Transcript 临床药师在抗凝治疗中发挥的作用

临床药师在抗凝治疗中
发挥的作用
北京大学第一医院 药剂科
S
主要内容
静脉血栓形成原因
抗凝治疗背景
S 目前中国是房颤的患病第一大国，约有800万患者*
S 有些房颤起病隐匿，诊断率低
S 房颤导致的血流动力学不稳定是静脉血栓形成的重要原因
S 由此，房颤会导致卒中风险升高5倍，约有20%卒中归因于房颤**,***
*胡大一,孙艺红. 心房颤动的流行病学和治疗现状. 中华全科医师杂志[J].2006(10).
** Wolf PA., Abbott RD., Kannel WB. Atrial Fibrillation as an Independent Risk Factor for Stroke: The Framingham Study. Strock.22(8): 983-8. 1991 Aug.
*** Kannel WB, et al. Final Draft Status of the Epidemiology of Atrial Fibrillation. Med Clin North Am. 2008; 92(1): 17–ix
抗凝治疗背景
抗凝治疗
背景
——更新观念
——积极干预抗凝意识
——不盲目排斥抗凝治疗
——合理使用抗凝药物
——获得合理安全的预防效果
规范化的抗凝管理
抗凝治疗背景
低分子
华法林
普通肝素
肝素
静脉直接
凝血酶抑
制剂
静脉间接
Xa因子
抑制剂
口服直接
凝血酶抑
制剂
口服Xa
因子抑制
剂
国外抗凝治疗
临床药师管理经验
1970s
1990s
1995
1998
国内抗凝治疗现状
S 联合用药比例高，其中很大一部分合并的是成分复杂的中药
S 抗凝治疗存在不规范现象
S 对抗凝治疗认知程度低
S 抗凝达标率低
临床药师在
抗凝工作中
发挥的作用
——院内用药教育
用药教育前
S
每日上午十一时查询前日和当日
用药情况，记录心内科两个病房
前一日和当日的华法林用药患者
的信息。
S
登陆病历系统，查询用药患者的
病历，记录患者的用药情况和简
要病程，实验室检查结果。
S
与主诊医生商讨患者的目标治疗
范围，初步确定治疗时长。
初次使用
华法林的
患者
进行华法林知
识评估
进行第一次用
药教育
全部正确
非全部正确
出院
临床药师进行
第二次用药教
育
如
有
必
要，
进
行
药
物
基
因
组
学
检
测
住
院
患
者
患
者
教
育
非初次使
用华法林
的患者
直接进行华法
林知识评估
全部正确
非全部正确
出院
临床药师进行
用药教育
如
有
必
要，
进
行
药
物
基
因
组
学
检
测
住
院
患
者
患
者
教
育
针对华法林的用药教育
着重进行教育的要点
饮食及用药的
一致性
 着重强调影响华法林药效的食物
（尤其是含有维生素K丰富的食物）
不是不能够摄入，而是应该保持一
致。
——3个月没有摄入任何绿叶蔬菜的青
年女性患者……
 中药，经常在房颤患者中广泛应用
的“活血化瘀，运行气血”功能的
药物
——在中医医院增加含有丹参、当归等
成分中药的老年女性……
 合并其他疾病，被处方了影响凝血
功能的药物
——由于糖尿病并发症，被处方了西洛
他唑，导致凝血功能骤变的大叔……
规律监测
 凝血功能检测？血常规？常常搞
混！
 监测的间隔？
一周，两周，一个月？更改剂量后应
该增加监测频率以查看效果
——规律监测多年的老奶奶，为啥发
生严重出血事件？
 快速INR监测？
——仍然较贵，约为60元/次。自费
凝血化验单样本
预防不必要的
出血
 防止跌倒，避免刺激
——浴室防滑措施，软毛牙刷
 识别出血
——关注自己服药期间可能的出血表
现，便血什么样？尿血什么样？怎么
处理？
 不能避免的手术操作
——一定要告知自己的随访医生，判
断当前疾病状态是否能承受该手术操
作？如果可以，停抗凝血药至少5~7
日
试卷样本
患者教育评估情况
（截至2013.12.31）
教育前评估
教育前评 进行第一 出院前评 再次教育
估全部正 次教育 估全部正
确
确
出院未
评估
说明
*1名换用
达比加群
初次
-
-
19
6
9*
3
既往
17
1
16
7
9
7
接下来的患者教育工作重点
S 华法林多少毫克一片？（经常被漏填，可以考虑排版上做
更新，使得题目更加明显）
S 影响华法林药效的因素？（经常不被填全，生病是经常被
漏填的选项）
S 出院前的INR值？（患者可能没有询问自己的主管医生）
S 进行监测的项目？（有两名患者答成血常规）
临床药师干预抗凝患者教育
S 患者赵某，女，79岁，主因“房颤射频消融术后
20天，再发房颤7天”入院，给予控制心室率、冠
心病二级预防。患者既往服用华法林抗凝治疗，
入院后继续口服华法林抗凝，但对华法林用药知
识掌握不佳，主管医生申请临床药师会诊，对患
者进行用药教育。
S 2013年11月7日教育前评估得分：7分（满分12
分）
该患者欠缺的知识点
华法林用药疗程
华法林的单片剂量
INR过高潜在的危险
抗凝效果影响因素
漏服药物后的处理方法
临床药师干预过程
影响抗凝效果
的因素
用药时长
用药指征
漏服的解决措施
超标INR可能
发生的结果
手册样本
临床药师干预结果
S 出院前评估得分：10分（满分12分）
S 单片剂量仍不甚清楚
S 抗凝效果影响因素知晓不全面
S 再次加强教育后患者出院
临床药师干预结果
S 2013年12月12日患者门诊随访
S INR监测控制良好，未发生出血和血栓等相关不良反应
S 抗凝患者手册记录规范
S 患者表示接受了规范化的用药教育后收获较大，对临床药
师的工作表示感谢。
S 期待下一次随访……
药物基因组学指导下的
个体化用药剂量建议
S
药物基因组学指导下的个体化
用药建议
S 2008年，美国FDA修正了华法林的说明书，可以通过基因
多态性的检验来确定华法林的初始剂量。
S 可以解释30~60%的个体差异
S 不推荐常规筛选检测
目前已经完成的药物基因组学
检测
目前已经完成的药物基因组学
检测
S
S
纳入的华法林药代学和药效学相
关基因位点为CYP2C9*2，
CYP2C9*3和VKORC1-1639GA
2013.6~2013.12完成华法林药代
学和药效学相关药物基因组学位
点检测112人次。
心内科
心外科
肾脏内科
儿科
干部病房
呼吸科
介入血管外科
神经内科
华法林药动学相关基因
CYP2C9*2
CYP2C9*3
*1/*1
99.6%
*1/*2
*1/*1
97.3%
*1/*3
华法林药效学相关基因
VKORC1
AA
90.6%
GA
S
CYP2C9*2基因分布频率：
99.6%（n=112）P=0.962
S
CYP2C9*3基因分布频率：
97.3%（n=112）P=0.771
S
VKORC1-1639A基因分布频
率：9.3%（n=112）P=0.981
S
等位基因分布符合HardyWeinberg平衡，与既往报道中国
人群数据一致。
GG
一例房颤患者服用华法林的
药学监护
S 姓名：褚XX 性别：男 年龄:65 岁 病历号:223XXXX
S 入院日期：2013 年2 月18 日
S 入院情况：患者于3 年前无明显诱因出现心悸，行心电图示T 波
倒置，未予特殊治疗,后症状好转。2 月余前患者心悸症状加重，
出现胸闷、心前区胀痛伴乏力,就诊于我院，住院期间频繁发作
房颤、房扑，于2012 年12 月19 日行射频消融术，术后规律服用
普罗帕酮、华法林治疗，20 天前患者晨起活动后出现乏力、憋
气、心悸，持续不缓解,就诊于我院多次心电图示房颤、房扑，
住院期间患者自行转复为窦性心律(持续4 天后转复)，转复过程
未出现长间歇，此后间断阵发房扑、房颤，10 余分钟至数小时
自行转为窦性心律。出院后患者规律口服普罗帕酮、美托洛尔及
华法林，未再发心悸不适。20 小时前患者劳累后出现心慌不
适，6 小时前就诊于我院急诊，心电图检查示心房扑动，3 小时
前患者出现恶心、头胀不适，伴大汗、面色苍白，1 分钟后突发
意识丧失，持续 1~2 分钟后意识恢复,现为进一步诊治入院。
一例房颤患者服用华法林的
药学监护
S 既往：1 月余前发现血压升高,药物控制可。否认冠心病、
脑血管疾病、消化道溃疡及青光眼病史。否认肝炎、结核
等传染病病史。无外伤、手术史。无输血史。否认药物、
食物过敏史。有长期吸烟史。有早发心血管疾病家族史。
S 查体：T 36.5°C P 75 次/分 R 16 次/分 BP100/85mmHg
(右)100/70mmHg(左)。神志清楚,双肺呼吸音清，未闻及
明显干湿啰音。心率 75bpm，P2<A2，各瓣膜区未闻及病
理性杂音及附加音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧
张。双下肢不肿。
S 入院诊断：心律失常 阵发性房扑、房颤；射频消融术后；
晕厥原因待查 快慢综合症可能；高血压病2级 高危
日期
02.08
02.09
02.10
02.11
02.12
02.13
02.14
02.15
02.16
02.17
02.18
02.19
02.20
02.21
02.22
02.23
02.24
02.25
02.26
02.27
02.28
03.01
03.02
03.03
03.04
剂量
0.75
0.75
0.75
0.75
1.5
0.75
0.75
1.5
0.75
0.75
6
3
3
2.25
1.5
0
0.75
1.5
2.25
1.5
1.5
1.5
1.5
1.5
2.25
INR
2.66
1.86
1.24
1.36
1.68
2.14
2.54
2.89
3.06
2.82
2.52
2.38
2.35
2.46
用
药
及
华
法
林
剂
量
表
用药过程
发生
一过性
晕厥
剂量建议3/4维
持剂量
2.20 药物基因组学检测
2.22 开始记录食谱
个体化治疗方案
S 患者在本次入院前,主因阵发性房扑于2012 年12月19日在我院行
射频消融术,术后规律服用普罗帕酮、华法林治疗，在第一次出
院前出现了痰中和涕中带血的情况，为了防止出血事件，将剂量
调整为0.75mg。出院后门诊检测 INR1.84, 有剂量不足的迹象，
询问其饮食情况，了解到其食谱中维生素K含量丰富的蔬菜比较
多，遂将剂量调整为2.25mg，本次入院后考虑患者出现一过性
晕厥，INR 值1.24，遂将剂量调整为6mg 服用一天，之后予以
3mg Qd，调整华法林第5天查INR 为 3.25，高出了中国人群的
安全范围，考虑与给予的 6mg 单次有关，分析该患者可能是华
法林代谢的特殊基因型，为了进一步指导药物的合理应用、避
免出血等不良反应，在临床药师建议下，进行了华法林代谢相关
基因型的检测。
基因型检测结果
个体化治疗方案
S CYP2C9*3-*1/*3：华法林代谢减弱，华法林较为敏感
S VKORC1-1639AA：维生素K正常代谢
S 饮食情况：入院与出院饮食情况变化
S 剂量建议：3/4维持剂量。1.5mg-1.5mg-2.25mg
会诊记录单
我院临床药师在抗凝治疗中
发挥的作用——门诊
房颤患者门诊随访管理
S
依托我院心血管内科房颤患者随访门诊
S
保持了患者随访的连续性，提高了患者用药的依从性
S
有利于患者规范化管理及长期随访
S
日后发展方向：所有抗凝药物使用患者的管理——心外科，肾脏内
科。。。
房颤患者门诊随访——内容
初次随访患者
S
收集出院诊断证明书中的信息
S
询问患者出院以来的病情进展及用药情
况进展
S
查看实验室检查化验单及临床检查结果
S
华法林剂量调整或维持
S
合并用药的剂量调整或维持
S
约定下一次随访日期，开具下一次随访
需要的检查及化验单
非初次随访患者
S
询问患者上次随访后的病情进展和用药情况
进展
S
查看上次随访开具的化验单及临床检查结果
S
华法林剂量调整或维持，或停药
S
合并用药的剂量调整或维持
S
约定下一次随访日期，开具笑一次随访需要
的检查及化验单
临床药师房颤门诊工作职责
药学知
识专长
药物基
因组学
全程化
药学服
务
个体给
药方案
设计
患者知
识宣教
总
结
——与患者的交流
——与医生护士的交流
——内部学习交流
感谢您的
倾听~~
Questions？