Transcript 第二十七章肾上腺皮质激素类药

第二十七章 肾上腺皮质激素类药
[概述]
肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的各
种类固醇的总称。合成和分泌受腺垂体分
泌的促肾上腺皮质激素（ACTH）调节。
（如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状带分泌，主要
影响水盐代谢，临床少用，主要用于慢性肾上腺皮
质功能减退症（艾迪生病）
（如氢化可的松和可的松）：由束状带分泌，
主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，药理剂量时
作用广泛
（如去氢异雄酮和雌二醇）：由网状
带分泌。
第一节 糖皮质激素
一、体内过程
1.吸收：P.O、注射均有效
2. 分布：90%与血浆蛋白结合
3.代谢：肝
可的松
泼尼松
4.排泄：肾
肝
氢化可的松
泼尼松龙
起效
生理状态下： 分泌少量，调节物质代谢；
应激状态下： 分泌大量，发挥允许作用；
药理剂量：
四抗作用及影响代谢等。
二、药理作用
1、对代谢的影响
(1) 糖代谢：升高血糖。
表现为增加肝、肌糖原含量而升高
(2) 脂肪代谢：激活四肢皮下的酯酶，使
血糖。 (1) 促进糖原异生；(2) 减慢
四肢脂肪减少，并使脂肪重新分布，形
G.S分解；(3)减少机体组织对G.S的
成满月脸和向心性肥胖。
摄取和利用。
(3) 蛋白质代谢:
促进皮肤、肌肉等蛋白质分解、
抑制其合成。可导致肌肉萎缩，
久用可致生长缓慢和伤口愈合
(4)水和电解质代谢：
潴钠排钾、低钙（促进肾脏排钙、
抑制小肠吸收钙，长期大量使用导
致骨质疏松）。
2．允许作用 糖皮质激素对有些组织
细胞虽无直接活性，但可给其他激素发
挥作用创造有利条件。
3. 抗炎：糖皮质激素具有很强的抗炎作用。
特点：强大、非特异性(抑制感染性炎症
和非感染性炎症)。
无抗菌、抗病毒作用
对急性炎症早期：抑制局部血管扩张，
降低毛细血管通透性，使血浆渗出减少，
白细胞浸润及吞噬作用减弱，从而改善红、
肿、热、痛等症状；
对慢性炎症或急性炎症后期：抑制毛
细血管和成纤维细胞的增生及肉芽组织
的形成，减轻炎症引起的疤痕和粘连。
[作用机制] GCS与靶细胞胞浆内的GCS受
体（G-R）相结合，影响参与炎症的一些基
因转录而产生抗炎作用。
GCS
炎症
抑制磷脂酶A2
细胞因子合
成减少
脂皮素1合
成增加
GR
Hsp90
mRNA
－GRE
mRNA
＋GRE
① 增加炎症抑制蛋白脂皮素1的生成。抑制
了磷脂酶A2,影响了花生四烯酸代谢，减
少了前列腺素和白三烯的生成。
② 抑制一氧化氮合酶和COX-2的表达，阻断
NO等产生。
③ 诱导血管紧张素转化酶的生成，降解了缓
激肽。
④ 抑制炎性细胞因子的产生及粘附分子的表
达 。
⑤ 诱导炎症细胞凋亡。
4. 免疫抑制与抗过敏
⑴抗免疫机制：
⑵抗过敏机制：
干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂和增殖，
能减少上述过敏介质的产生，
减少淋巴细胞数量；阻断致敏T淋巴细胞
抑制因过敏介质所致的炎症反应，
减轻过敏性症状。
所诱发的单核细胞和巨噬细胞的募集等。
5. 抗休克
机制：
① 是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果。
② 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（
MDF）的形成。
③ 扩张痉挛收缩的血管，兴奋心脏。
④ 降低血管对某些缩血管活性物质（AD
、NA、加压素、血管紧张素）的敏感性
。解除小血管痉挛，改善微循环。
6. 其他作用
(1) 退热作用
（2） 影响血液与造血系统
增强骨髓造血功能，使Rbc、Hb、Bpc、中性
粒细胞、纤维蛋白原增加，缩短凝血时间；使嗜
酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞减少。
（3）中枢兴奋：欣快、激动、失眠等。可诱发
精神失常及小儿惊厥。
（4）消化系统：促进消化，大剂量可诱发或加
重溃疡。
(5)
骨
骼：
骨质疏松
【临床应用】
1. 肾上腺皮质功能不全（替代疗法）:适用于脑
垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症
(艾迪生病)、肾上腺次全切除术后等。
2. 严重感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、
暴发型流脑等等作辅助治疗。
注意：
急性症状缓解后，先停用糖皮
①细菌：必须与足量、有效
的抗菌素合用
质激素，直至感染完全控制再
停用抗生素。
②病毒：一般不用；
Q&A:
1. 中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时
必须合用什么?停药时先停什么药后停什么
药?
用糖皮质激素作辅助治疗，利用其抗炎、
抗毒、抗休克作用，迅速缓解症状，有助
于病人渡过危险期。但必须合用有效而足
量的抗生素，以免感染病灶扩散。症状好
转后，先停用糖皮质激素，直至感染完全
控制，再停用抗生素。
防止某些炎症的后遗症
如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣
膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。
对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经
炎可消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。
3. 自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和
过敏性疾病
自身免疫性疾病：与异常免疫有关，引
过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性
起机体组织细胞的损害或生理功能紊乱。
水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等用其他
如风湿性关节炎、风湿热、风湿性心肌
药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。
炎、全身性红斑狼疮等，糖皮质激素可
器官移植排斥反应：与环孢素(
免疫抑制药)合
缓解症状，不能根治。
用可增效。
4. 休克：对各种休克均有一定疗效，但
必须同时采用综合性治疗措施。
对感染性休克（首选）
对感染性休克（首选），在有效足量
的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质
激素，产生效果后立即停药。
过敏性休克，本药起效慢，应先采用
肾上腺素，再合用糖皮质激素。
5. 血液病：能改善症状，停药后易复发。
如治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、
粒细胞减少症、血小板减少症、过敏
性紫癜。
6. 局部用药：局部用药，接触性皮炎、
湿疹、牛皮癣、肛门骚痒等。
7. 恶性肿瘤：如乳腺癌、前列腺癌等。
[不良反应]
1. 类肾上腺素皮质功能亢进症（库欣综合症）
由于过量GCS引发水盐\脂质代谢紊乱的结
果。表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮
肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、血钾降低、肌无
力、高血压、高血脂、糖尿。
一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，
必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并
采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。
2. 诱发或加重感染
糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低机体防
御功能，细菌易乘虚而入诱发感染或促进
体内原有病灶（结核、化脓性病灶）扩散
恶化，必要时合用抗生素。
白血病、再障、肾病综合症、肝病患者
（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。
3、心血管系统并发症：高血压、动脉
粥样硬化等。
4. 消化系统并发症
刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃
粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵
抗力。
5. 骨质疏松、延缓伤口愈合
抑制生长素分泌和造成负氮平衡，影响儿童生
长发育，孕妇偶可引起畸胎
6. 神经精神异常：可诱发精神或癫痫，
儿童大剂量可致惊厥。
7. 白内障、青光眼：大剂量长期局部和
全身用药均可发生。
停药反应：
（1）肾上腺皮质萎缩和功能不全
（2） 反跳现象
[禁忌症]
抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活
动性结核病、胃或十二指肠溃疡、严重高血
压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏
松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、肾上
腺皮质功能亢进症、严重精神病和癫痫、心
或肾功能不全。
糖皮质激素的分泌受ACTH负
反馈调节。正常人糖皮质激素的
分泌有昼夜节律性，凌晨开始上
升，上午8~10时氢化可的松血浓
度到高峰，然后逐渐下降。午夜
12时最低。