Transcript 社区高血压患者的防治策略

社区高血压患者的防治策略
戴梦昭
大纲
• 高血压定义，分层分级
• 社区高血压流行病学及患者特点
• 社区高血压筛查、诊断、管理
• 高血压的药物干预
• 高血压的非药物治疗
• 高血压治疗实例：左旋氨氯地平治疗非杓型高血压
高血压定义
•
经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140
和/或≥90mmHg
•
是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血
管损害的疾病;
•
是最常见的慢性病；
•
是心脑血管病最主要的危险因素
血压水平的定义和分级
级
别
正常血压
正常高值
高血压
1级高血压（轻度）
2级高血压（中度）
3级高血压（重度）
单纯收缩期高血压
收 缩 压（mmHg）/
<120
120～139
≥140
140～159
160～179
≥180
≥140
舒 张 压（mmHg）
和
和/或
和/或
和/或
和/或
和/或
和
注：⑴、本表摘自2005《中国高血压防治指南》；
⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；
⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
<80
80～89
≥90
90～99
100～109
≥110
<90
按危险分层、量化地评估预后
《全国全科医师教程》2009
大纲
• 高血压定义，分层分级
• 社区高血压流行病学及患者特点
• 社区高血压筛查、诊断、管理
• 高血压的药物干预
• 高血压的非药物治疗
• 高血压治疗实例：左旋氨氯地平治疗非杓型高血压
高血压患病率持续增长
20
现患率
标化现患率
17.65
13.58
15
12.3
9.4
10
7.73 7.5
5.11
5
0
1959
1979
1991
2002
四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）
中国高血压防治指南（2005年修订版）
高血压“三率”水平
35.0
30.0
30.2
1991
26.3
24.7
2002
25.0
20.0
12.1
15.0
6.1
10.0
2.8
5.0
0.0
知晓率
服药率
控制率
人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）
李立明，饶克勤等，中华流行病学杂志，2005,7，478-484
高血压的危害
脑卒中发病和死亡增加
冠心病发病和死亡增加
血压水
平升高
心力衰竭发病和死亡增加
肾脏疾病发生危险增加
大动脉及周围动脉病变危险增加
RR
中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）
基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR)
11.8
12
10
7.9
8
6
4.8
4.1
4
1.6
2
3.2
2.1
2.5
12080-
13085-
14090-
15095-
160100-
170105-
21
11
13
5
4
2
1.0
0
SBP <110 110DBP <75
75人数比例(%) 21
20
180110-
3
王薇，赵冬等，中华内科杂志，2004,10，730-734页
造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素
(WHO)
归因危险度）
收缩压大于
115mmHg
45%
胆固醇超过
3.8mmol/L 28%
烟草12％
SBP>115mmHg
45%
胆固醇>3.8mmol/L
28%
水果和蔬菜<600g/day
16%
体重指数>21kg/m2
15%
烟草
12%
缺乏运动
11%
我国城市居民主要疾病死亡率变化
1/10万人
250
心脑血管病
肿瘤
呼吸病
损伤/中毒
消化病
内分泌，营养代谢
200
150
100
50
年
）
03
20
07
（
20
02
20
97
19
19
90
0
姚建义，苗树军等，中国实用医药，2010,10，15-17页
并发症(Complications)
脑血管病
心力衰竭
慢性肾衰竭
主动脉夹层
高血压
并发症
高血压脑病
高血压危象
我国高血压的负担
•
全国2亿高血压患者
•
全国每年由于血压升高而过早死亡150万人
•
中国每年300万人死于心血管病，一半与高血压有
关
•
亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关
•
全国每年高血压医药费400亿元
•
高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位
王建生，姜垣等，中国慢性疾病预防与控制，2007,3,194-196页
社区老年高血压患者的
临床特点与治疗关键
• 随着年龄增长，血压易出现较明显波动，易
发生体位性低血压
• 多见血压昼夜节律异常，易发生晨峰高血压
现象
• 降压速度不宜过快，应逐步降压
大纲
• 高血压定义，分层分级
• 社区高血压流行病学及患者特点
• 社区高血压筛查、诊断、管理
• 高血压的药物干预
• 高血压的非药物治疗
• 高血压治疗实例：左旋氨氯地平治疗非杓型高血压
筛查方法
•
高血压常见症状
•
成人每2年测血压一次
•
机会性筛查:健康体检、日常诊疗…
•
重点人群筛查：
35岁首诊测血压
高血压易患人群: BP130-139/85-89
肥胖者每年监测血压
血压测量标准方法
• 测量工具：水银柱式血压计、电子血压计
• 环境：安静、不讲话、肢体放松
• 袖带：大小适合，紧缚上臂，袖带与心脏在同一水平
• 血压读数应取偶数，读数精确到2mmHg，电子血压计以显
示数据为准
• 相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录，如果收缩
压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以
3次读数平均值作为测量结果
中国高血压防治指南（2005年修订版）
自测血压
• 自我测量血压简称自测血压，是指受测者在诊所外的
其他环境所测血压，自测血压可获取日常生活状态下
的血压信息
• 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂
式全自动或半自动电子血压计
• 正常上限参考值为135/85 mmHg ，自测血压值低于
诊所血压值
• 自测血压有利于提高治疗依从性
高血压的诊断评估
• 原发性高血压：95%
• 继发性高血压：5%
继发性高血压
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：
•
发病年龄小于30岁
•
高血压程度严重（达3级以上）
•
血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾
•
夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史
•
阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等
•
下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上
•
降压效果差，不易控制
继发性高血压常见疾病
•
肾脏病
•
肾动脉狭窄
•
原发性醛固酮增多症
•
嗜铬细胞瘤
•
大动脉疾病
•
药物引起的高血压
危险分层的评估指标（1）
• 询问病史和简单体检：
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
测量血压，分为1、2、3级
肥胖：BMI≥28Kg/m2 或WC男≥90cm，女≥85cm
性别，年龄
正在吸烟
已知血脂异常
缺乏体力活动
早发心血管病家族史
脑血管病 病史
心脏病病史
周围血管病
肾脏病
糖尿病
基本要求
常规要求
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
－：选择性检查项目； ＋：应当检查项目；
“基本要求”检查的项目较少，可能会低估患者心血管疾病的发生风险
中国高血压防治指南（2005年修订版）
危险分层的评估指标（2）
实验室检查
基本要求
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
空腹血糖≥7.0mmol/L
－
心电图（左室肥厚）
－
血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107 umol/L（≥1.2mg/dL）
－
尿蛋白
－
尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:
－
空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ －
眼底
－
X线胸片
－
超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚)
－
动脉僵硬度（PWV＞12m/s）
－
其它必要检查
－
•
－：选择性检查项目； ＋：应当检查项目；
•
常规要求
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
“基本要求”检查的项目较少，可能会低估患者心血管疾病的发生风险
中国高血压防治指南（2005年修订版）
简化危险分层项目
中国高血压防治指南（2005年修订版）
简化危险分层表
中国高血压防治指南（2005年修订版）
高血压评估的书写格式
• 写明诊断及血压级别
• 对于危险分层是否表述不做规定
• 例：某患者，男性，55岁，吸烟，2个月前发现血压增高
为146/92mmHg，1月前测量为156/98mmHg，此次就
诊血压为152/96mmHg，诊断为：高血压1级（1级高血
压伴2个危险因素，危险分层为中危）
中国高血压防治指南（2005年修订版）
高血压治疗血压达标时间
原则：能耐受，尽早达标；长期达标
•
对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间
4--12周
•
对药物耐受性差，血压达标可延长
•
老年人，血压达标时间可适当延长
高血压分层分级管理内容
项目
一级管理
二级管理
三级管理
管理对象
低危患者
中危患者
高危患者
建立健康档案
立即
立即
立即
非药物治疗
立即开始
立即开始
立即开始
药物治疗（初诊
者）
可随访3个月后仍
≥140/90 即开始
可随访1个月后仍
≥140/90 即开始
立即开始药物治疗
血压未达标随访
3 周 一次
2 周 一次
1 周 一次
常规随访测血压
3个月一次
2个月一次
至少1个月一次
测BMI 、腰围
2年一次
1年一次
6月一次
血生化
4年一次
2年一次
1年一次
转诊
必要时
必要时
必要时
高血压管理级别与调整
• 根据初诊患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临
床疾患进行危险分层，然后分级管理
伴心脑血管病，糖尿病——高危——3级管理：长期不变
伴靶器官损害
——高危——3级管理：一般不变
仅据血压水平
——高危——3级管理：可调整
或1-2个危险因素
——中危——2级管理： 可调整，管理1年
后视情况调整；血压连续6个月控制好的，可谨慎降低管理级别
•
对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理
高血压基层防治管理流程图
危险因素
靶器官损害
并存疾患
社
区 筛查
人
群
高
血
压
高血
检查评估 压危
险分
层
检出继
发性高
血压
检出
诊断评估
开始健康教育并持之以恒
低危层
（一级管理）
中危层
（二级管理）
随访6个月
血压高于
140/90
开始药物治疗
随访3个月
血压高于
140/90
开始药物治疗
常规随访
3个月一次
随访内容
血压、体重等
血压达标
2个月一次
血压、体
重、RF 等
血压未达标
或需转出者
高危
（三级管理）
开始非药物治疗
立即开始
药物治疗
开始药物治疗
至少1个月一次
血压、体
重、RF等
转
回
随访管理 规范治疗
上级医院
中国高血压防治指南（2005年修订版）
高血压双向转诊
一 转上级医院：
二 转回社区：
1 继发性高血压
1 诊断明确
2 难治性高血压
2 治疗方案确定
3 伴严重并发症或病情不稳定
3 病情稳定
4 需要协助完成特殊化验检查的
5 其他
大纲
• 高血压定义，分层分级
• 社区高血压流行病学及患者特点
• 社区高血压筛查、诊断、管理
• 高血压的药物干预
• 高血压的非药物治疗
• 高血压治疗实例：左旋氨氯地平治疗非杓型高血压
治疗(Treatment)
改善生活行为
降压药
治疗对象
血压控制
目标值
多重心血管危险
因素协同控制
治疗目标
• 主要目标是血压达标，最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率
• 目标血压：

普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；

老年（≥65岁）患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；

年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者降至
130/80 mmHg以下；

如能耐受，所有患者血压尽可能降至120/80mmHg以下，但冠心
病或者高龄患者DBP低于60mmHg时应引起关注
• 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处
理病人同时存在的各种临床疾患
• 1~2级高血压争取在4~12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标
中国高血压防治指南（2005年修订版）
初诊高血压的评估干预流程
初诊高血压
评估其他危险因素、
靶器官损害及兼有临床疾患
高危
立即开始
药物治疗
开始生活方式改善
中危
低危
随访监测血压及其他
危险因素1个月
诊室或家庭＊
多次测血压
收缩压≥140
舒张压≥90
开始药物治疗
随访 监测 血压 及其
他危险因素3个月
诊室或家庭＊
多次测血压
收缩压<140
和舒张压<90
继续监测
收缩压≥140
或舒张压≥90
考虑药物治疗
收缩压<140
和舒张压<90
继续监测
注：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；
药物治疗的原则
•
小剂量开始
•
多数终身治疗、避免频繁换药
•
合理联合、兼顾合并症
•
24小时平稳降压，尽量用长效药
•
个体化治疗
常用降压药物种类
钙拮抗剂
利尿剂
氨氯地平
非洛地平
硝苯地平
维拉帕米
地尔硫卓
噻嗪类
袢利尿剂
保钾利尿剂
β受体阻滞剂
阿替洛尔
美托洛尔
比索洛尔
血管紧张素转
换酶抑制剂
卡托普利
依那普利
贝那普利
血管紧张素Ⅱ
受体阻滞剂
氯沙坦
缬沙坦
厄贝沙坦
降压药选择
• 每一患者进行个体化治疗
• 掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患
者意愿选择适合的药物，治疗中随访病人，了解
降压效果和不良反应
• 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类
更重要
单药治疗 vs. 联合治疗
血压轻度升高
低/中度心血管危险
常规目标血压
选择治疗策略
血压显著升高
高/极高心血管危险
较低目标血压
2种药物联用
低剂量治疗
低剂量单药治疗
若未达到目标血压
将剂量增加
至足量
换用其他药物
低剂量治疗
将联合用药剂量
增加至足量
增加第3种药物
低剂量治疗
若未达到目标血压
2~3种药物联用
足量治疗
足量
单药治疗
2~3种药物联用
足量治疗
指南强调联合治疗
干预多种机制
个体遗传差异
为什么要联合治疗？
添加/补充药理作用
改善依从性
降低剂量
减少副作用
指南强调联合治疗
达标
能力
适
宜
人
群
单药治疗
联合治疗
仅能使少数患者血压达标
多数患者须应用≥2种药物使血压达
标
1. 血压轻度升高、总体心血管危
险偏低或中等的患者，起始治
疗可选择单药治疗
2. 在无并发症的高血压患者和老
年人中，应逐渐降压
1. 血压为2级或3级、或者总体心血
管危险高或极高的患者，最好选
择2种药物低剂量联合应用作为起
始治疗
2. 高危高血压患者中，应快速降压
至目标水平，起始治疗最好选择
联合用药并快速调整剂量
3. 心血管危险较高患者应首选联合
治疗
两种药物联合参考方案
钙拮抗剂
血管紧张素
受体拮抗剂
ACE 抑制剂
噻嗪类利尿剂
α-阻滞剂
β-阻滞剂
实线表示证据支持或推荐使用的组合; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合
中国高血压防治指南（2005年修订版）
大纲
• 高血压定义，分层分级
• 社区高血压流行病学及患者特点
• 社区高血压筛查、诊断、管理
• 高血压的药物干预
• 高血压的非药物治疗
• 高血压治疗实例：左旋氨氯地平治疗非杓型高血压
非药物治疗
心理平衡
戒烟限酒
限制钠盐摄入
饮食治疗
减 重
运 动
生活方式改变对血压的影响
推荐
减重
收缩压降低
维持正常体重
5-20 mm Hg/减
(BMI 18.5-24.9)
重10 kg
饮食控制
水果、蔬菜、低脂肪
8-14 mm Hg
限盐
< 6 g/日
2-8 mm Hg
锻炼
规律的有氧运动(30min/天， 4-9 mm Hg
5天/周)
限制饮酒
男 2 ,女 1 次/日
2-4 mm Hg
非药物治疗内容和目标
内容
减少钠盐摄入
目标
每人每日食盐小于6克
合理饮食
减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤
规律运动
每周3~5次中量运动
控制体重
BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm
戒烟
坚决戒烟
限酒
不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于
1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两
心理平衡
调节情绪，缓解压力
非药物治疗措施：减少钠盐摄入
• 每人食盐量逐步降至6g/d
• 减少腌制、卤制、泡制等高盐食品的摄入
• 烹饪用盐尽可能称量，如特制的盐勺，或者普通
啤酒瓶盖去叫胶皮垫后水平装满可盛6g食盐
• 用替代产品，如代用盐、食醋等
• 宣传高盐饮食的危害
非药物治疗措施：合理饮食
• 减少膳食脂肪
• 总脂肪占总热量的＜30%，饱和脂肪＜10%，食
油＜25g/d；瘦肉类50~100g/d，鱼虾类50g/d
• 新鲜蔬菜400~500g/d，水果100g/d
• 蛋类3~4个/周，奶类250g/d，少吃糖类和甜食
非药物治疗措施：规律运动
• 中等量强度，3~5次/周，每次持续30min
• 对象为没有严重心血管疾病的患者
• 形式灵活选择，如步行、快走、慢跑、游泳、气
功、太极拳等项目
• 运动强度可通过心率反映，运动时上限心率为
170-年龄
• 量力而行，循序渐进
非药物治疗措施：控制体重
• BMI＜24， 腰围＜90cm（男），＜85cm（女）
• 减少油脂性食物摄入，不吃肥肉及动物内脏
• 减少总的食物摄入量
• 增加新鲜蔬菜水果的摄入
• 增加活动量，保证每天摄入能量与消耗能量平衡
• 肥胖者效果不理想，可考虑辅助用减肥药物
• 宣传肥胖的危害
非药物治疗措施：戒烟
• 坚决放弃吸烟，提倡科学戒烟
• 宣传吸烟的危害，让患者产生戒烟的愿望
• 采取突然戒烟法，一次性完全戒烟；对烟瘾大者可逐步减
少吸烟量
• 戒断症状明显的可用尼古丁贴片或安非他酮
• 避免吸二手烟
• 告诫患者克服依赖吸烟的心理，及怕戒烟不被理解的心理
• 家人及周围同事应给予理解、关心、支持
• 采取放松、运动锻炼等方法改变生活方式，辅助防止复吸
非药物治疗措施：限制饮酒
• 不饮酒；如饮酒，则少量：白酒＜50ml/d、葡萄酒
＜100ml/d、啤酒＜250ml/d
• 宣传过量饮酒的危害
• 不提倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒
• 酗酒者逐渐减量，酒瘾严重者可借助药物戒酒
• 家庭成员帮助患者解除心理症结，使之得到家庭温暖
• 成立戒酒协会，进行自我教育及相互约束
非药物治疗措施：心理平衡
• 减轻精神压力，保持平衡心理
• 保持乐观情绪，减轻心理负担，
• 克服多疑心理，纠正不良性格，
• 抵御不良社会因素，进行心理咨询，音乐疗法及
自律训练或者气功等
大纲
• 高血压定义，分层分级
• 社区高血压流行病学及患者特点
• 社区高血压筛查、诊断、管理
• 高血压的药物干预
• 高血压的非药物治疗
• 高血压治疗实例：左旋氨氯地平治疗非杓型高血压
非杓形高血压的临床意义
1.高血压病患者中部分患者血压昼夜节律消失,夜间平均血压下
降幅度不足10 % ,即为非杓型血压。 [1]
2.非杓型高血压患者有更多的脑卒中和左室肥厚发生 [2]
3. 老年人非杓型血压形态的发生较为多见 [3]
[1] Am J Hypertens , 1997 ,10 :511-518.
[2] Am J Cardiol,2003,92 :621-624.
[3] 高血压杂志,2003,11:S63-67.
老年高血压的特点:
血压波动大、非杓型比例多，ISH为主
初诊原发性高血压患者1188例
昼夜节律特点
中青年
(399)52%
老 年
(298)70.3%
老年(126)29.7%
中青年
(365)48%
非杓型697例
非杓型
杓型491例
杓型
p<0.01
老年高血压的特点:
凌晨血压增高患者多为老年人。
凌晨血压增高组(共83例), p<0.01。
中青年,
37,
45%
老年,
46,
55%
• 凌晨血压增高组的年龄明显高于非凌晨血压增高组（ P<0.01）
• 凌晨血压增高组中老年患者的MBPS值明显高于中青年患者（P<0.05）

凌晨血压增高与年龄因素明显相关
左旋氨氯地平长效降压特点
符合时间治疗学原则
减少血压波动性
遏制凌晨高血压
纠正非杓型血压
《中华高血压杂志》2007年1月第15卷第1期
左旋氨氯地平对老年非杓形血压的纠正作用
非杓型
n=54
7~9am
2.5~5mg
白天服药
n=28
非杓型
n=23
晚上服药
n=26
杓型
n=5
纠正率: 17.9%
非杓型
n=14
P = 0.01
8~10pm
2.5~5mg
杓型
n=12
纠正率: 46.2%
中华高血压杂志,2007,15(1):26-29
左旋氨氯地平对老年非杓形血压的纠正作用
达标率
不同时间服药对血压达标率的影响
100%
晨起服药组(n=28)
晚上服药组(n=26)
p<0.01
80%
61.50%
60%
39.30%
40%
28.60%
< 125mmHg
< 135mmHg
dSBP
< 125mmHg
0%
< 135mmHg
20%
30.80%
nSBP
结果：晚上服药组具有更高的夜间血压达标率，与晨起服药组相
比，具有统计学意义(p<0.01)。
中华高血压杂志2007年1月第15卷第1期
按照时间治疗学原则服用左旋氨氯地平
小结
按照时间治疗学原则服用氨氯地平
1. 其良好的T/P比值和SI能有效地降低血压
和改善昼夜差值的异常
2. 睡前服用氨氯地平可以较好地纠正老年非杓型高
血压状态，对凌晨高血压现象具有良好的治疗
效果
3. 其有效性和安全性已经获得了临床的肯定，具
有广泛的应用前景。
谢 谢！