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小儿神经外科手术的麻醉
北京天坛医院麻醉科
梅弘勋
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小儿神经系统解剖和生理特点
小儿神经外科疾患的特点
小儿神经外科麻醉管理特点
常见小儿神经外科手术的麻醉
小儿神经系统解剖和生理特点
• 颅内压 ICP
– 2~4mmHg
–新生儿的ICP
–缓慢增加的ICP可以由囟门扩张和骨缝分离来缓解
–颅内高压如不及时处理，很短时间内可发展到濒死状
态
小儿神经系统解剖和生理特点
• 脑血流CBF和脑代谢
小儿神经系统解剖和生理特点
–脑血管自动调节
• 新生儿和婴儿 MAP 20-60mmHg
• 血管扩张药 吸入麻醉药
创伤 肿瘤周围的局灶缺血
炎症或脓肿
小儿神经外科疾患的特点
• 发病率高，15岁以下的脑瘤占40%~50%
• 多位于中线及后颅窝
• 先天性疾患多见
• 组织学类型多样性
• 脑干胶质瘤90％发生在小儿
• 小儿脑瘤误诊率高
小儿神经外科麻醉管理特点
• 呼吸的管理
• 体液的管理
• 体温
• 体位
• 术中监测
• 麻醉管理
呼吸的管理
• 脑干、后颅窝病变及环枕畸形，禁忌头部后仰
• 注意导管扭曲、脱出及分泌物堵塞
• TV 7~10ml／kg
RR 6y以下15~30次/min
I:E 1:1~1.5
PEAK<20 cmH20
PetCO2 30~40mmHg
呼吸的管理
• 过度通气
–轻度过度通气可抵消吸入麻醉药扩张脑血管的作用
–无明显颅内高压时不必预防性应用
– PetCO2不应低于30mmHg，防止发生脑缺血损伤
呼吸的管理
• 拔管的时机
• 术后保留气管导管
–脑干及邻近区域手术者
–后组颅神经损伤者
–颈段和上胸段脊髓手术者
–伴有脑脊液鼻漏或口鼻出血者
–其他原因的呼吸功能不良
体液的管理
• 维持正常血容量，适当的高渗状态
– 尽量避免使用葡萄糖液
• 严重的水、电解质紊乱尽量在术前纠正
• 急诊手术
体液的管理
• 维持正常的血糖水平对小儿十分重要
– 葡萄糖的输入主要在于防治低血糖
– 衰弱患儿，新生儿以及＜3月，适当输入含糖液
– 血糖测定指导输糖方案
体液的管理
• 估计血容量：新生儿85ml/kg；小儿70ml/kg；
肥胖小儿 65ml/kg
• 失血<10%，可不输血
• 失血>14%，输RBC混悬液
• 失血10%~14%，根据情况决定
• 活动性微血管出血，PT、APTT≥正常值1.5倍，可使用新
鲜冰冻血浆
病例一
• 男，2岁，13kg
• 恶心、呕吐伴肢体抽搐2月
• 脉络丛乳头状瘤
• 右颞枕开颅肿瘤切除术
病例一
• 术前
• 诱导
长托宁 0.5mg
– 芬太尼 0.04mg
万可松 2mg 异丙酚 25mg
• 维持
– 异丙酚 5mg/kg/h
– 咪唑安定 万可松
七氟烷
0-0.6%
病例一
出 3400ml
Hb92g/L
血 3000
尿 400
入 4250ml
万汶
平衡液
生理盐水
RBC
血浆
100
1000
0200
1690
1200
病例一
• 生理需要量
• 血容量
10×4 + 3 × 2 = 46 ml/h
13 kg × 70 ml/kg = 910 ml
术前缺失
术中维持
麻醉引起
的失液量
46×10h
46×10h
6×13kg
460
460
72
晶 920
术中失血
3000
胶 72
晶 920+72×3=1136
1200
平衡液 1000 + 生理盐水 200
胶 1300
万汶100 + 血浆1200
2990
RBC1690
体温
• 低体温
– 体表面积
– 体温调节中枢
– 20%的心排血量经过头部
– 全麻中全身血管扩张
– 升高室温，温毯，湿化吸入气体，静脉输液加温
体温
• 发热
– 术前发热、脱水、室温高、抗胆碱能药、手术单覆盖
过多、呼吸道阻塞等
– 有脑室穿刺引流
– 物理降温，避免用大剂量抗胆碱能药
• 加强监测
患儿的体位
• 易受损部位应加以垫衬
• 头位改变，注意气管导管
• 颈部过度屈曲、旋转，应保持颏部和胸骨至少二指
宽的距离，防止ICP升高和术后口咽部水肿
术中监测
• BP、ECG、SpO2、PetCO2、T、TV、MV、AWP
• IBP，麻醉药浓度、血气分析、血常规、Glu、肌松
• 尿量１~2ml/kg/ h 小儿＞20ml/ h
婴儿＞10ml/h
• BIS
术中监测
• 静脉空气血栓VAE
– 头位和手术入路的原因
– 多普勒超声，ETCO2，动脉压监测
– 避免使用N2O
• 神经电生理监测
– EEG、 SEP、MEG 、 MEP
小儿神经外科麻醉的管理
• 术前评估
– 询问病史
– 体格检查
– 化验资料
– 发热，Hb＜80g/L，上感，严重心肺功能不全，严重水、
电解质紊乱等，除急诊外，均应延期
小儿神经外科麻醉的管理
• 小儿术前禁食时间（h）
固体食物、牛奶
糖水、果汁
＜6m
4
2
6~36m
6
3
>36m
8
3
小儿神经外科麻醉的管理
• 麻醉前用药
– ≤6m，仅抗胆碱能药物
– 咪达唑仑0.25~0.5mg/kg（≤20mg）po
– 阿托品/长托宁 ，地塞米松
– 氯胺酮禁忌
小儿神经外科麻醉的管理
• 诱导平稳、插管反应小
– 推药的速度，插管动作轻柔
– 血管活性药物
– 芬太尼 / 舒芬太尼，非去极化型肌松药，异丙酚
吸入诱导
小儿神经外科麻醉的管理
• 麻醉维持
– 静吸复合全麻
– 全凭静脉维持
– 手术创伤小，时间短
局麻 + 异丙酚6~8 mg/kg/h + 小量镇痛药
小儿神经外科麻醉的管理
• 颅内操作期
– 维持足够的肌松
– 静脉压无增高，脑松弛
– 突发心律失常或IBP变化，暂停手术操作
• 包扎头部
小儿神经外科麻醉的管理
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长效麻醉性镇痛药和肌松药应术毕前1~2h停用
婴儿肌松药量较小，＞1岁需较大剂量
抗癫痫药物，加大肌松药剂量
易于出现用药过量及毒性反应
常见小儿神经外科手术的麻醉
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脑室－腹腔分流术
颅咽管瘤
后颅窝肿瘤
小儿头部外伤和脊髓外伤
脑室－腹腔分流术
• 脑积水 ：先天性、获得性
• 严重脑积水，前囟穿刺压力仍在
20~70mmH2O的正常范围之内
脑室－腹腔分流术
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术前：注意ICP，意识水平和全身状况
静吸复合全麻 or 全凭静脉麻醉
突然大量地丧失CSF，心动过缓和低血压
尽量避免发生低体温
颅咽管瘤
• 占全年龄组颅内肿瘤的4.7~6.5%
• 发病过程呈进行性恶化，难治愈
• 三大综合征
– 高颅压
– 内分泌功能低下
– 视觉损害
颅咽管瘤
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尿崩症
内分泌功能低下，术前3-7天常给予激素
梗阻性脑积水
水盐代谢紊乱，高Na ，低Na
肾上腺皮质功能和甲状腺功能
颅咽管瘤
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严控含Na液入量，尽量不用甘露醇
尿崩症，应将尿量的2/3额外补充
地塞米松
监测体温
病例二
• 女，7岁，110cm，15kg
• 头痛、呕吐，伴多饮多尿4月，加重10天
• 颅咽管瘤
• 右额开颅肿瘤术
• 发育差，BUN 10.4mmol/L
病例二
出 750ml
血 250
尿 500
入 1180ml
万汶 100
平衡液 800
生理盐水 150
RBC 130
后颅窝肿瘤
• 早期即合并有梗阻性脑积水
• 强迫头位
– 健侧卧位或仰卧位，急性CSF循环梗阻
• 颈部抵抗
– 上颈神经根压迫，隐性枕骨大孔疝，随时可能呼吸停止
后颅窝肿瘤
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循环和呼吸功能
强迫头位 / 颈部抵抗，禁忌头部后仰
后组颅神经功能障碍，术后带管
对麻醉药和肌松药敏感
血压波动，心律失常和ST-T改变
后颅窝肿瘤
• 体位
– 侧卧、颈部屈曲
– 坐位时要监测气栓
• 术后
– 呼吸好，反射恢复，早期拔管
– 病情危重、反射不灵敏，拔管慎重
– 保持头位稳定
小儿头部外伤
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外伤是1岁以上小儿的主要死亡原因
头颅外伤发生率为50％，其中20~25％为颅内出血
合并其它器官损伤
术前可应用抗胆碱能药物和抑酸剂
小儿头部外伤
• 气道管理
– 出血，异物或牙齿脱落
– 均以饱胃对待
– 颈髓损伤可能
• 维持正常血容量，防止低血压
• 不建议过度通气
小儿脊髓损伤
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C2、C3易受伤
约50％的脊髓损伤影象学表现阴性
气管插管时应固定头部
维持血压及足够的氧供仍是关键
病例三
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男，5月，8kg
头部摔伤4.5h
左颞顶开颅硬膜外血肿清除术
昏迷、饱食，Hb 65g/L Hct 0.18
开放深静脉6h ，手术 1.5h
病
例
三
深
静
脉
穿
刺
困
难
股
静
脉
穿
刺
失
败
颈
内
静
脉
穿
刺
失
败
外
周
静
脉
穿
刺
失
败
大
隐
静
脉
切
开
大
隐
静
脉
切
开
成
功
病例四
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男，3岁，110cm，15kg
头部外伤后3.5h
左额颞开颅硬膜下血肿清除 + 去骨瓣减压术
饱胃，误吸，昏迷，入室后突发抽搐
多巴胺
病例四
出 1750ml
血 1400
尿 350
入 1650ml
万汶 200
平衡液 800
RBC 250
血浆 200
回收 200
癫
痫
出 输
血 血
T波 心律
倒置 不齐
病例五
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女，4岁，100cm，14kg
头部外伤后8h
硬膜外血肿清除术
咳嗽，流涕，神志朦胧
房缺、肺动脉狭窄术后2年
Plt 3.6万
病例五
出 320ml
血 200
尿 120
入 900ml
万汶 200
平衡液 500
RBC 200
小结
• 小儿神经外科手术的麻醉十分特殊，这是因为其
解剖和生理与成人有很大差别，麻醉医师必须完
全了解这些差别才能够在麻醉中做到有的放矢，
确保患儿的安全
THANKS
•THANKS