Transcript 第九章 肌松药的临床应用

第九章 肌松药的临床应用
The clinical use of neuromuscular blockade
南昌大学第一附属医院麻醉
罗佛全 副教授
概 述
肌松药是全麻中重要的辅助用药
肌松药不是麻醉药
1942年以前 ：深麻醉---良好肌松
1942年：箭毒应用于临床，临床麻醉就
发生了革命性的变化：
浅麻醉+肌松药＝良好肌松＝避免深麻醉
概 述
肌松药应用广泛：

气管插管

术中肌松

消除人－机对抗

处理痉挛性疾病
第一节 肌松药在麻醉期间的应用
肌松药在气管插管中的应用

要求能迅速控制呼吸道，目的是防止返
流误吸

最常用去极化肌松药scoline（60s插管）

非去极化肌松药：加量（2-3倍ED95）缩
短起效时间、延长维持时间
气管插管中应用肌松药注意事项

Scoline禁用于大面积烧伤、创伤、上下运动神
经元损害和恶性高热家族

非去极化肌松药加量会增加心血管不良反应

Vecu加量最安全

非去极化肌松药中Rocu起效最快
起效时间与肌松强度

起效时间与肌松强度呈反比
Rocu：60-90s则可插管（强度低）
多库氯铵：10min插管（强效）
预给量与起效时间

在给插管剂量之前数分钟预先静注小剂量肌松
药，可明显缩短随后给予插管剂量时的起效时
间（缩短30-60s）。

预给量为插管剂量的1/5～1/10

机制：预给药占据了大部分的受体，当再次给
予插管剂量时，余下的受体被迅速阻滞，起效
时间相应缩短。
肌松的维持

以满足手术要求为目标。

追加剂量：首次剂量的1/5～1/3。

追加时间：中时效的阿曲库铵、维库溴铵约
20～30分种左右追加，长时效肌松药间隔时间
在45分种或更长。

实际工作中给药间隔时间应参考肌松药消除半
衰期，术中伍用其它麻醉药的情况和病人药效
动力学、药代动力学的变化来综合判断。
肌松药的复合应用

去极化和非去极化肌松药合用时其作用是相互
拮抗的。
肌松药的复合应用

琥珀胆碱与非去极化肌松药合用临床上常见于：

全麻诱导过程中为了减轻琥珀胆碱的不良反应。

诱导时用琥珀胆碱，手术维持用非去极化肌松药

诱导和术中用非去极化肌松药，在接近手术结束时用
琥珀胆碱。
肌松药的复合应用

非去极化肌松药的复合应用：

前后复合应用：两种不同时效的肌松药前后复
合应用，则前者将影响后者的时效。要经过
3～5个半衰期之后，方可呈现后用肌松药的作
用特点。
肌松药的复合应用

非去极化肌松药的复合应用：

同时复合应用：其结果可能是协同作用或相加
作用，化学结构同类者作用相加，不同类者作
用协同。
肌松药的复合应用

非去极化肌松药的复合应用：

同时复合应用产生相加或协同作用的原因：
•
不同药物对神经肌肉接头部位受体、离子通道等不同
结合点的亲和力不同
•
由于前一药的存在改变了后用药物的药代动力学或药
效动力学特性。
•
对血浆假性胆碱酯酶活性影响左右了受此酶分解的肌
松药如米库氯铵的药效。
第二节
肌松药的不良反应
 心血管副反应：自主神经系统＋/－、组
胺、血K＋
 类过敏反应：组胺
 腔隙内压升高、肌球蛋白尿、恶性高热
自主神经阻滞/兴奋

兴奋/阻滞神经肌肉以外的胆碱能受体，产生迷
走阻滞作用：自主神经节的烟碱样受体；副交
感神经节后纤维的毒蕈碱样受体

Scoline 可兴奋自主神经节，对于预给了阿托
品者引起BP、HR增加，未预给者下降
自主神经阻滞/兴奋

非去极化肌松药一般阻滞胆碱能受体。

在临床应用剂量范围，氯筒箭毒碱有交
感神经节阻滞作用。
自主神经阻滞/兴奋

戈拉碘铵、氯筒箭毒碱降低NE引起的心律紊乱

泮库溴铵与氟烷复合致心律紊乱增加

如果术前应用了三环类抗抑郁药可引起心动过
速和房室分离。
组胺释放
快速静注可引起组织浆cell和嗜碱cell释放
组胺

氯筒箭毒碱组胺释放作用强，可引起BP下降和
心动过速。

氯二甲箭毒和阿曲库铵组胺释放较氯筒箭毒碱
弱，阿曲库铵的组胺释放为氯二甲箭毒和氯筒
箭毒碱的1/2～1/3。
组胺释放

临床剂量阿库氯铵、戈拉碘铵、scoline、
Atrocu、泮库铵、vecu等的组胺释放量极小，
极少引起不良反应。
组胺释放
减轻组胺释放及不良后果的措施

另外控制肌松药用量和缓慢静注可减少组胺释
放量，减轻其循环系统不良反应。

预先给予组胺受体（H1和H2受体）阻滞药，可
在一定程度上减轻组胺释放的不良后果。
第三节 影响肌松药作用的因素
第四节
肌松药的拮抗
肌松药的拮抗原理
 增加乙酰胆碱浓度或延长乙酰胆碱作用时间，
均能拮抗非极化肌松药的作用
 4-氨基吡啶延长神经的去极化作用，增加神经
内Ca2+，从而增加乙酰胆碱释放量和延长乙酰
胆碱释放时间。
肌松药的拮抗原理
 抗胆碱酯酶药新斯的明、吡啶斯明和依酚氯铵
抑制乙酰胆碱酯酶，使乙酰胆碱在神经肌肉接
头部位浓度增加，与非去极化肌松药竞争受体。
肌松药的拮抗原理
 新斯的明肌松拮抗原理：

抑制乙酰胆碱酯酶，使乙酰胆碱在神经肌肉接
头部位浓度增加。

作用于接头前膜增加乙酰胆碱释放量。

直接兴奋胆碱受体。
影响抗胆碱酯酶药拮抗残余肌松的因素
 肌松深度：依酚氯铵虽然起效快，但不
适用于拮抗深度肌松
 影响抗胆碱酯酶药作用的因素
影响抗胆碱酯酶药拮抗残余肌松的因素
 影响抗胆碱酯酶药作用的因素 ：
 酸碱、电解质失衡：PaCO2>50mmHg时、代碱、
低钾血症、高镁血症时，残余肌松也难以为抗
胆碱酯酶药所逆转。
低温
抗胆碱酯酶药应用注意事项
 勿盲目加量：毒蕈碱样不良反应
 不能用于去极化肌松药 （Ⅱ相阻滞时 除外）
 老年人
 使用洋地黄、β（－）等心血管系统药者
抗胆碱酯酶药应用注意事项
 使用三环类抗抑郁药的病人
 拮抗时机：当T4/T1<0.3时或T1>25%时拮抗效果
较好
抗胆碱酯酶药物的极量
抗胆碱酯酶药
极量
新斯的明
0.07 mg/kg
吡啶斯的明
0 .28 mg/kg
依酚氯铵
1 mg/kg
抗胆碱酯酶药毒蕈碱样反应的反应处理
为消除抗胆碱酯酶药所引起的毒蕈
碱样不良反应，常需伍用抗胆碱药，如
阿托品或格隆溴铵。
抗胆碱酯酶药毒蕈碱样反应的反应处理
抗胆碱酯酶药
抗胆碱药
新斯的明
35--70μg/kg
格隆溴铵 7g/kg
依酚氯铵
0.5--1mg/kg
阿托品
临床常用
7g/kg
新斯的明：阿托品=2：1
新型肌松拮抗药
Org25969是一种环糊精化合物，它拮抗肌
松药效应的原理是与肌松药以1：1比例形成化
学螯合，使肌松药转运至血液循环而被清除。
Org25969的特点

无毒蕈碱样作用，无心血管不良反应

拮抗非去极化肌松药，对甾类肌松药的拮抗效
果好（R0cu>Vecu维库溴铵与泮库溴铵; 对苄
异喹啉类的效果不理想。

对去极化肌松药没有拮抗作用。
Org25969的特点

Org25969能拮抗大剂量肌松药所致的深度神经
肌肉阻滞，且不发生重箭毒化。
去极化肌松药的拮抗

当去极化肌松药作用发展为Ⅱ相阻滞时，可用
抗胆碱酯酶药。

用人工通气保证足够有效的分钟通气量，避免
呼吸性酸中毒和维护循环系统功能稳定，待肌
张力自然恢复。
去极化肌松药的拮抗

对非典型性假性胆碱酯酶病人，应用scoline
所引起的肌张力长期不能恢复，可输新鲜全血
或血浆，或用胆碱酯酶制剂等加速scoline分
解。
第五节 神经肌肉传递功能监测
Neuromuscular monitoring
监测方法：

临床表现

肌松监测仪
肌松监测仪的刺激类型

单次刺激（single twitch stimulation）

强直刺激（tetanic stimulation）

四个成串刺激（train of four，TOF）

强直刺激后单刺激肌颤搐计数（post
tetanic count，PTC）

双短强直刺激 （double-burst stimulation
DBS）
Single twitch stimulation
 frequencies
of 0.1 to 1.0 Hz
Single twitch stimulation

常用的刺激频率为0.1Hz和1Hz

恢复指数：肌颤搐的幅度由25%恢复到75%的
时间

肌颤搐抑制>90%,可行气管插管和腹部手术

非去极化肌松药拮抗：肌颤搐恢复>25%进行
强直刺激

“衰减”现象：非去极化肌松药阻滞时，强直
刺激引起的肌强直收缩肌力不能维持

“易化”现象：非去极化肌松药阻滞时，强直
后随即再给予单刺激，肌颤搐幅度较强直刺激
前明显增加（>1倍）
因此，强直刺激可监测神经肌肉阻滞性质，判断
其属于去极化或非去极化阻滞。
强直刺激

评定术后残余肌松时强直刺激的常用频
率:50Hz，持续刺激时间为5秒，如果不出现衰
减，提示随意肌张力恢复的指标。
四个成串刺激（TOF）
连续给予四个波宽为0.2-0.3ms、频率为
2Hz、电流强度为40—60 mA的成串电刺激波，
每组刺激持续时间为2s,刺激间隔为12s，分别
记录四个肌颤搐T1、T2、T3和T4。
Train of four (TOF)
四个成串刺激（TOF）

阻滞程度评定： T4/T1的比值

阻滞性质判断：根据有无衰减来确定。去极化
阻滞时，虽然四个肌颤搐幅度均降低，但T4/T1
＞0.9或接近1。非去极化阻滞时T4/1T比值逐渐
降低，当T4消失时约相当于单刺激对肌颤搐抑
制75%，阻滞程度进一步加深，T3、T2和T1依
次消失，分别相当于单刺激肌颤搐抑制80%、
90%和100%。
四个成串刺激（TOF）

过去：T4/T1＞0.75时提示肌张力已充分恢复

临床监测结果：T4/T1＞0.9时咽肌的正常功能
尚未恢复，以及对低氧的调节功能仍受到损害

TOF的优点：不需要在用药前先测定对照值
强直刺激后单刺激肌颤搐计数
（PTC）

在非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成
串刺激引起的肌颤搐时，先用1Hz的单次颤搐
刺激60s，继之用50Hz强直刺激5s，3s后再用
1Hz的单次颤搐刺激16次，记录强直刺激后的
单一颤搐反应次数。
PTC越少表示阻滞程度越深
强直刺激后单刺激肌颤搐计数
（PTC）

在非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成
串刺激引起的肌颤搐时，先用1Hz的单次颤搐
刺激60s，继之用50Hz强直刺激5s，3s后再用
1Hz的单次颤搐刺激16次，记录强直刺激后的
单一颤搐反应次数。
PTC越少表示阻滞程度越深
双短强直刺激（DBS）

DBS由两组短暂的强直刺激组成，两组间的时
间间隔为750ms，各组脉冲间隔时间为20ms，
超强刺激电流为50mA，亚强刺激电流为2030mA。
双短强直刺激（DBS）

DBS主要用于神经肌肉非去极化阻滞后，TOF已
不能检测出衰减的恢复期时，监测残余非去极
化阻滞。神经肌肉存在非去极化阻滞时，第二
组短强直刺激反应出现衰减，根据衰减程度可
判断残余阻滞。
肌松监测的临床应用
1.肝肾功能障碍
2.重症肌无力
3.哮喘、严重心脏病等需避免术后肌松拮抗者
4.呼吸功能严重受损，术后需充分恢复肌力者
5.长时间应用或持续静点肌松药的病人。
肌松监测的临床应用
刺激类型 围手术期应用
单次刺激 确定超强刺激（1.0HZ）;
气管插管时肌松程度监测（1.0HZ）
TOF
气管插管时肌松程度监测；
手术期维持肌松和肌松恢复期监测；
PACU肌松消退监测
PTC
肌松无效应期维持深度肌松；
预测单刺激和四个成串刺激肌颤搐出现时间
DBS
术后测定肌松消退及在PACU判断残余肌松
Train of four (TOF)
Tetanic stimulation
Post-Tetanic Count Stimulation

Relationship between time to the first reaction to TOF nerve
stimulation and the number of post-tetanic twitches (i.e., the posttetanic count) during intense blockade caused by pancuronium,
atracurium, and vecuronium. Mean curves and 95 percent
prediction regions are shown
Double-Burst Stimulation
THE NERVE STIMULATOR
 The
stimulus should produce a
monophasic and rectangular waveform,
and the length of the pulse should not
exceed 0.2 to 0.3 ms
 60 to 70 mA, but not more than 80 mA
RECORDING OF
EVOKED RESPONSES
Mechanomyography
Electromyography
Acceleromyography
Electromyography
Acceleromyography
肌松监测的临床应用
1.肝肾功能障碍
2.重症肌无力
3.为避免术后肌松拮抗的病人
4.呼吸功能严重受损，术后需肌松充分恢
复的病人
5.长时间应用或持续静点肌松药的病人。
Case Discussion

A 72-year-old man has undergone general
anesthesia for transurethral resection of the
prostate。Twenty minutes after conclusion of
the procedure，he is still intubated and shows
no evidence of spontaneous respiration or
consciousness。
思考题
1，肌松药延迟恢复对术后病人有哪些影响？
2，在ICU内如何应用肌松药？