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达
脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞
在病理情况下才表达TF。
组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放
血液中存在组织因子途径抑制物（ TFPI）
抗凝系统
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•
血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI
完整的血管壁
正常的血流速度
健全的单核吞噬细胞系统
抗凝血酶III (ATIII)
为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌
与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶
肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。
蛋白质C系统
蛋白质C ( PC )： 肝合
成
激活剂：凝血酶﹢血栓调节蛋白
抗凝作用：
(1)灭活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等
(2)抑制凝血酶原激活物形成
(3)促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放，
纤溶酶原激活物抑制物灭活
组织因子途径抑制物 ( TFPI)
内皮细胞合成的糖蛋白
作用过程
TFPI结合Ⅹa
TFPI/Ⅹa与Ⅶa/TF结合
抑制Ⅶa/TF活性
肝素(Haparin)
酸性粘多糖，肥大细胞合成
抗凝作用：
(1)直接抗凝：对因子Ⅹa较弱的直接抑制
(2)间接抗凝
与ATIII结合
激活肝素辅因子II(HCII)
灭活APC
增强激活的蛋白C抑制物的活性
抑制凝血酶和因子Ⅹa
刺激内皮细胞表面结合的TFPI释放
纤溶系统
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•
纤溶酶原激活物(PA)
纤溶酶原
纤溶酶
纤溶酶原激活物抑制物(PAI)
Ⅻ HMWK
内皮细胞
激肽释放酶原
激肽释放酶
(+)
tPA
(-)
(+)
前尿激酶
uPA
PAI-1 (-)
凝血酶
(+)
纤溶酶
纤溶酶原
纤维蛋白(原)
纤溶系统的激活与抑制
FDP
(血管内)
循环
(血管外)
凝固
不凝
(正常)
止血
血液
(异常)
凝固
(血栓性疾病)
DIC
不凝
(血友病)
消耗性凝血障碍
出血
血液凝固和不凝的双向性质
Microthrombus
(myocardium)
Microthrombus
(liver)
第 1 节
DIC的病因与发病机制
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血管内皮细胞损伤
组织严重破坏
血细胞大量破坏
其他促凝物质入血
（一）血管内皮细胞损伤
细菌病毒螺旋体
激肽释放酶
(+)
胶原暴露
内
Ⅻ
持续的缺血缺氧酸中毒
抗原-抗体复合物
内毒素
血管内皮
细胞损伤
TF释放
外
（二）组织严重破坏
外科大手术
严重组织
严重创伤
损伤
产科意外
组织因子
释放入血
TF-Ca2+-VII
(+)
恶性肿瘤
实质脏器坏死
Ⅹ
(+)
凝血酶
（三）血细胞破坏
内毒素、IL-1、TNF
单核中性粒细胞
TF
放疗化疗
急性早幼粒细胞白血病
ADP
激活血小板
红细胞破坏
膜磷脂浓缩局限凝血因子
凝血酶生成
四、其他促凝物质入血
胰蛋白酶
(+)
凝血酶
(+)
斑蝰蛇毒
蛇毒
锯磷蝰蛇毒
(+)
V因子
凝血酶
DIC的发生就是
凝血系统的异常启动并不断放大
第2节
DIC的影响因素
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单核吞噬细胞系统功能受损
肝功能严重障碍
血液高凝状态
微循环障碍及其他
一、单核吞噬细胞系统功能受损
清除促凝物质及毒物功能
易发生DIC
全身性Shwartzman反应
小剂量内毒素
24h
小剂量内毒素
DIC
二、肝功能严重障碍
肝功能严重障碍
凝血抗凝纤溶失调
肝细胞大量坏死
病因
(+)
TF释放
凝血因子
DIC
三、血液高凝状态
妊娠 促凝物质，抗凝物质，PAI 
酸中毒
pH 
凝血因子活性
肝素抗凝活性
血小板聚集性
损伤血管内皮细胞
高凝
DI
C
四、微循环障碍
休克
血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集
酸中毒内皮损伤
低血容量
肝肾功能障碍
DIC
第 3 节
DIC的分期和分型
一、分期
高凝期
凝血系统激活
微血栓形成
凝血因子血小板消耗减少
消耗性低凝期
继发性纤溶
亢进期
继发纤溶
凝血酶 (+)
纤溶系统
FXIIa
出血
二、分型
急性型
发病急，数小时或1-2天,促凝>代偿,
以休克和出血为主，见于严重感染、
严重创伤等
亚急性型 数天、数周内发病,部分代偿
慢性型
起病缓慢,完全代偿甚至过代偿,后期
表现器官障碍
第4节
DIC时机体的病理变化
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•
出血
休克
器官功能障碍
微血管病性溶血性贫血
一、出血
凝血物质消耗而减少
代偿不足
凝血、激肽系统的激活
纤溶系统的激活
FDP的形成
内皮细胞激活损伤释放PA
富含PA的器官缺血坏死
纤溶酶
Fbn(Fbg)
FX
FY+FD
FDP
FD+F
E
FDP的抗凝作用：
1.X、Y、D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合
2.Y、E片段抗凝血酶
3.大部分FDP均抑制血小板的粘附聚集释放
FDP的检测：3P试验
D-二聚体检查：反映继发纤溶
3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验
(Plasma protamin paracoagulation test )
纤维蛋白原
纤维蛋白
凝血酶
纤溶酶
FX+FY+FD+FE
纤维蛋白单体(M)
FX.M (可溶性复合物)
鱼精蛋白
FX
M
3P试验原理
自我聚合
絮状沉淀
二、休克
广泛微血栓形成
回心血量严重不足 有效循环
广泛出血
心肌受损
血量
心功能障碍
激肽扩血管
C3a、C5a促组胺释放
心输出量
外周阻力
FDP加重了微血管扩张及通透性升高
休
克
三、器官功能障碍
DIC
微血栓形成
器官缺血
肾：急性肾功衰
肺：呼吸衰竭
肝：黄疸：肝衰
消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血
肾上腺：华佛氏综合征
垂体：席汉综合征
神经系统：神志模糊昏迷等
多器官功能衰竭
四、微血管病性溶血性贫血
DIC
外周血出现裂体细胞
1.微血管中纤维蛋白性微血栓网状红细胞
挂在其上血流冲击破裂
2.血栓血流通道受阻RBC被挤压到血管外
组织破裂
3.红细胞自身因素如变形性降低等
裂体细胞
红细胞通过
纤维蛋白网
第5节
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防治原则
防治原发病
改善微循环
脏器功能的维持和保护
建立新的凝血和纤溶间的动态平衡
中医中药对DIC的治疗作用