Transcript 疾病分类和手术操作分类
疾病分类和手术操作分类 苏大附一院床位管理监督处 高颖鹃 疾病分类和手术操作分类是卫生信息 领域中一个重要的学科，它集基础医学、 临床医学、临床流行病学、医学英语、分 类规则等于一身，是将原始资料加工成为 信息的重要工具。 疾病分类和手术操作分类编码，是病案信 息科学管理的一项基本工作，是把病案首页上 医师所填写的疾病诊断和手术操作或有关健康 问题，用国际标准予以分类编码建成索引，以 备科研、教学、查询、统计分析、检索之用。 国家规定国标《疾病分类与代码（国际疾病分 类ICD-10）》，手术操作分类ICD-9-CM-3作 为我国疾病分类和手术操作分类的标准。 国际疾病分类的发展简史 疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规 则把疾病分门别类。国际疾病分类是用编码的方法 来表示疾病分组的情况。 国际疾病分类已有百年发展史， 1891年国际统 计研究所组织了一个起草死亡原因分类的委员会， 由耶克伯蒂隆任主席。1893年他在国际统计大会上 提出了一个分类系统，包括三个死亡原因分类方案， 第一个44条，第二个99条，第三个是161条。这个 分类系统就是ICD的原始。 1898年在渥太华会议上提出的“十年修订制 度”。此后，ICD的修订基本也是按照这一意见 操作的。其修订情况如下 1 1900 法国政府 2 1910 法国政府 3 1920 法国政府 4 1929 法国政府 5 1938 法国政府 6 1946 法国政府+世界卫生组织 7 1955 世界卫生组织 8 1965 世界卫生组织 9 1975 世界卫生组织 10 1994 世界卫生组织 ： ICD的修订过程中，首次引入了疾病分类是在第六 次修订时，以后每次修订更加注意疾病分类的完善和临 床检索及管理的需求。但强调病因分类的思想一直保持 不变，也就是说，分类的变化只是调整和修改。在ICD 一10的修订中，其变化最大的是引进了字母，形成字母 数字混合编码。我国从2002年开始使用ICD-10。 可以说，今天的国际疾病分类已不是哪一 个人、哪一个国家的专著，而是世界各国专家 合作的产物。百年来，它经过了十次修订，已 经成为一个被世界各国接受的国际标准分类。 同时也是WTO要求各成员国在卫生统计中共同 采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分 类方法来实现国际间的交流、医学科研检索等 功能。 ICD-10的简介 1.名称：疾病和有关健康问题的国际统计 分类。 2.特点：科学性 准确性 完整性 适用性 可操作性 1、科学性：ICD-10能够反映当前医学科学的认识 水平，其对疾病的分类符合当前医学的发展，与 当前医学分类相适应。 2、准确性：类目独立，相互排斥，互不包括。就 是说一个疾病只能分类到一处，只有一个编码。 3、完整性：ICD-10能够包括所有分类对象，所有 的医疗事件都能找到相应的编码。 4、适用性： ICD-10扩展了应用范围，由原来 ICD-9的1132个类目扩展到2036个类目，第2版到 2044个。 5、可操作性：操作方法没有根本的改变，索引条 目增加了近万条，比较容易操作。 3、疾病分类轴心 疾病分类轴心是分类时所采用疾病的 某种特征。在国际疾病分类中，使用的疾 病特征可以归纳为四大类：既病因、部位、 临床表现和病理，因此国际疾病分类又称 之为以病因为主的多轴心分类。 4、内容： （1） ICD-10的22章目录编码（3位数）； 第一章 A00-B99 某些传染病和寄生虫病 第二章 C00-D48 肿瘤 第三章 D50-D89 血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患 第四章 E00-E90 内分泌、营养和代谢疾病 第五章 F00-F99 精神和行为障碍 第六章 G00-G99 神经系统疾病 第七章 H00-H59 眼和附器疾病 第八章 H60-H95 耳和乳突疾病 第九章 I00-I99 循环系统疾病 第十章 J00-J99 呼吸系统疾病 第十一章 K00-K93 消化系统疾病 第十二章 L00-L99 皮肤和皮下组织疾病 第十三章 M00-M99 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 第十四章 N00-N99 泌尿生殖系统疾病 第十五章 O00-O99 妊娠、分娩和产褥期 第十六章 P00-P96 起源于围生期的某些情况 第十七章 Q00-Q99 先天性畸形、变形和染色体异常 第十八章 R00-R99 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者 第十九章 S00-T98 损伤、中毒和外因的某些其他后果 第二十章 V01-Y98 疾病和死亡的外因 第二十一章 Z00-Z99 影响健康状态和与保健机构接触的因素 第二十二章 U00-U99 用于特殊目的的编码 (2).各章的节编码表（3位数）； (3).类目编码表（3位数）； (4).亚目编码表（4位数）； (5）扩展编码表（6位数）。 扩展编码表实际上是一个具有国际编码的医院 常见疾病表，为了达到医院检索、医疗管理统计的 目标，对疾病编码进行了细化扩展，使绝大多数疾 病达到一病一码的详细程度（我院24698）。 《疾病分类与代码》理论上讲仍是一个分类表。 所谓分类，就是聚类，把相同性质的疾病编到一个 编码下，对于细节的问题可能会被忽略，如：部位 不分左右、肿瘤要将部位和形态学分开写等。这样 更有利于统计分类。 5.关于尾码 “00” “00”是一个创新，实际上是《国际疾病分类 （ICD-10）》的亚目表的延伸。《疾病分类与代码》 的存在使所有的疾病的细化成为可能。“00”编码基 本上采用了原《国际疾病分类（ICD-10）》的亚目名 称，因此，一般不能作为医师的疾病诊断名称，如： A03.800 特指的细菌性痢疾。《国际疾病分类（ICD10）》的亚目名称也有部分本身作为一个比较笼统的 临床诊断名称，如：A02.900 沙门菌感染。 除“00”外的其他6位数都是具体的常见的临 床疾病诊断名称 ，一般可直接用于医师临床诊断。 例如：伤寒的亚目编码是A01.0，但伤寒可以产生 不同部位的感染，在数据库中只列出了常用的伤 寒性肝炎A01.001，伤寒性脑膜炎A01.102;而伤寒 性肾脓肿，胆囊炎，心包炎等没有列出，也不可 能一一列出。因此就留出了一个A01.000，如果医 院需要对这些伤寒的感染部门进行控制，可以自 己编制内码，如下： 例如： A01.00A 伤寒性肾脓肿 A01.00B 伤寒性胆囊炎 A01.00C 伤寒性心包炎 又如： 沙门菌肠炎 A02.000 沙门菌伦敦血清型肠炎 A02.001 沙门菌胃肠炎 A02.002 鼠伤寒沙门菌肠炎 A02.003 阿哥拉沙门菌肠炎 A02.004 如果医院还要对新发现的不同类型的沙门菌肠炎，当发现有 爪哇血清型沙门氏菌肠炎病历时，可以分类到A02.005。此 时的A02.005是自己内部使用，不能用于上报或交流，除非 这个内码是省、市级通用的内码。 6.别名 医疗机构为了自己使用方便，可以为《疾病分 类与代码》建立别名表，也就是无论录入疾病的哪 一个名称，甚至是简称，都可以把标准的名称，即 《疾病分类与代码》所提供的名称显示出来。 变应性亚败血症（幼年型全身性类风湿关节炎） 莱尔氏综合征（中毒性表皮坏死松解症) 《疾病分类与代码》将每年更新一次， 对于卫生行政部门所关心的疾病给予重点扩 展，对于有错误的编码给予修正。 J09.x00 人感染高致病性禽流感 J09.x01 人感染高致病性禽流感 H5N1 J09.x02 人感染H7N9禽流感 7.主码与附码 当患者有多个诊断，只有一个诊断是主要编 码，其他都是附加编码。主码是指该编码可以作 为主要编码，也可以作为附加编码。附码是指该 编码在任何情况下都只能作为附加编码，不能作 为主要编码。如肿瘤的形态学编码、中毒和损伤 的外部原因的编码、带*的编码。 8.唯一性 疾病主要编码是唯一性的，一个编码对应一个疾 病名称；附加编码除“*”号编码外，也是唯一的。 疾病名称除肿瘤外，是唯一的，因为部分肿瘤的部位 编码与形态学编码的名称是一致的，如：急性淋巴细 胞性白血病C91.001 M98210/3。 肿瘤的编码方法 每一个肿瘤均有二个编码，其一为 解剖部位编码，列在第二章中；另一为 形态学编码，列于22章之后。 1.肿瘤的形态学编码 肿瘤的形态学编码是对肿瘤的形态学类型和动态 进行分类；它作为附加编码，不用于统计，但能帮助 判断肿瘤的性质，在临床研究肿瘤形态学时有着重要 的意义。它使用M编码，每一编码都以M（morphology） 开头，其后有5位数字，前4位数用以标明肿瘤的组织 学类型，第5位数在一个斜线分隔符号之后，表示它 的动态。如:腺癌M81400/3。 动态数码有固定的含义： /0良性， /1动态未肯定或性质未特指的肿瘤， /2原位癌， /3恶性，原发部位， /6恶性，转移部位， /9恶性，是否是原发部位或转移部位未肯定。 然而有四种情况，肿瘤的部位编码直接在 形态学后面给出，如果先行查部位编码，反而 不对，例如：胃淋巴肉瘤，要查淋巴肉瘤，得 到编码是C85.015 M95920/3。如果先去查胃的 恶性肿瘤的部位编码，得到的是C16.901。实 际上，淋巴肉瘤是不分部位的，因此后者是错 误的查找方法。 四种直接在形态学编码之后给出部位编码的情况如下： A. 无法区分部位的肿瘤：如，血液性的肿瘤，淋巴 瘤 B. 不区分部位的肿瘤：如，脂肪瘤，血管瘤 C. 特殊组织或部位肿瘤：如：肝细胞癌（M81700/3 C22.001），脑膜瘤，肾母细胞瘤（M89600/3 C64），基底细胞癌（M80900/3 C44.-）。 D. 某些未指出部位的肿瘤：内胚窦瘤，G细胞瘤 肿瘤的形态学编码中已经包括了动态编码，如果病案中肿 瘤的动态有改变，可直接改变其动态编码。如脊索瘤，若已知 为恶性，则编码为M93700/3，但若为良性脊索瘤，编码应为 M93700/0。如表面扩散性腺癌，编码为M81430/3，当被描述 为非侵袭性时，编码则为M81430/2。黑色素瘤，编码为 M87200/3，若为继发，则编码为M87200/6。 如果在肿瘤形态学诊断中包含着两个以上的定性形容词， 且具有不同的编码时，则应采用较大编码为肿瘤的编码，因为 通常是较大数字的编码其表明的诊断更特异。如移行细胞表皮 样癌，若为移行细胞癌，编码为M81200/3，若为表皮样癌， 编码为M80700/3，全称找不到时，可用M81200/3。 动态编码与ICD一10第二章部位编码之间有着相 互对应关系,见下表： 形态学编码与部位编码对照表 动态编码 /0良性， /1动态未肯定或性质未特指的肿 瘤， /2原位癌， /3恶性，原发部位， /6恶性，转移部位， 部位编码 D10~D36 D37~D48 D00~D09 C00~C76 C77~C79 C80~C97 2.恶性肿瘤主要编码的选择： 原发肿瘤伴有转移，如是首次就医，选择 原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。 未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发 性肿瘤为主要编码。 •肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗： 1.如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或 选择继发肿瘤。 2.如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗 为主要诊断； 3.因身体原因未做化疗或放疗的，选择因故未做操 作为主要编码； 4.因身体原因未做化疗或放疗的，但对身体原因作 了其它治疗，应选择其治疗对象为主要诊断。 5.化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的 编码为主要编码。 因此希望大家不要写**癌术后，这是一个不规 范的诊断。 Z51.001 Z51.002 Z51.003 Z51.100 Z51.101 Z51.102 Z51.103 Z51.800 Z51.800a Z51.800b Z51.800c Z51.800d Z51.800e Z51.801 Z51.802 Z51.804 Z51.805 Z51.806 恶性肿瘤术前放射治疗 恶性肿瘤术后放射治疗 恶性肿瘤放射治疗 为肿瘤化学治疗疗程 手术前恶性肿瘤化学治疗 手术后恶性肿瘤化学治疗 恶性肿瘤维持性化学治疗 特指医疗照顾 恶性肿瘤术后热疗 肿瘤超声聚焦治疗 恶性肿瘤射频消融治疗 恶性肿瘤冷冻消融治疗 恶性肿瘤酒精消融治疗 恶性肿瘤靶向治疗 恶性肿瘤中医治疗 肿瘤内分泌治疗 肿瘤术后免疫治疗 肿瘤术后同位素治疗 术后状态与术后晚期效应及并发 症 术后状态与术后晚期效应及并发症，一般以 后两种为主要诊断。阑尾切除术后状态与阑尾切 除术后肠粘连，胃大部切除后状态与胃大部切除 后吻合口水肿、梗塞等等类似情况，应把阑尾切 除后肠粘连和胃大部切除后吻合口水肿、梗塞作 为主要诊断。 合并编码 如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有 合并类目的编码可以表示，就要选择合并编码的诊断作为 主要诊断。 例1、肾衰竭 高血压性肾病 选择：高血压性肾衰竭（I12.001） 例2、慢性胆囊炎 胆总管结石 选择：胆总管结石伴慢性胆囊炎（K80.408） 慢性疾病急性发作 慢性疾病急性发作，原则上是按急性编码， 如慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。但 对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍将 按慢性病编码，例如慢性肾炎急性发作，按慢性 肾炎编码。在索引中，少数慢性疾病的急性发作 有特别说明，按说明编码，例如：慢性支气管炎 的急性发作有一个专为其设定的编码J44.101。 怀疑（疑似）诊断 疾病诊断在患者出院仍不能作出肯定诊断时， 有两种处理方式： 1.只有一个怀疑诊断，这里要假定为实际情况编 码。例如：肝炎？，按肝炎编码。入院情况填2. 临床未确定，入出院诊断为疑诊，不要填确诊日 期。 2.一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断 时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予 编码。例如： 发热？ 恶性淋巴瘤？ 结缔组织病？ 晚期效应（后遗症） 晚期效应（后遗症）是指疾病本身已不复存 在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。 编码就不强调那个不复存在的情况，而要优先编 码后遗症的表现。如：脑梗死后语言困难。要以 语言困难为主要编码R47.0，脑梗死后遗症可以作 为附加编码I69.3。 当后遗症的表现没有指出，又不能获得进一步的 说明时，后遗症可以作为主要编码。如：脊髓灰质炎 后遗症的编码是B91，因为是唯一编码，也就是主要 编码。 疾病诊断要准确、明确完整、特别是主要诊断。 肺炎：要写明是细菌性、病毒性、支原体性还 是老年性。 腰腿疼综合症及其他各种综合症，要明确诊断， 如明确综合症要以“综合症学”或国内国际公认的 为依据，不能自编自造综合症。 手术操作分类 1、名称：美国国际疾病分类临床修订本第三卷 ICD-9-CM-3。 2、定义：对患者直接施行的诊断性及治疗性操 作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性 诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本 诊断性操作的分类。 3、手术名称的组成：（范围）部位+术式+入路+ 疾病性质 首页填写过程中应注意的方面： 入院途径：急诊，门诊，其他医疗机构转入，其他 其中：其他医疗机构转入反映了一个转诊的情况， 希望大家尽可能不要漏掉。 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 前三种情况相当于出入院诊断符合中的符合、疑 诊、不符合，“无”则是并发症和院内感染的反映。 离院方式中的2.医嘱转院，3.医嘱转社区……也是一 个转诊的情况；而自动出院的病人请选择4.非医嘱 离院。 是否有出院31天内再住院计划 非计划入院反映了一个医院的医疗质量， 因此请临床医师对特殊病人需再住院的情况要 填写清楚。 由于目前上级部门已经开始使用原始资料 来生成报表，因此希望各临床医师能够认真对 待病案首页的填写工作，确保原始资料的准确 性。 谢谢！