Transcript 出血与凝血

Tests for the disorders of hemostasis /coagulation
止血与凝血功能检查
诊断教研室
正常的止血机制
 血管壁（vessel wall)
 血小板 (platelet)
 凝血系统 (coagulation system)
 抗凝血系统 (anti-coagulation system)
 纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system)
１．血管壁
 1). 血管壁的完整性
与血小板及vitC有关
炎症（免疫因素）可破坏其完整性
 2). 其他：
管腔收缩；分泌、释放促凝物； 暴露内皮下胶原
2. 血小板在止血中起重要作用
 1) 维持血管壁的完整性，毛细血管通透性
 2) 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓
 3) 释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4
等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）
 4) 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质
 5) 促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血
栓
3． 凝血系统
• 12个经典因子I-XIII（FVI=Va）
高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK)
• 除IV（Ca++）外，均为蛋白质。大多数由肝
脏产生。FIII广泛存在。
• II、VII、IX、X 合成依赖于Vitk，
称Vitk依赖因子
凝血活酶
生成期
内凝途径
外凝途径
Ⅻa
Ⅲ
Ⅺa
Ⅶa
Ⅸa
Ca2+
Ⅷa Ca2+ PF3
Ⅹa
Ⅴa Ca2+ PF3
凝血酶
生成期
凝血酶原
（Ⅱ）
ⅩⅢ
凝血酶
Ⅱa
共
同
途
径
ⅩⅢa
纤维蛋白
生成期
纤维蛋
白原(I)
纤维蛋
白单体
（Ia）
交联纤
维蛋白
正常的止血机制 - 3个时相
血管破损后：
1 .血管收缩
2 .一期止血 - 血小板血栓
(血小板黏附、聚集于血管破损处)
3 .二期止血 血浆凝固，纤维蛋白网加固血
小板血栓，
(凝血系统启动，纤维蛋白生成)
4. 抗凝血机制
（1）细胞抗凝机制:
单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过
程中的有关物质和产物
（2） 抗凝血酶系统：

抗凝血酶（Antithrombin,AT）
→ 灭活Ⅱ、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa；
体内最重要的抗凝物质，其抗凝作用占体内总抗凝血功
能的50％－67％，在肝素介导下起作用。

肝素辅因子Ⅱ（Heparin cofactor Ⅱ, HCⅡ）
→灭活Ⅱ，Ⅹa（肝素和硫酸皮肤素促进，>1000倍）
注意：病理性抗凝物
（3） 组织因子途径抑制物
Tissue Factor Pathway Inhibitor －TFPI
TFPI——抑制“TF-FⅦa”复合物和Ⅹa
TFPI
TF-FⅦa
FⅩa
（4） 蛋白C/蛋白S系统
凝血酶
PC
凝血酶调节蛋白(TM)
APC
APCI
PS
灭活Va、 VIIIa，激活纤溶系统
（活化蛋白C抵抗现象-因子V Leiden 突变：DVT）
5. 纤维蛋白溶解系统
FPA, FPB
纤维
蛋白原
凝血酶
纤维蛋白
单体
纤溶 酶
纤溶 酶
极附属物
Bβ1-42
X,Y,D,E
极附属物
Bβ15-24
,
,
X ,Y ,D,
,
E
FDP
ⅩⅢa
交联
纤维蛋白
纤溶 酶
多聚体，复合物
D-二聚体
,
,
,
X ,Y ,D,E
• 原发性纤溶亢进：
– 凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶
活性↑，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；
– FDP ↑
• 继发性纤溶亢进：
– 继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成
及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。
– FDP ↑, D-D二聚体↑
纤溶酶原激活过程
纤溶酶原
FXIIa,FII
纤溶酶
t-PA u-PA
止、凝血功能的实验检查
止、凝血障碍出血性疾病
的发病机制
•
血管壁结构与功能异常
•
血小板质与量异常
•
凝血因子质与量异常
•
循环中抗凝物质增加
•
纤溶系统
•
综合因素
一期止血缺陷
二期止血缺陷
纤溶系统缺陷
（一）血管壁/血小板检查
1.毛细血管抵抗力试验
(Capillary Resistance Test, CRT)
[方 法]血压计袖带上臂加压8min
在前臂直径5cm 圆圈内计数新出血点
[参考值]男性0-5个 女性0-10个
>10个为异常
 [意 义] 本实验观察血管壁、血小板的
综合止血作用
出血点增多提示：毛细血管脆性、通透性
常见于：①血管壁结构与功能异常
（vitC缺乏，遗传性毛细血管扩张症）
②血小板质与量异常
2、出血时间（Bleeding Time,BT）
 [方 法] 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤23mm 深，观察出血自然停止的时间
 [参考值]
Duke法
Ivy 法
BT测定器法
1-3 min
>4min为延长
2-6min
>7min为延长
6.9±2.1min >9min为延长
[临床意义]
主要反映血管壁和血小板的综合止血功能。
BT延长见于：
•
•
•
•
•
①血小板减少；
②血小板功能异常（如血小板无力症）；
③VWD、DIC等；
④遗传性毛细血管扩张症；
⑤药物作用（Aspirin, 潘生丁）
其他有关血管方面的检测：
血管性血友病因子（抗原检测）
免疫火箭电泳法
减低：VWD
增高：血栓性疾病
3、血小板计数（plt count）
[正常值]（100-300）×109/L
[临床意义] 血小板减少：
①血小板生成障碍：再障、急性白血病、
MDS等；
②血小板破坏或消耗增加：ITP、 SLE、
TTP、 DIC以及 药物、感染等
③血小板分布异常：脾大、脾亢
• 血小板增多
①一过性增多(反应性） ：急性大出血、
溶血或脾切除术后,感染等。
②持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、
真红、 原发性血小板增多等。
4.血块退缩试验
（Clot Retraction Test, CRT）
[原理] 血小板的血栓收缩蛋白促使血凝
块纤维蛋白网收缩，血清被挤出，血块
体积缩小。
[方法] 全血标本注入试管中，静置，观
察析出的血清占原有全血量的百分比
了解血块退缩的程度。
[参考值]
• 30min-1h 开始退缩
• 18h-24h 退缩完全：
• 析出的血清/全血量 40-50%
30min-1h
18h-24h
[意义]
• 主要用于血小板功能测定的初筛
• 退缩不良见于：
a)血小板功能异常或量
b)纤维蛋白原严重减少
5. 血小板相关免疫球蛋白（pAIg）
测定方法：ELISA
pAIg增高：见于免疫性血小板减少紫
癜（如ITP）；特异性不高
6
血小板粘附、聚集功能检查
粘附：玻璃柱法
Plt粘附功能减低：血小板无力症，VWD等
聚集：比浊法.血小板聚集仪
Plt聚集功能减低：
1)血小板无力症
2)VWD（Plt对Ristocetin反应↓）
3) 服用抗血小板药物，如aspirin
（二）凝血/抗凝血功能检查
A 筛选试验
Ⅻa
Ⅲ
Ⅺa
Ⅶa
Ⅸa，Ⅷ
Ca2+
Ca2+，PF3
A
P
T
T
内
凝
途
径
Ⅹa，Ⅴ
Ca2+，PF3
凝血酶原
（Ⅱ）
纤维蛋白原
（Ⅰ）
凝血酶
（Ⅱa）
纤维蛋白
（Ⅰa）
外 P
凝
途 T
经
1.活化的部分凝血活酶时间
（Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）
 [原理与方法]
XII因子
活化剂
Ca++ + 磷脂
（代替PF3）
血浆
• XII因子活化剂 ＋
Ca++ + 磷脂（代替
PF3）启动血浆内
原性凝血途径
• 观察血浆凝固时间
（normal:32-43s，
>正常对照10s为延
长。)
[意义] 主要检测内凝途径凝血因子缺陷
• APTT延长见于：
1. 内源性途径的凝血因子缺陷（Ⅷ、
Ⅸ、Ⅺ  ） ：血友病A、B，因子XI缺
乏症。 (先天性XII缺乏不出血）
2. 共同途径凝血因子缺陷：如
FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原
3. 严重肝病、DIC.
4. 循环中抗凝物质增多
5．普通肝素应用的首选监测指标－
使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑
制因子Ⅱ, Ⅸ, Ⅹ，Ⅺ, Ⅻ，内凝和共同途
径)
• 缩短： 高凝状态
（脑血栓、心梗、DIC高凝期）
2. 血浆凝血酶原时间
（Prothrombin Time; PT）
 [原理与方法]
TF（兔脑粉）
Ca++
血浆
• 血浆+ Ca+++TF→
血浆凝固
• 通过外源性凝血
系统
• Normal:11-13s;应
有正常对照，超
过对照3s为延长
[意义] 主要检测外凝途径凝血因子缺陷
PT延长:
1．遗传性 VII缺乏
2. 遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏
3．Vitk缺乏症、严重肝病
4．纤溶亢进（如DIC后期）
5．循环中抗凝物质增加，如 SLE
6．口服抗凝剂首选监测指标：PT延长
2－3倍，（PTR = PTp/PTc, 2-3）
（INR:
国际标准化比值 = PTRISI,
正常：1.0+/-0.1；口服抗凝： 2-3)
缩短：高凝状态（hypercoagulation state）
3. 血浆凝血酶时间（Thrombin Time TT）
标准凝血酶
血浆
原理：
• 血浆+凝血酶
→纤维蛋白形成；
（16－18s)
• 超过正常对照
3s为延长。
• 临床意义
延长见于：
①低纤维蛋白原血症；
②异常纤维蛋白原血症；
③FDP ↑（FDP有抗凝血作用，DIC）
④血浆中存在肝素样抗凝物质
B 相关诊断试验 PT-APTT↑
•1、简易凝血活酶生成试验及纠正试验
STGT原理（Simple Thromboplastin Generation
Test)
待测全血溶液(溶血）＋ 正常基质血浆
（内源性凝血活酶）
（含凝血酶原和纤维蛋白原）
→测定基质血浆凝固时间
检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。
（X因子以上的凝血因子）
 纠正试验原理：
STGT延长的全血溶液中分别加入
 Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII)，
 正常血清（提供FIX、XI、XII)，
 正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII）
观察凝血活酶生成是否纠正，以检查
内源性凝血活酶生成缺陷的因子。
 STGT延长+Baso4吸附血浆→不能纠正：IX因子缺乏血友病B
 STGT延长+正常血清→不能纠正： VIII因子缺乏血友病A
 STGT延长+正常血浆→不能纠正→循环抗凝物
 Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏
• 2. 血浆凝血因子VIII、IX、XI促凝活性分析
 I期法测定（从略）
• 3. AT, HCII 活性测定
发色底物法 （从略）
• 4. PC, PS 抗原含量测定
火箭免疫电泳，凝固法（从略）
5. 血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：
[原理] 凝血酶比浊法 , 双缩脲法
[正常值] 2-4克/L
[临床意义]
•降低：
①DIC
②纤溶亢进；
③严重肝病、低纤维蛋白原血症；
• 增高：
①病理性高凝状态,血栓性疾病，急性
炎症、手术创伤(急性时相反应蛋白）、
恶性肿瘤等
②生理性：部分正常老人，妊娠晚期
（三）纤溶系统检查
1 . 血浆凝血酶时间
（Thrombin Time; TT）
2 . 血浆纤维蛋白原
(Fibrinogen)
3. 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验
（Plasma Procamine Paracoagulation Test, 3P试验 ）
FDP
纤维
蛋白单体
硫酸鱼
精蛋白
FDP
纤维
蛋白单体
自行聚合
纤维
蛋白
原
理
与
方
法
3P试验的意义
 阳性：提示血中存在纤维蛋白单体、增多的FDP。
•1． 继发性纤溶亢进(DIC)
（原发性纤溶阴性）
• 2．溶栓治疗后；
• 3．假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、
呕血），恶性肿瘤、人工流产等。
4. 血浆纤维蛋白（原）降解产物
Fibrin (ogen）Degradation Products, FDP
原理、方法：“抗原—抗体”反应（乳
胶凝集法）
临床意义：FDP↑见于DIC/原发性纤溶等
5.血浆D—二聚体
（D-Dimer,D-D)测定：
原理：抗原—抗体反应；
方法：乳胶凝集法
意义：交联的纤维蛋白的特异性标志
阳性→ 1. DIC（继发性纤溶亢进）
2. 血栓形成
原发性纤溶：阴性
止、凝血检查的选择和应用
1、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）：
一期止血缺陷（血小板、血管）？
血小板计数→血小板功能（或加BT检查）
血管因素：直观，毛细血管脆性试验，
2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿
凝血功能 （二期止血缺陷）？
STGT纠正
试验/凝血因
子测定
APTT↑ PT - → 内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏症
循环中抗凝血因子（获得性血友病）
APTT - PT↑ → 外凝途径因子缺陷：遗传性VII因子缺乏症
（病理性抗凝物，较少见）
APTT↑ PT↑ → 共同途径因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病
抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。
APTT – PT -
→ XII因子缺乏
3、广泛出血：
血小板、血管壁、PT、APTT 正常
纤溶亢进所致出血？
TT, Fb FDP,D-D,3P，
（原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、APTT异常）
若纤溶指标也正常
XIII因子?—尿素溶解试验
• 4. 广泛出血：
血小板↓PT、APTT ↑
纤溶亢进（Fb↓ FDP，D-D，3P 阳性）
DIC ？
4.DIC
CASE1
男，16岁，近两月反复双下肢对称性出血
点，成批出现，可自行隐退。余正常。
检查：血小板（－），
凝血功能检测（－）
诊断：过敏性紫癜
CASE ２
• １岁男孩，右膝关节肿痛１月入儿童医院，
数次穿刺抽出红色液体，伴发热, 拟作膝关
节镜。BR：WBC↑Hb↓Plt－
APTT↑，PT－
STGT纠正试验：血清×
硫酸钡吸附血浆√
诊断：F VIII缺乏 →血友病Ａ
CASE 3
• 30岁女性，诊断SLE2年。近两月反复多
处皮下血肿，Plt、APTT，PT、纤维蛋白
原正常。FDP、D-D、3P正常。
• 外院诊断：血管瘤？狼疮样抗凝物？
F XIII 定性试验：尿素溶解试验（+）
诊断：获得性FXIII缺乏