Transcript 高血压 - 心血管网
高血压患者血压节律异常的 针对性治疗 汪朝晖 华中科技大学附属协和医院心内科 主要内容 血压节律异常发生率高且危害大 动态血压监测与血压节律 我国高血压患者发生节律异常的主要原因 血压节律异常的针对性治疗 血压节律异常的不同类型 夜间血压增高的表现 正常节律 非杓型血压 杓型血压 0 < < 10% 10% ~ 20% 反杓型血压 超杓型血压 <0 夜间血压下降>20% 夜间血压下降百分率=(白天平均血压-夜间平均血压)/白天平均血压x100% 加拿大：已控制高血压及恶性高血压患者中 分别有23%和85%血压节律异常 正常血压者 已控制的 高血压 恶性 高血压 夜间血压下降 百分比（%） 非杓型 百分比（%） 夜间高血压 百分比（%） *均值±标准误；†正常血压者 vs. 已控制的高血压者；‡正常血压者 vs. 恶性高血压者；§已控制的高 血压者vs.恶性高血压者 一项使用24小时ABPM，分析正常血压、已控制的高血压患者以及恶性高血压患者，夜间血压增高患病率的 研究。 Friedman O, et al. Can J Cardiol. 2009 Sep;25(9):e312-6. 24小时节律异常 高血压患病率（%） 中国：60%的高血压患者存在血压节律异常 一项使用24小时动态血压数据探讨中国高血压患者血压控制率和夜间高血压患病率的研究。对中国17省36家医 院1855例高血压患者24小时动态血压监测（ABPM）数据的统计分析。 Huang Q, et al. J Hypertens 2012;30(e-Supplement A):e324. 非杓型血压心血管疾病患病率更高 83.9 50 50 48.2 32.1 16.7 20.8 12.5 一项探讨血压节律与心血管疾病相关性的研究。对80例高血压患者进行动态血压监测，以观察血压的节律， 同时对有冠状动脉疾病（CAD）症状和/或体征的患者行冠状动脉血管造影术，所有患者随访5.8年，记录 因心血管疾病导致的住院或死亡。 Liu M, et al. Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 563–9. 无心血管事件生存率 非杓型血压无心血管事件生存率显著下降 杓型 非杓型 随访时间（月） 一项探讨血压节律与心血管疾病相关性的研究。对80例高血压患者进行动态血压监测，以观察血压的节律， 同时对有CAD症状和/或体征的患者行冠状动脉血管造影术，所有患者随访5.8年，记录因心血管疾病导致 的住院或死亡。 Liu M, et al. Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 563–9. 反杓型血压卒中发生率显著增高 非致死性卒中 卒中发生率 致死性卒中 杓型 n=230 非杓型 n=185 反杓型 n=63 一项对老年高血压患者夜间血压下降和卒中预后的研究。研究使用24小时动态血压监测分析了575例日本 老年持续性高血压患者的卒中事件。 Kario K, et al. Hypertension 2001;38:852-7. 主要内容 血压节律异常发生率高且危害大 动态血压监测与血压节律 我国高血压患者发生节律异常的主要原因 血压节律异常的针对性治疗 ABPM：动态血压监测 动态血压监测 •监测时间超过一个昼夜， 可了解血压的变化趋势， 包括血压夜间下降及晨起 升高情况 •有助于发现“隐匿性高血 压”、“白大衣现象” •有助于高血压的诊断，还 可更准确地评估靶器官损 害，预测心脑血管并发症 的发生风险 Pickering TG, et al. N Engl J Med. 2006;354(22):2368-74. ABPM可评估盐敏感性高血压患者 的远期预后 一项使用24小时ABPM评估盐敏感性与高血压患者远期预后的研究。2168例未治疗的高血压患者分为盐 敏感性高（MAP下降≤10%，24小时心率≥70），盐敏感性低（MAP下降>10%，24小时心率<70），以 及敏感性介于两者之间。分析三组患者的累积生存率。 Ben-Dov IZ, et al. J Hypertens 2012;30(e-Supplement A):e54. 2011年NICE指南首次推荐 使用ABPM明确高血压诊断 2011年NICE指南首次推荐 使用ABPM进行高血压分级 血压分级 I级高血压：白天清醒状态的平均血压 >=135/85mmHg II级高血压：白天清醒状态的平均血 压 >=150/95mmHg 主要内容 血压节律异常发生率高且危害大 动态血压监测与血压节律 我国高血压患者发生节律异常的主要原因 血压节律异常的针对性治疗 血压节律异常受多种因素影响 交感失衡 （压力感受器反射受损，糖尿病，肥胖，代谢综合征， 瘦素抵抗，之前存在脑血管疾病，体位性低血压，工 作压力，帕金森病，神经退行性疾病） 体液潴留 盐敏感、醛固 （盐敏感性，慢性肾脏疾病， 胰岛素抵抗，肥胖，心力衰 酮升高导致的 竭，醛固酮↑） 容量负荷问题 可能是中国高 血压患者血压 节律异常的主 要因素 睡眠呼吸扰乱 （睡眠呼吸暂停） 昼夜节律扰乱 夜间血压升高 （生物钟基因异常（Bmal1， NPAS2，Per），褪黑激素↓， 夜间皮质醇↑） 非杓型 杓型 SBP DBP 睡眠 时间 其他 （失眠、抑郁症、夜尿、夜间活动 ↑、白天活动↓、低社会经济地位、 血管内皮功能障碍、一氧化氮↓） Hypertens Res. 2012 Mar 1. doi: 10.1038/hr.2012.26. [Epub ahead of print] 导致容量负荷的主要原因 醛固酮水平增高是钠摄入增加的重要因素 Stellar E. Acta Neurobiol Exp. 1993.53:475-484 醛固酮水平增高导致盐敏感性高血压的发生 盐 敏 发感 病性 机高 制血 压 的 MR=盐皮质激素受体; TNF-α=肿瘤坏死因子-α; NEFAs=非酯化脂肪酸; ROS=活性氧簇 Fujita T. J Mol Med. 2008;86:729–734 约60%的中国高血压患者属于盐敏感性 58.65 47.92 28.57 高血压 （n=341） 一项就我国盐敏感者在不同人群中的分布及其特点进行探讨的研究。分别采用口服、急性静脉盐水负荷及慢性盐 负荷等方法测定341例高血压患者的盐敏感性。 刘治全等. 高血压杂志.1998;6(1):30-4 钾摄入不足，拮抗钠的作用减弱 补钾可减轻和预防盐敏感者高盐期间的血压 china SS: 盐敏感; SR: 盐不敏感 与SR 组比较, a: P < 0.05; 与SS组HS阶段比较, b : P< 0.05 一项通过观察慢性盐负荷及补钾后血浆非对称性二甲基精氨酸和血、尿一氧化氮水平的变化及其与血 压的关系的研究。60 例血压正常者参与为期3 周的慢性盐负荷及补钾试验，包括3天基线调查，低盐 饮食、高盐饮食、和高盐补钾饮食各7 天的研究。每个阶段均测量血压，并收集血、尿标本。 Fang Y, et al. Hypertension. 2006;48(4):724-9. 中国人群普遍存在 钠摄入较多,钾摄入不足的问题 全球人群钾摄入不足,中国居首 理想的目标：每日摄入钾4.7 g 尿Na+/K+比值 一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本(40-59岁)研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的 关系。 Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623–30. van Mierlo LA, et al. Arch Intern Med 2010;170:1501-2. 盐敏感者高盐负荷时，肾素↓醛固酮↑， 导致夜间高血压和靶器官损害 盐敏感者 不推荐首 选RAAS 阻断剂 高Na+，低K+ 醛固酮合成酶↑ 肾素↓ 醛固酮↑ 血浆醛固酮与肾素活性的 比值（ARR） ↑ 血压↑ 如夜间高血压 • • ARR：血浆醛固酮与肾素活性的比值 ARR增高，提示醛固酮分泌高，肾素活性低 高Na+ 醛固酮↑ 靶器官损 害，如心 肌细胞肥 大 高盐条件下，醛固酮通过盐 皮质激素受体和Na-H转换器 参与而发挥基因作用，使心 肌细胞显著肥大。 Makhanova N, et al. Hypertension. 2008;51:134-40. American Journal of Hypertension 2003;16:166A-167A . 盐敏感患者 盐抵抗患者 低盐饮食 高盐饮食 低盐饮食+静 脉注射NaCl 0% 3.4% 2.4% 5% 6.8% 10% 15% 20% 7.4% 9.4% 9.2% LS组与HS组和LS 静脉注射盐水组相 比，P<0.03 3组间相比，n.s 夜间血压降低不足 高盐饮食 低盐饮食+ 静脉注射NaCl 盐抵抗者 盐敏感者 0% 夜间ARR下降（%） 夜间平均动脉压下降百分比（%） 盐敏感者盐负荷情况下， 夜间醛固酮水平增高，夜间血压增高 1.1% 5.1% 10% n.s n.s • ARR：血浆醛固酮与肾 素活性的比值 • ARR增高，提示醛固酮 分泌高，肾素活性低 20% 30% 25.6% p<0.02 40% 37.4% p<0.02 夜间醛固酮降低不良 一项探讨夜间醛固酮活性和夜间血压关系的研究。10例盐敏感高血压患者和10例盐耐受高血压患者进行 2x2周的高盐饮食(300 mmol Na+/天)和低盐饮食(20 mmol Na+/天)，并在低盐饮食中给予急性盐负荷 (日 间和夜间给予2L NaCl静脉注射)。使用ARR来检测醛固酮活性。 American Journal of Hypertension 2003;16:166A-167A . 主要内容 血压节律异常发生率高且危害大 动态血压监测与血压节律 我国高血压患者发生节律异常的主要原因 血压节律异常的针对性治疗 高血压患者常需要联合治疗使血压达标 抗高血压药物平均使用数量 试验 目标血压(mm Hg) 1 UKPDS DBP <85 ABCD DBP <75 MDRD MAP <92 HOT DBP <80 AASK MAP <92 2 3 4 UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究; ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究; MDRD:肾脏病饮食改良研究; HOT:高血压理想治疗研究; AASK:非洲裔美国人的肾脏病及高血压研究 DBP：舒张压；MAP：平均动脉压 Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61. CCB被多个国际指南推荐为 起始/联合降压治疗的一线药物 JNC 7 Calcium Channel Blocker ESC/ESH 2007 NICE/BHS 2006 WHO/ISH 2003 JSH 2009 中国高血压防治指南2010 HOT研究： 83%高血压患者通过 波依定单药及两药联合即可降压达标 39.12% 44.26% 83% 12.2% 0.5% 3.92% 第一步 波依定5mg 第二步 波依定5mg+倍他乐克25mg Bid/低剂量ACE抑制剂 第三步 波依定10mg+倍他乐克25mg Bid/低剂量ACE抑制剂 第四步 波依定10mg+倍他乐克50mg Bid/低剂量ACE抑制剂 第五步 波依定10mg+倍他乐克50mg Bid/低剂量ACE抑制剂+低剂量其他 降压药(β受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂 刘力生等.中华心血管病杂志.2004;32:291-4. HOT-China研究：非洛地平缓释片单药/联 合治疗可使87%高血压患者降压达标 完成方案人群 意向治疗人群 达标率(%) 78.78 67.35 50.97 28.7 66.27 74.54 86.97 79.19 50.49 28.63 周 HOT-China研究，对中国148个城市53040例高血压病患者进行HOT研究治疗方案的疗效和安全性进行了短 期（10周）临床观察。 CCB降压作用不受高盐饮食影响， 适合高盐饮食的中国患者 • 双盲、多中心研究,入选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周 • 观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果 *P＜0.05 vs.低盐饮食 血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压 Chrysant SG,et al. Am J Hypertens. 2000;13(11):1180-8. 研究显示，CCBs(非洛地平)显著增加尿醛 固酮排泄 ** NS ** ** P<0.01 尿醛固酮 尿去甲肾上腺素 尿肾上腺素 一项观察性研究，10例高血压患者使用非洛地平10mg 一天两次治疗8周。记录所有患者血压、心率、工 作能力、血浆肾素活性、血浆血管紧张素Ⅱ、尿儿茶酚胺和醛固酮的变化。 KATZMAN PL, et al. Br. J. clin. Pharmac. 1986; 21: 633-640. 非洛地平缓释片：显著降低诊室血压 和24小时动态血压 P<0.01 190 P<0.01 血压（mmHg） 170 150 170±14 130 110 137±12 150±16 106±4 82±6 90 131±12 收缩压 79±6 舒张压 92±9 70 50 P<0.01 诊室血压 P<0.01 24h动态监测血压 HOT研究亚组分析，旨在观察高血压患者诊室血压之外，血压的控制情况。研究对347例同时进行诊室以 及24小时动态血压监测患者的数据进行了分析。 CV-1207-PL-0218 Giuseppe Mancia. Lournal of Hypersion. 2001,19:1755-1763. 早晚给药自由联合治疗方案显著降低夜间血 压，有效促使正常血压节律的恢复 一项探讨不同服药时间对非杓 型高血压病人降压疗效影响的 研究。使用动态血压监测法选 取非杓型高血压病人66 例，早 上7 时服药，3 周后改为下午4 时服药或加早上7 时服药，另选 杓型高血压病人72 例作对照。 * 与方法1 相比，P < 0.05 （仅供内部培训使用） 陈 辉等. 重庆医学2002;31(1):11-2. 早晚给药自由联合方案较全部日间给药 显著降低心血管风险 J Am Soc Nephrol. 2011 Dec;22(12):2313-21. 收缩压 2mmHg CV-1207-PL-0218 4mmHg 次要终点下降比例(%) 与对照组比较的血压下降 舒张压 发生事件的患者比例(%) FEVER研究，非洛地平缓释片联合氢氯噻嗪 降压同时显著降低心脑事件风险 10 脑卒中（致死性和非致死性） 安慰剂 非洛地平缓释片® 8 6 ↓27% 4 2 0 0 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 6 12 心血管 事件 24 18 所有 心脏事件 -27.4% -34.6% 30 36 冠脉 事件 -32.5% 42 48 全因 死亡率 54 60 心血管 死亡率 -30.4% -33.2% Lisheng Liua,et al. Journal of Hypertension 2005, 23:2157–2172 总 结 • 我国60%的高血压患者存在血压节律异常，血压节律 的异常使未来发生心脑事件风险增加 • 高盐饮食、盐敏感及醛固酮水平/活性增高是我国高血 压患者发生节律异常的主要原因 • 波依定：增加尿钠及醛固酮排泄，降压达标率高，是 不同血压类型患者起始/联合降压治疗的一线药物 • 早晚给药的自由联合方案满足个体化治疗的需求，有 助于异常血压节律的恢复，降低心脑事件发生风险 谢 谢！