Transcript 妊娠期肝内胆汁淤积症
妊娠特有疾病 复旦大学附属妇产科医院 李勤 病例 某女,30岁,G2P1,孕28周.两年前曾分娩一胎,死产,原 因不明。此次妊娠在一周前开始出现皮肤瘙痒,以手 足心为著。昨日感觉胎动较前明显减少。 请问: 1.你考虑的诊断是什么? 2.如何进一步检查? 妊娠期肝内胆汁淤积症 （Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP ) 复旦大学附属妇产科医院 李勤 ICP表现和特征 ● 妊娠中晚期特有并发症 ● 发病率 0.8%-12% ● 具明显地域及种族差异 ● 以皮肤瘙痒，黄疸为特征 ● 围生儿发病率及死亡率高 病因 可能因素 雌激素 遗传及环境 其它 不明 证据 多胎妊娠高发 只发生于孕期 避孕药可致类似ICP 有家族史者高发 地域:智利及瑞典高发 季节:冬季高于夏季 药物：减少胆汁转运, 硫唑嘌呤 机制 雌激素致胆酸代谢障碍 雌激素致胆汁流出受阻 雌激素致胆汁回流增加 产后出血 对孕妇的影响 (维生素K吸收减少,凝血功能异常 ) 糖、脂质代谢紊乱 对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫 胎膜早破 FGR 自发性早产 孕期羊水胎粪污染 胎死宫内 新生儿颅内出血 新生儿神经系统后遗症 临床表现 ● 瘙痒 (pruritus) 常发于孕30w后 持续性，昼轻夜重 始于手足掌，延向肢体近端 分娩后缓解 ● 其它症状 失眠、恶心、食欲减退 ● 体征 四肢抓痕、黄疸、尿色深 诊断及依据 ● 临床表现：皮肤瘙痒，黄疸 ● 辅助检查： 1. 血清胆汁酸￪（与病情呈正比） 2. ALT (谷丙转氨酶)、 AST (谷草转氨酶) ￪ 直接胆红素￪ 3. 病理活检 鉴别诊断 其它引起瘙痒、黄疸、肝功能异常疾病 ●HELLP综合征 ●妊娠急性脂肪肝 ●妊娠合并慢性肝炎 ●肝胆石症 ICP HELLP综合征 妊娠急性脂肪肝 妊娠合并慢性肝 炎 瘙痒 ＋ － － － 黄疸 ± ± ＋～＋＋＋ ＋～＋＋＋＋ ALT/AST升高 ± ＋ ＋ ＋ 总胆汁酸升高 ＋ － － － 溶血 － ＋ － － 上腹痛 － ＋ ＋ ＋ 血小板减少 － ＋ － 高血压 － ＋ ± － 病毒学检查 － － － ＋ 症状消失 分娩后数日内 分娩后迅速 分娩后逐渐 无好转 肝活检 胆汁淤积 严重脂肪变性 治疗（一） ● 缓解瘙痒症状 目的 ● 恢复肝功能 ● 降低血胆汁酸水平 ● 监测胎儿有无缺氧 一般处理 左侧卧床休息、吸氧 保肝治疗（易善福、泰特、高渗葡萄糖、维生素等） 药物治疗 去氧胆酸：降低胆酸，延长胎龄 腺苷蛋氨酸（思美泰）：防止肝内胆汁淤积 地塞米松：促胎肺成熟 治疗（二） ● 胎儿监测 NST：孕34w开始 产科处理 胎儿生物物理评分 价值有限 ● 终止妊娠 孕妇黄疸，胎龄>36w 孕妇无黄疸，妊娠足月 不是剖宫产术终止妊娠的指征 药物用法 ●去氧胆酸 ●腺苷蛋氨酸 ●地塞米松 15mg/kg/d，口服 1000mg /qd ivgtt ，或500mg，Bid ，口服 12mg qd，2d 思考题 • 妊娠期肝内胆汁淤积症的临床表现、诊断与治疗原 则是什麽? • 妊娠期肝内胆汁淤积症如何与肝炎鉴别? 妊 娠 剧 吐 （ hyperemesis gravidarum ) 复旦大学附属妇产科医院 李勤 （ hyperemesis gravidarum ) 妊娠5-10周 频繁恶心呕吐，不能进食 排除其他疾病引发的呕吐 体重较妊娠前减轻≥5%，体液电解质失衡，新陈代谢障碍 需住院输液治疗 发病率0.5% ～ 2% hyperemesis gravidarum 病因: 尚未完全清楚 妊娠剧吐的有关因素 ● hCG：症状出现和消失与hCG水平相关 ● 雌激素 ● 神经类型：神经不稳定、 精神紧张多见 ● 幽门螺旋杆菌 hyperemesis gravidarum 临床表现 ●早孕反应 →逐渐加重→频繁呕吐→不能进食 ●呕吐物:食物、胃液、胆汁 ●后果: 脱水、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒 肝肾功能损害、昏迷、死亡 hyperemesis gravidarum 妊娠剧吐导致的特殊问题 ▼ ● Wernicke综合症: Vit. B1缺乏,死亡率50% ● 凝血功能障碍: Vit. K缺乏 hyperemesis gravidarum 诊断 确诊早孕 病史、临床表现、妇科检查、hCG 诊断妊娠剧吐 症状严重、尿酮体 hyperemesis gravidarum 鉴别诊断 ● 妊娠合并消化系统疾病 病毒性肝炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性胃肠炎 ● 葡萄胎 HELLP (溶血,肝酶升高,血小板减少) ● 妊娠合并脑肿瘤 ● 妊娠期结核性脑脊膜炎 ● ICP ● hyperemesis gravidarum 治疗 ●尿酮体(-):门诊观察 ●尿酮体(+):住院治疗 精神安慰,充足睡眠,调整饮食,重者禁食 镇静止吐:鲁米那,溴化钠 保持水电酸碱平衡，补充维生素B、C ●必要时终止妊娠：持续黄疸、蛋白尿、发热 HR120、Wernicke综合症 hyperemesis gravidarum 思考题 ● 1.妊娠剧吐的诊断与鉴别诊断? 2.为什么葡萄胎时妊娠剧吐多见?