Transcript 甲状腺功能减退症的药物治疗与药学监护

甲状腺功能减退症
南京大学医学院附属鼓楼医院
计成
目录

诊断及临床表现

治疗原则

治疗药物

药学监护
甲状腺解剖
 定义
甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称
甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织
利用不足导致的全身代谢减低综合征。
根据病变部位分类
 原发性甲减
 中枢性甲减
 甲状腺激素抵抗综合征
根据病变的原因分类
 药物性甲减
 手术后或131I治疗后甲减
 特发性甲减
 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减
一、诊断思路
临床表现
原发性甲减
 临床甲减血清TSH增高，TT4和FT4均降低；亚临床甲减仅有TSH增
高，TT4和FT4正常。
 甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体是确定原发性甲减病
因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎的主要指标；
 病史有助于本病的诊断，如甲状腺手术、甲亢131I治疗；Graves
病、桥本甲状腺炎病史和家族史等；
 本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征；
 症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻
的早期病人可以没有特异症状；
 典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、
关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕
。
临床表现
中枢性甲减
 典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现是：TSH减低、TT4
减低；但约20%的患者基础血清TSH浓度也可以正常或者轻
度升高(10mIU/L)；
 高发年龄在儿童和30-60岁成人；
 本病常有性腺、肾上腺受累，应该注意询问相关症状，如
女性产后无乳及闭经、男性性功能减退、皮肤色素变浅、
腋毛和阴毛脱落等。应当同时检查性腺和肾上腺皮质功能
。
临床表现
甲状腺激素抵抗综合征
 全身型甲状腺激素抵抗综合征：①血清TT4、TT3、FT4增高；②
TSH增高或者正常；甲状腺肿、生长缓慢、发育延迟、注意力不
集中、好动以及静息时心动过速，缺乏甲减的临床表现；③75%
患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传；
 垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征：①血清T3、T4增高，TSH增
高或者正常；②有轻度甲亢症状、甲状腺肿；
 外周组织选择型甲状腺激素抵抗综合征：①GRTH和PRTH的实验室
结果均可出现；②临床有甲减的表现。
二、治疗原则
 有症状者需要对症治疗：有贫血者可补充铁剂、维生素B12
、叶酸等，胃酸不足者应补充稀盐酸，但必须与甲状腺激
素合用才能取得疗效。
 治疗的目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值
维持在正常范围。
继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指
标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。
三、治疗药物
药品名称 半衰期 分服次数
甲状腺粉
6-7天
每日起始剂量
每日维持剂量
--
l0-20 mg
40-120mg
左甲状腺
素（L-T4
）
7天
1次
<50岁，既往
无心脏病史可
尽快达到完全
替代剂量；
≥50岁，2550ug/d
碘塞罗宁
（L-T3）
1-2天
2-3次
10-25ug
成人50-200ug，平
均125ug，（1.61.8ug·kg-1）
25-50ug
主要不良反应
过量则引起心
悸，心律不齐
，心动过速，
失眠，烦躁，
多汗等甲亢症
状
药物治疗方案
原发性甲减的药物治疗
 左甲状腺素是本病的主要替代治疗药物。甲状腺片因其甲
状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。
 <50岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量；
 ≥50岁患者治疗前要常规检查心脏状态，一般从25-50ug/d
开始，每天1次口服，每1-2周增加25ug，直至达到治疗目
标。
 患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱
发和加重心脏病。
药物治疗方案
亚临床甲减的药物治疗
 TSH>10mIU/L，主张给予L-T4替代治疗；治疗的目标和方法
与临床甲减一致，替代治疗中要定期监测血清TSH浓度，因
为L-T4过量可以导致心房颤动和骨质疏松。
 TSH处于4-10mIU/L之间，不主张给予L-T4治疗，定期监测
TSH的变化。
药物治疗方案
妊娠与甲减
 妊娠前已经确诊的甲减，需要调整L-T4剂量，使血清TSH达
到正常值范围内，再考虑怀孕。
 妊娠期间，L-T4替代剂量通常较非妊娠状态时增加30%-50%
。既往无甲减病史，妊娠期间诊断为甲减，应立即进行L-T4
治疗，目的是使血清TSH尽快达到妊娠期特异性正常值范围
。
 每2-4周测定1次TSH、FT4、TT4，根据监测结果，调整L-T4
剂量。TSH达标以后，每6-8周监测1次TSH、FT4和TT4。
药物治疗方案
新生儿甲减
 早期诊断，足量治疗。甲状腺激素治疗启动得越早越好，
必须在产后4-6周之内开始。
 治疗药物选择L-T4，起始剂量10-15ug·kg-1·d-1。
 治疗目标是使血清TT4水平尽快达到正常范围，并且维持在
新生儿正常值的上1/3范围。
药物治疗方案
儿童和老人甲减的治疗
 儿童需要较高的剂量，大约2.0ug·kg-1·d-1；
 老年患者则需要较低的剂量，大约1.0ug·kg-1·d-1，其他
与一般甲减的治疗相同。
药物治疗方案
分化型甲状腺癌术后甲减的治疗
 根据TSH抑制治疗的副作用风险及分化型甲状腺癌的复发危险度设立TSH抑
制目标：<0.1mU/L，0.1-0.5mU/L，0.5-1.0mU/L，0.5-2.0 mU/L或1.02.0mU/L。
 对已清除全部甲状腺患者，抑制治疗的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量，
平均约为1.5-2.5ug/kg/d；
 老年（尤其≥80岁）患者中，达到TSH抑制的L-T4剂量较年轻人低20%-30%
。
 对于甲状腺癌及手术切除甲状腺的患者，需定期停药扫描检查者以L-T3较
为方便，其维持量为60-100ug/d。
TSH 抑制治疗的副作用风险分层
TSH抑制治疗的
副作用风险分层
适应人群
符合下述所有情况：
低危
（1)中青年;（2)无症状者;（3)无心血管疾病;(4)无心律失常
;(5)无肾上腺素能受体激动的症状或体征;(6)无心血管疾病危险
因素;(7)无合并疾病;(8)绝经前妇女;(9)骨密度正常;(10)无OP的
危险因素
符合下述所有情况：
中危
高危
(1)中年;(2)高血压;(3)有肾上腺素能受体激动的症状或体征;(4)
吸烟;(5)存在心血管疾病危险因素或糖尿病;(6)围绝经期妇女
;(7)骨量减少;(8)存在OP的危险因素
符合下述任一情况：
(1)临床心脏病;(2)老年;(3)绝经后妇女;(4)伴发其他严重疾病
基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标
DTC的复发危险度
TSH 抑制治疗的副作用风险
初治期（术后1年）
随访期
高中危
低危
高中危
低危
高中危
<0.1
0.5-1.0
0.1-0.5
1.0-2.0
低危
<0.1
0.1-0.5
<0.1
0.5-2.0
药物治疗方案
黏液性水肿昏迷的药物治疗
 去除或治疗诱因
 补充甲状腺激素
 吸氧、保持呼吸道通畅、必要时行气管切开、机械通气；
保温
 补充糖皮质激素
 对症治疗
 其他支持疗法
四、药学监护
 疗效监测
 治疗初期，每间隔4-6周测定相关激素指标。然后
根据检查结果调整L-T4剂量，直至达到治疗目标
。
 治疗达标后，需要每6-12个月复查1次有关激素指
标。
 并发症的防范及处理
 甲减一般并发症
 有贫血者可补充铁剂、维生素B12和叶酸，
 胃酸不足者应补充稀盐酸，
 缺碘者应补充碘剂，但必须与甲状腺激素合用才能取得疗
效。
 甲减性心脏病
 降低血压及治疗高脂血症是有益的。
 如伴有心包积液，应尽早用甲状腺激素；
 有心绞痛者，可用硝酸甘油、长效硝酸酯及β受体阻断剂
。
 同时存在冠心病，甲状腺激素的应用必须谨慎，甲状腺片
从每日10mg开始，缓慢增加剂量，必要时应进行心电监护
。
 若合并心衰，应用洋地黄治疗应慎重。
 不良反应防范及处理
 L-T4过量可引起甲状腺功能亢进的症状，如心悸、多汗、
失眠、食欲亢进、大便次数增多和体重减轻等。
 重者可出现呕吐、腹泻及发热等。出现上述症状应及时减
量。
 不良反应防范及处理
 老年或患有心脏病者服药后可发生心悸、心绞痛、心力衰
竭和心律失常等。一旦发生应立即停药，可用β受体阻断
剂、扩血管药及抗心律失常等药物治疗。停药一周后再考
虑从小剂量开始服用。
 对合并冠心病、心功能不全或者心动过速性心律不齐的患
者必须注意避免应用左甲状腺素引起的即便是轻度的甲亢
症状。应该经常进行甲状腺激素水平的监测。
 不良反应防范及处理
 对于患有甲状腺功能减退症和骨质疏松症风险增加的绝经
后的妇女，应避免超生理血清水平的左甲状腺素，因此，
应密切监测其甲状腺功能。
 甲减教育和管理
 饮食教育
 供给足量蛋白质：每天摄入蛋白质不低于60g，维持人体蛋白质平衡
。氨基酸是组成蛋白质的基本成分，应补充必需氨基酸。
 限制脂肪和富含胆固醇的饮食：甲减患者往往伴有高脂血症，因此每
天脂肪供热量在20％左右，并限制富含胆固醇的食物。
 纠正贫血，供给丰富维生素：有贫血者应补充富含铁质的饮食，同时
补充维生素B12，例如摄入动物肝脏等，必要时还应供给富含叶酸的
食物或药物等。
 甲减教育和管理
 运动教育
 理解本病是可治可控的，需要保持心情舒畅，杜绝不良精神刺激，以避
免情绪波动和产生悲观心理。
 患者需要适当参加体育锻炼，注意保暖，预防感冒，提高机体的抵抗力
。
 加强安全防范措施：甲减病人活动能力可下降，注意力不集中，容易发
生碰伤、烫伤等事故，所以需要加强日常生活中的安全意识。
 甲减教育和管理
 用药教育
 左甲状腺素是甲状腺功能减退症主要替代治疗药物，应于早餐前30-
60分钟服用；
 其他药物的服用间隔应当在4h以上，因为有些药物和食物会影响T4的
吸收和代谢，如肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝
、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T4的吸收；
 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘
酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L-T4的清除。甲减病人同时服用这
些药物时，需要增加L-T4用量。
 甲减教育和管理
 自我监测及随访计划
 补充甲状腺激素治疗初期，每间隔4-6周测定相关激素指标；
 治疗达标后，需要每6-12个月复查1次有关激素指标。
 当出现以下症状加重时，请及时来院就诊：①怕冷少汗，乏力嗜睡；
②少言懒语、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退；③心动过缓，血压
偏低；④胃酸缺乏，食欲不振，腹胀便秘；⑤性欲减退，男性勃起功
能障碍、女性月经紊乱或不孕；⑤体重增加；⑥关节或肌肉疼痛。
谢谢！