Transcript Lung cancer 肺癌overview

肺癌
完成日期:20120618
學習目標




肺癌篩檢與預防
小細胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)與非小細
胞肺癌(non small cell lung cancer, NSCLC)的治療與
監測
臨床治療準則
治療相關的預期療效
流行病學
資料來源: 國民健康局
流行病學(續)
資料來源: 國民健康局
流行病學(續)
資料來源: 國民健康局
吸菸率與肺癌死亡率
資料來源:國民健康局
肺癌病理學

小細胞肺癌(~13%)
 通常病程進展迅速
 與吸菸相關
 發生率逐漸下降

非小細胞肺癌(~87%)
 腺癌(37-47%)
 常見於非吸菸者
 鱗狀上皮細胞癌(25-32%)
 生長較緩慢
 與吸菸相關
 巨細胞癌(large
cell carcinoma, 10-18%, 發生率漸降)
轉移
淋巴結
腦部
腎上腺
骨頭
肝臟
小細胞肺癌
病例一




林OO，59歲已婚男性。職業為快炒店老闆，習慣每天抽
兩包菸。因乾咳、吞嚥困難、飲水時易嗆到、爬四層樓後
便呼吸困難、持續聲音沙啞。於是至外院就診，在外院進
行胸部X光及電腦斷層檢查，發現肺部有不正常顯影。
過去病史:
20年前曾進行過皮下脂肪瘤摘除手術
家族病史: 無
用藥史: 無
身體檢查 (Physical Examination)
Physical exam
BP 151/92 P 97 T 36.6℃ Wt 85.1 kg HT 162.0 cm BSA 1.78m2
General
Well-nourish and developed man without respiratory distress
HEENT
Head- no mass or other lesion
Neck
No palpable mass
Breath sounds
Clear, no wheezing
Heart
Regular heart beats, no murmur
Abdomen
Ovoid
Extremities
Free movable, no pitting edema
Lab
檢驗名稱
結果值
單位
參考值
Na
143 mmol/L
135 - 148
K
3.9 mmol/L
3.7 - 5.3
Cl
107 mmol/L
96 - 110
Ca
9.6 mg/dl
8.0 - 9.9
BUN
13 mg/dl
8.0 - 23.0
Cr
0.88 mg/dl
0.60 - 1.30
INR
1.02 Index
< 1.3
W.B.C
6.74 10^3/ul
3.6 - 10.0
SEG
60.4 %
40.0 - 75.0
LYMPH
30.7 %
20.0 - 50.0
MONO
5.5 %
HGB
PLT
15.6 g/dl
253.0 10^3/ul
2 - 10
13.5 - 17.5
150 - 400
Lab
檢驗名稱
BASO
結果值
單位
0.3 %
參考值
0.0 - 1.0
Bilirubin Total
0.46 mg/dl
0.20 - 1.20
Bilirubin Direct
0.16 mg/dl
0.00-0.40
ALP
88 U/L
40-129
AST / GOT
17 U/L
10 - 27
ALT / GPT
23 U/L
5 - 33
LDH
382 U/L
106 - 211
Work-up





胸部X光: 在左上葉(LUL)有腫塊，縱膈腔兩側及左
邊胸門淋巴結膨大。
電腦斷層:在左上葉(LUL)及左肺動脈有腫塊，縱膈
腔兩側及左邊胸門淋巴結膨大；無遠端轉移。
細針抽吸: 小細胞肺癌。
骨骼掃描: L5 spine 有不正常顯影，推斷是退化性
病變，無骨骼轉移。
腦部電腦斷層: 無腦部轉移
小細胞肺癌的分期


局限期(Limited stage) : 病變局限在半側胸腔和
同側淋巴結
擴散期(Extensive stage) : 病變範圍超越了局限
期的界線，即出現了遠端轉移的病灶或另一側
的胸腔
問題
1.
在limited stage之小細胞肺癌的治療為何?
2.
這位病人的預後為何?
3.
這位病人最有可能遇見的副作用為何?
治療- Limited stage SCLC

治療目標: 治癒
 在18-24個月時的存活率為40-50%

同步放射線及化學治療(45-70 Gy total)
 含Cisplatin
 Cisplatin
之化學治療
60 mg/m 2 IV D1, etoposide 120 mg/m 2 IV D1-3
Q21days



需進行4-6個療程
Response rate: ORR 65-95%, CR 45-75%
達到完全緩解(CR)後的病人，需進行預防性的腦部放
射線治療
 Meta-analysis:
3年存活率15% vs. 21%
治療- Extensive stage SCLC






治療目標: 緩和治療
化學治療
2
 PS 0-1: Cisplatin ˙75 mg/m IV D1, etoposide 100
mg/m 2 IV D1-3 Q21days * 4-6 cycles
 PS 2: 降低起始劑量及/或以carboplatin替換
 不同的劑量或頻率給與cisplatin + etoposide有相似的療效
Initial response rate: ORR 60-80%, CR 15-20%
存活率: 經化學治療後，平均存活期為9-11個月
給4-6次化療後，再次評估病情
增加化學治療次數並無好處
治療- Extensive stage SCLC (續)


年紀太大或身體狀況較差的病人的預後相當差- 應提
早考慮安寧醫療!
腦部放射線治療
 已有腦部轉移
 有症狀:
化學治療前便先執行腦部放射線治療
 無症狀: 化學治療後再執行腦部放射線治療
 無腦部轉移
 若在化療後，胸部的病灶已有緩解，則需進行腦部放射線治療。
此舉可將一年存活率由13%提高至27%
病例一 - 治療

以cisplatin/etoposide + RT治療
 施打cisplatin前先給與1.5
L的生理食鹽水，施打
cisplatin後給與2 L 生理食鹽水+20 mEq KCl
 止吐藥: aprepitant, 5-HT3 antagonist, 及
dexamethasone
 因劇烈嘔吐，故第2-4次化療便改以70%的劑量施打
 因CT顯示胸腔內的腫塊縮小，但右邊腎上腺有腫大的現
象，第5次化療改以80%的劑量，第6次化療更以90%的
劑量施打
 RT(共60 Gy)已全部結束，醫師計畫再多做2-4次化療，
若腫瘤持續增大，則改以第二線化學治療。
治療- Extensive stage SCLC (續)

對第二線化學治療的反應
 ＞6個月才復發-可考慮再次進行同樣的化學治療
 3-6個月內復發:
ORR 20-30%
 ＜3個月內便復發: ＜10%

單一藥物的療效
藥物
ORR
Topotecan
17-25%
Irinotecan
16-24%
Vinorelbine
14%
Gemcitabine
14%
Paclitaxel
29%
Docetaxel
25%
第二線化學治療-topotecan

Topotecan 1.5 mg/m2 IV daily *5 days, Q21 days
= Topotecan 2.3 mg/m2 PO daily *5 days, Q21
days
 常見副作用:
白血球數下降、中性球數下降、血小板減少、
貧血、噁心、嘔吐、掉髮
 依腎功能調整劑量:
 Clcr＞50
ml/min : 75%
 Clcr=10-50 ml/min : 50%
 Clcr＜10 ml/min : 25%
非小細胞肺癌
篩檢-NSCLC

National lung cancer screening trial (NLST)
 2002-2004-
將53,454個受試者隨機分配至每年照射胸部
X光或低劑量電腦斷層兩組，執行至2009年底。這些受試
者為55-74歲，並具有高度危險因子(≧30 pack year 抽菸
史)

主要終點(primary endpoint): 整體存活期(overall
survival)
篩檢-NSCLC

結果:
 因肺癌而死亡:
CT 247/100,000 person-year vs. CXR
309/100,000 person-year. Rate ratio: 1.13; 95% 信賴區
間: 1.03- 1.23
 死亡率(不論死因為何)在低劑量電腦斷層組下降了6.7%
 檢出率(positive screens): CT 24.2% vs. CXR 6.9%

討論:
 偽陽性發生率:
CT 96.4% vs. CXR 94.5%
 經濟效率?
 在CT組，每檢測320個人才能防止1人死於肺癌
NEJM 2011 ;365:395-409
預後-NSCLC
可手術切除
5年存活率
ⅠA
＞70%
ⅠB
60%
ⅡA
50%
ⅡB
30-40%
ⅢA
10-30%
不可手術切除
平均存活期
ⅢB
10-14個月
Ⅳ
19-37週
Updates in Community Oncology 2011: A Focus on Non-Small-Cell Lung Cancer
7th Edition of TNM Staging
6th Edition Descriptor
7th Edition
N0
N1
N2
N3
T1 (≤ 2 cm)
T1a
IA
IIA
IIIA
IIIB
T1 (> 2-3 cm)
T1b
IA
IIA
IIIA
IIIB
T2 (> 3 to ≤ 5 cm)
T2a
IB
IIA
IIIA
IIIB
T2 (> 5-7)
T2b
IIA
IIB
IIIA
IIIB
T2 (> 7 cm)
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T3 invasion
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4 (same lobe nodules)
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
T4 (extension)
T4
M1 (ipsilateral lung)
T4 (pleural effusion)
M1a
M1 (contralateral lung)
M1 (distant)
M1b
Goldstraw P, et al. J Thorac Oncol. 2007;2:706-714.
NSCLC Stage




輔助性化療-NSCLC
Stage Ⅱ-ⅢA: Cisplatin 為主的化學治療, 可增加5年存活率
 Vinorelbine + cisplatin 的組合在研究論文中最常被使用
 4 cycles
存活危險比(survival hazard Ratio):
 有接受輔助性化療:沒接受輔助性化療=0.69 (0.52-0.91)
Grade toxicity ¾=33%-75%
Age consideration
 65-75: no difference VS <65
 >75, few studies
J Clin Oncol 2007;25:5506-5518
治療-stage ⅢB NSCLC


治療目標: 縮小腫瘤，以期手術。
治療方式:
 同步放射線及化學治療的療效會比接續式放射線及化學治
療(sequential chemoradiotherapy)來得好，但毒性也比
較大。
Cisplatin 50 mg/m2 IV D1,8,29,36
Cisplatin 100 mg/m2 IV D1,29
Etoposide 50 mg/m2 IV D1-5, 29-33
Vinblastine 5 mg/m2 IV weekly * 5
RT= 61Gy total
RT= 60 Gy total
2 cycles
2 cycles
晚期非小細胞肺癌
第ⅢB期:
第四期轉移至腦、骨、
有心包膜積水
腎上腺、肝、不同肺
轉移至鎖骨上淋巴結
葉
緩和性化學治療
(PS 0-1):
1. 增進生活品質
2. 延長存活期
3. 減少症狀
4. 適當的投報率
組織學- NSCLC
65歲男性吸菸者
鱗狀上皮細胞癌
KRAS Mt
這些病人有相同的診斷及臨床症狀
(第四期非小細胞肺癌)
組織學- NSCLC (續)
這些病人有相同的診斷跟臨床症狀
(第四期非小細胞肺癌)
65歲男性
吸菸者
鱗狀上皮細胞癌
KRAS Mt
39歲女性
非吸菸者
腺癌
EGFR Mt
組織學- NSCLC (續)
這些病人有相同的診斷跟臨床症狀
(第四期非小細胞肺癌)
65歲男性
吸菸者
鱗狀上皮細胞癌
KRAS Mt
54歲男性
非吸菸者
腺癌
ALK fusion
39歲女性
非吸菸者
腺癌
EGFR Mt
在所有病人群中，擁有”有潛力可接受目前已有或正在
研究中的藥物治療”的驅動變異(Driver mutation)占有
多少比例?
A.
B.
C.
D.
E.
2%
10%
25%
50%
75%
Lung Cancer Molecular Consortium Analysis in
Lung Adenocarcinomas
No Mutation
Detected
AKT1
NRAS
MEK1
MET AMP
HER2
PIK3CA 2%
BRAF 2%
Double
Mutants 3%
ELM4-ALK
7%
KRAS
22%
EGFR
17%
 Mutations found in 54% (280/516) of tumors completely tested
(95% CI: 50% to 59%)
 Referral to appropriate biomarker-driven clinical trial
based on patient-specific analysis
Kris MG, et al. ASCO 2011. CRA7506. Johnson BE, et al. IASLC WCLC 2011. Abstract O16.01
晚期 NSCLC 治療
Advanced-Stage NSCLC & PS 0-1
EGFR mutation
positive
ELM4-ALK positive
EFGR mutation and ALK
negative and nonsquamous
histology
Bevacizumab
appropriate
Erlotinib or
gefitinib
first line
Consider
crizotinib
first or second
line
Consider
carboplatin/paclitaxe
l + bevacizumab
or
cisplatin/pemetrexed
± bevacizumab
Updated from Gandara DR, et al. Clin Lung Cancer.
2009;10:392-394.
EFGR (-) squamous
histology
Bevacizumab
inappropriate
Consider
cisplatin or
carboplatin
combined with
pemetrexed,
docetaxel or
gemcitabine or
paclitaxel
or
cisplatin/vinorelbine
± cetuximab
Consider
cisplatin or
carboplatin
combined with
docetaxel or
gemcitabine or
paclitaxel
or
cisplatin/vinorelb
ine
± cetuximab
結論-晚期 NSCLC 治療
Proposed treatment
algorithm
EGFR mutation
positive or ALK fusion
positive
Erlotinib or
Crizotinib
Molecular
Nonsquamous
Good PS
Histologic
Bevacizumab
Bevacizumab
Clinical
eligible
ineligible
Platinum/pemetrexed (or
Platinum/pemetr
D,P,V,G*) ± bevacizumab
exed (or D,P,V,G*)
Clinical (PS)
Poor PS
Squamous
Single-agent
chemotherapy
First
line
Platinum/gemcitab
ine (or D,P,V*)
Bevacizumab or erlotinib
or pemetrexed
Pemetrexed
or erlotinib
Erlotinib
Based on prior
therapy
Maintenance
End of first-line chemotherapy
Progression
Chemotherapy by
algorithm
Based on prior
therapy
Based on prior
therapy
*D: Docetaxel, P: Paclitaxel, V: Vinorelbine, G:Gemcitabine
Adapted from Gandara DR, et al. Clin Lung Cancer. 2009;10:392-394.
Based on prior therapy
Second
line
提問時間
非小細胞肺癌-第一線化療
Updates in Community Oncology 2011: A Focus on Non-Small-Cell Lung Cancer
History of Therapy in Advanced NSCLC:
Gefitinib
FDA Approval Dates Docetaxel
2002
2003
Standard therapies
First line
Second line
Third line
Maintenance
Not approved
*Label does not include
NSCLC-specific indication
Cisplatin*
1978
Carboplatin*
1989
Bevacizumab
2006
Pemetrexed
2008/2009
Vinorelbine
1994
12+
Median
OS (mos)
~6
1980
BSC
Paclitaxel
Gemcitabine
1998
~ 8-10
~ 2-4
1970
Erlotinib
Pemetrexed
2004
Docetaxel
1999
1990
Single-agent platinum
2000
Bevacizumab + PC
Doublets
Histology-directed therapy
1. FDA Web site. 2. NCCN. Clinical practice guidelines in oncology. v.3.2011. 3. Schrump, et al. Non-small
cell lung cancer. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2005.
Updates in Community Oncology 2011: A Focus on Non-Small-Cell Lung Cancer
Agents With Activity in Advanced NSCLC
Older Agents*
Newer Agents*



















Carboplatin
Cisplatin
Etoposide
Ifosfamide
Mitomycin C
Vinblastine
Vindesine
*Not all drugs listed have FDA approval.
Docetaxel
Gemcitabine
Irinotecan
Paclitaxel
Topotecan
Vinorelbine
Pemetrexed
Gefitinib
Erlotinib
Bevacizumab
Cetuximab
Crizotinib
第一 線化療-晚期 NSCLC

含白金類的化療組合為首選
 Overall
response rate (ORR): 25-35%
 Time to progression (TTP): 4-6個月
 平均存活期: 8-10個月
 一年存活率: 30-40%
NCCN practice guideline: Non-small cell lung cancer v.2012
Updates in Community Oncology 2011: A Focus on Non-Small-Cell Lung Cancer
History of Therapy in Advanced NSCLC:
Gefitinib
FDA Approval Dates Docetaxel
2002
2003
Standard therapies
First line
Second line
Third line
Maintenance
Not approved
*Label does not include
NSCLC-specific indication
Cisplatin*
1978
Carboplatin*
1989
Bevacizumab
2006
Pemetrexed
2008/2009
Vinorelbine
1994
12+
Median
OS (mos)
~6
1980
BSC
Paclitaxel
Gemcitabine
1998
~ 8-10
~ 2-4
1970
Erlotinib
Pemetrexed
2004
Docetaxel
1999
1990
Single-agent platinum
2000
Bevacizumab + PC
Doublets
Histology-directed therapy
1. FDA Web site. 2. NCCN. Clinical practice guidelines in oncology. v.3.2011. 3. Schrump, et al. Non-small
cell lung cancer. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2005.
Updates in Community Oncology 2011: A Focus on Non-Small-Cell Lung Cancer
First-line Treatment: 2 Agents Are More
Effective Than 1
 Meta-analysis: 65 trials (N = 13,601) between 1980-2001
– Compared efficacy of
– Doublet vs single-agent regimens
– Triplet vs doublet regimens
Survival Outcome
Doublet vs Single-Agent
Regimens
Triplet vs Doublet
Regimens
1-yr OS
Doublet > single-agent
 OR: 0.80; 95% CI: 0.70-0.91;
P < .001
 5% absolute benefit
Triplet = doublet
 OR: 1.01; 95% CI: 0.85-1.21;
P = .88
Median OS
Doublet > single-agent
 MR: 0.83; 95% CI: 0.79-0.89;
P < .001
Triplet = doublet
 MR: 1.00; 95% CI: 0.94-1.06;
P = .97
Delbaldo C, et al. JAMA. 2004;292:470-484.
臨床試驗



ECOG 1594: 4組白金類化療組合比較
ECOG 4599: Carbo/Pac 該不該加Bevacizumab?
JMDB: Cis + Pemetrexed vs. Cis + Gemcitabine
Updates in Community Oncology 2011: A Focus on Non-Small-Cell Lung Cancer
ECOG 1594: Comparison of 4 First-line
Doublet Regimens in Advanced NSCLC
Reference Arm
Paclitaxel 135 mg/m2 over 24 hrs on Day 1
Cisplatin 75 mg/m2 on Day 2
3-wk cycle
Advanced-stage, previously
untreated NSCLC patients
(N = 1207)
Stratified by:




ECOG PS (0/1 vs 2)
Weight loss in previous 6 mos
(< 5% vs ≥ 5%)
Disease stage (IIIB vs IV or recurrent)
Brain metastases (yes vs no)
Schiller JH, et al. N Engl J Med. 2002;346:92-98.
Gemcitabine 1000 mg/m2 on Days 1, 8, 15
Cisplatin 100 mg/m2 on Day 1
4-wk cycle
Docetaxel 75 mg/m2 on Day 1
Cisplatin 75 mg/m2 on Day 1
3-wk cycle
Paclitaxel 225 mg/m2 over 3 hrs on Day 1
Carboplatin AUC 6.0 mg/mL/min on Day 1
3-wk cycle
ECOG 1594-platinum doublets
0.8
1.0
Survival by Treatment Group
Stage IV
0.0
0.2
0.4
0.6
Cis/Paclitaxel
Cis/Gemcitabine
Cis/Docetaxel
Carbo/Paclitaxel
0
5
10
15
Months
20
25
30
ECOG 1594- 比較白金類的組合(續)
毒性/級別
Cis/Pac
Cis/Gem
Cis/Doc
Carbo/Pac
中性球數下降(4) 57%
39%
48%
43%
血小板數下降(4) 2
28
1
2
中性球數下降發
燒(4)
14
3
10
4
噁心(3)
25
37
24
9
神經損傷(3)
5
9
5
10
所有(4)
68
68
61
53
Schiller JH et al. N Engl J Med. 2002；346:92-98.
ECOG 1594- 比較白金類的組合(續)

總結
 就存活率而言，這4個組合並無差異
 Carbo/Pac的毒性最小
Schiller JH et al. N Engl J Med. 2002；346:92-98.

ECOG 4599

總結
 符合以下條件者，使用Cis
增加存活率:
+ Pac + Bevacizumab 可
 非鱗狀上皮細胞癌之非小細胞肺癌病人
 ECOG
PS =0-1
Sandler A, et al. N Engl J Med. 2006；355:2542-2550.
JMDB：Cisplatin/Gemcitabine VS
Cisplatin/Alimta (Phase 3)
Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol 2008；26:3543-3551.
JMDB
3-4級副作用, %
Peme/Cis (N=839)
Gem/Cis (N=830)
P value
中性球數下降
15.1
26.7
＜0.001
貧血
5.6
9.9
0.001
血小板數下降
4.1
12.7
＜0.001
中性球數下降發燒 1.3
3.7
0.002
噁心
7.2
3.9
0.004
嘔吐
6.1
6.1
1.000
Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol 2008；26:3543-3551.
JMDB

總結
 整體存活率:
Cis + Peme = Cis + Gem
 鱗狀上皮細胞癌: :Cis + Peme ＜ Cis + Gem
 非鱗狀上皮細胞癌: : Cis + Peme ＞ Cis + Gem
 毒性: Cis + Peme ＜ Cis + Gem
Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol 2008；26:3543-3551.
Updates in Community Oncology 2011: A Focus on Non-Small-Cell Lung Cancer
Chemotherapy Today and the Need for
Targeted Therapies
 Doublet chemotherapy for 4-6 cycles is standard
 Select chemotherapy based on histology
 Future selection by other markers (ie, ERCC1)
 There is a need for “targeted” chemotherapy and other
agents
– Antiangiogenesis: VEGF targeted (bevacizumab, etc)
– EGFR-targeted antibody (cetuximab), TKI (erlotinib, etc)
– Newer targets (ALK and others)
– Recent identification of “driver mutations” in 50% of NSCLC
adenocarcinomas
非小細胞肺癌-維持化療，
只換湯還是得換藥?
維持化療(Maintenance Therapy)
繼續打 “A”，直到病情惡化或毒
性發生
Cisplatin +
“A”
* 4次
Continuation maintenance
打 “C” ，直到病情惡化或毒性
發生
Switch maintenance
臨床試驗- Continuation Maintenance
1. Brodowicz T, et al. Lung Cancer. 2006;52:155-163.
2. Belani CP, et al. ASCO 2010. Abstract 7506.
3. Perol M, et al. ASCO 2010. Abstract 7507.
4. Paz-Ares LG, et al. ASCO 2011. Abstract CRA7510.
Study
Yr
Brodowicz[1] 200
6
Belani[2]
201
0
Induction Therapy
Maintenance Therapy
Gemcitabine 1250
mg/m2 on Days 1, 8 +
cisplatin 80 mg/m2 on
Day 1 x 4
Gemcitabine 1250
mg/m2 on Days 1,8
Gemcitabine 1000
mg/m2 on Days 1, 8 +
carboplatin AUC 5 on
Day 1 x 4
Gemcitabine 1000
mg/m2
on Days 1,8
BSC
Median
PFS, Mos
Median
OS, Mos
Main Grade 3/4
Toxicities
6.6
13.0
5.0
(P < .001)
11.0
Maintenance Gem:
ANC 14.9%, Plts
1.7%; blood
transfusion: 20%
gemcitabine vs 6.3%
BSC
7.4
8.0
7.7
(P = .575)
9.3
(P = .838)
3.8
NR
1.9
(P < .0001)
NR
4.1
NR
2.8
(P
= .00006)
NR
BSC
Perol[3]
Paz Ares[4]
201
0
201
1
Gemcitabine 1250
mg/m2 on Days 1, 8 +
cisplatin 80 mg/m2 on
Day 1 x 4
Gemcitabine 1000
mg/m2 on Days 1,8
Pemetrexed 500 mg/m2
on Day 1 + cisplatin 75
mg/m2 on Days 1 x 4
Pemetrexed 500 mg/m2
on Day 1
BSC
BSC
ANC: 15% chemo,
2% BSC; Plts: 9%
chemo, 4% BSC;
fatigue: 5% chemo,
2% BSC
At least 1 grade 3/4
AE: chemotherapy
27.9%, observation
2.6%
Fatigue: 4.2% pem,
0.6% BSC; Anemia:
4.5%, 0.6% BSC;
ANC: 3.6% pem, 0
BSC
臨床試驗-Switch Maintenance
Agent/Control Arm
N
PFS
Salvage
Treatment, %
OS
Fidias[1]
Docetaxel
Delayed docetaxel
309
5.7 mos HR: 0.63
2.7 mos P = .001
63
12.3
9.7
HR: 0.80
P = .085
Ciuleanu[2]
Pemetrexed
Placebo
663
4.0 mos HR: 0.50
2.6 mos P < .0001
67
13.4
10.6
HR: 0.79
P = .012
Cappuzzo[3]
Erlotinib
Placebo
889
12.3 wks HR: 0.71
11.1 wks P < .0001
72
12.0
11.0
HR: 0.81
P = .0088
Miller[4]
Erlotinib + bevacizumab
Placebo + bevacizumab
768
4.8 mos HR: 0.72
3.8 mos P = .001
55.5
15.9
13.9
HR: 0.90
P = .2686
Perol[5]
Erlotinib
Observation
310
2.9 mos HR: 0.82
1.9 mos P = .002
81.9
NA
NA
HR: .91
Zhang[6]
Gefitinib
Placebo
296
4.8 mos HR: 0.42
2.6 mos P < .0001
58.8
18.7
16.9
HR: .84
P = .2608
1. Fidias P, et al. J Clin Oncol. 2010;28:5116-5123. 2. Ciuleanu T, et al. Lancet. 2009;374:1432-1440.
3. Cappuzzo F, et al. Lancet Oncol. 2010;11:521-529. 4. Miller VA, et al. ASCO 2009. Abstract LBA8002.
5. Perol M, et al. ASCO 2010. Abstract 7507. 6. Zhang L, et al. ASCO 2011. Abstract LBA7511.
總結-維持化療(Maintenance Therapy)

非鱗狀上皮細胞+EGFR (-) or 不明
 Continuation
maintenance :
 Bevacizumab
(category 1) or cetuximab (category 1)
 Pemetrexed or gemcitabine
 Switch
maintenance:
 Pemetrexed

or erlotinib
鱗狀上皮細胞
 Continuation
 Cetuximab
 Switch
maintenance:
(category 1) or gemcitabine
mainyenance:
 Docetaxel
(category 2B) or erlotinib
NCCN guidelines version 2.2012 Non-small cell lung cancer
維持化療(Maintenance Therapy)?






誰該進行?何時進行?
該如何運用這些臨床試驗數據在臨床工作上?
如果病人已先接受6次第一線化療，他還需要接受維持
化療嗎?
如果病人經過第一線化療後，呈現Stable disease及持
續有症狀，那他該進行維持化療還是提早進入第二線化
療?
如果病人經過第一線化療後，呈現CR或PR，並且症狀
都消失了，維持化療真的有比持續觀察好嗎?
不同的病人有不同的分子生物表現
Gandara DR. Best of ASCO 2011.
非小細胞肺癌-救援化療
救援治療(Salvage therapy)

第2線治療: 單獨使用docetaxel, pemetrexed,
erlotinib 或gefitinib
 Docetaxel
比支持療法、vinorelbine或ifosphamide 都
來得佳
(Fossella FV, et al. J Clin Oncol 2000；18:2354-2362, Shepherd FA, et al. J Clin Oncol 2000；18:2095-2103)
 Docetaxel
與pemetrexed的療效一致(HR=0.99)，但
docetaxel的毒性要比後者明顯得多
(Hanna N, et al. J Clin Oncol 2004；22:1589-1597)

第3線治療: Erlotinib 或 Gefitinib
結論- 晚期 NSCLC 治療
Advanced-Stage NSCLC & PS 0-1
EGFR mutation
positive
ELM4-ALK positive
EFGR mutation and ALK
negative and nonsquamous
histology
Bevacizumab
appropriate
Erlotinib or
gefitinib
first line
Consider
crizotinib
first or second
line
Consider
carboplatin/paclitaxe
l + bevacizumab
or
cisplatin/pemetrexed
± bevacizumab
Updated from Gandara DR, et al. Clin Lung Cancer.
2009;10:392-394.
EFGR (-) squamous
histology
Bevacizumab
inappropriate
Consider
cisplatin or
carboplatin
combined with
pemetrexed,
docetaxel or
gemcitabine or
paclitaxel
or
cisplatin/vinorelbine
± cetuximab
Consider
cisplatin or
carboplatin
combined with
docetaxel or
gemcitabine or
paclitaxel
or
cisplatin/vinorelb
ine
± cetuximab
結論-晚期 NSCLC 治療
Proposed treatment
algorithm
EGFR mutation
positive or ALK fusion
positive
Erlotinib or
Crizotinib
Molecular
Nonsquamous
Good PS
Histologic
Bevacizumab
Bevacizumab
Clinical
eligible
ineligible
Platinum/pemetrexed (or
Platinum/pemetr
D,P,V,G*) ± bevacizumab
exed (or D,P,V,G*)
Clinical (PS)
Poor PS
Squamous
Single-agent
chemotherapy
First
line
Platinum/gemcitab
ine (or D,P,V*)
Bevacizumab or erlotinib
or pemetrexed
Pemetrexed
or erlotinib
Erlotinib
Based on prior
therapy
Maintenance
End of first-line chemotherapy
Progression
Chemotherapy by
algorithm
Based on prior
therapy
Based on prior
therapy
*D: Docetaxel, P: Paclitaxel, V: Vinorelbine, G:Gemcitabine
Adapted from Gandara DR, et al. Clin Lung Cancer. 2009;10:392-394.
Based on prior therapy
Second
line
病例二


胡OO， 48歲已婚男性，職業為台鐵員工，曾在青少
年時期抽過菸，但已有30年以上不曾抽菸了。
目前疾病病程:
 最近一個月有間歇性咳嗽，有少量帶血絲痰。

過去病史:
 高血壓，正在用藥控制。
 左腎萎縮
 在1969年因尿路結石開刀
 在1984年因十二指腸潰瘍開刀
病例二 (續)


家族病史: 無
用藥史:






Diltiazem 90 mg daily
Dipyridamole 25 mg tid
Calcium carbonate 500 mg
tid
Hi-beston 50 mg daily
Transamine 250 mg tid
Dextromethorphan 15 mg
tid
Physical
exam
BP 160/75 P 77 T 37.2℃ Wt 59.2 kg HT
159.1 cm BSA 1.64m2
General
Well-nourish, thin man without respiratory
distress
HEENT
Head- no mass or other lesion
Neck
No palpable mass
Breath
sounds
Clear, no wheezing
Heart
Regular heart beats, no murmur
Abdome
n
Flat, surgical scar in midline
Extremiti
es
Free movable, no pitting edema
病例二 (續)
檢驗名稱
結果值
單位
參考值
Na
141 mmol/L
135 - 148
K
4.5 mmol/L
3.7 - 5.3
Cl
108 mmol/L
96 - 110
Ca
9.5 mg/dl
8.0 - 9.9
BUN
32 mg/dl
8.0 - 23.0
Cr
3.37 mg/dl
0.60 - 1.30
INR
1.04 Index
< 1.3
W.B.C
SEG
10.13 10^3/ul
3.6 - 10.0
78.0 %
40.0 - 75.0
LYMPH
9.0 %
20.0 - 50.0
MONO
7.0 %
2 - 10
HGB
PLT
13.6 g/dl
398.0 10^3/ul
13.5 - 17.5
150 - 400
病例二 (續)
檢驗名稱
BASO
結果值
單位
0.0 %
參考值
0.0 - 1.0
Bilirubin Total
0.43 mg/dl
0.20 - 1.20
Bilirubin Direct
0.15 mg/dl
0.00-0.40
ALP
112 U/L
40-129
AST / GOT
43 U/L
10 - 27
ALT / GPT
67 U/L
5 - 33
LDH
187 U/L
106 - 211
病例二 (續)

Work-up
 胸部X光:
在right upper lobe(RUL)有腫塊，右邊肺門淋
巴結膨大。
 電腦斷層:在right upper lobe(RUL)有32*33 mm腫塊，
右邊肺門淋巴結膨大；左側腎臟萎縮，並有鈣化。
 粗針抽吸: 中等分化(moderately differentiated)之腺癌。
 正子掃描: 在RUL、右側肺門及肝臟有較高的代謝。
 粗針+細針抽吸: 肝臟有轉移病灶。
 EGFR mutation (+)
病例二- 治療
第4期NSCLC
2011/6/14 CT顯示腫
• Docetaxel + carboplatin * 6次 (2010/12/27-2011/4/18)
• Docetaxel (2011/5/5-2011/6/20)
• Gefitinib (2011/7/4-2012/2/27)
• EGFR mutation positive
瘤增大
• Erlotinib (2012/3/12- 2012/8/9)
2012/2/14 腦部MRI
發現有腦部轉移
• 緩和性腦部放射線治療 3600 cGy，分13次照射
(2012/2/16- 2012/3/6)
練習題

65歲女性，非吸菸者，症狀有呼吸急促及間歇性咳嗽
，無咳血。病人無體重減輕，活動力正常。
 過去病史:
無高血壓、糖尿病、呼吸或心血管疾病。
 家族病史: 無肺癌家族病史。
 過敏史: 無。
 身體檢查: 正常
 抽血檢查: 正常，無感染。
練習題 (續)
 電腦斷層:
右上肺葉有3公分腫塊，肺門及縱膈腔淋巴結膨
大 ，脊柱T5有病變。
 正子掃描: 右上肺葉、縱膈腔淋巴結及脊柱T5有較高的代
謝，無其他遠端轉移的證據。
 細針抽吸: 較少分化的腺癌。
 腦部核磁共振: 正常。

診斷:
 晚期非小細胞肺癌，腺癌，疑似第四期。
練習題(續)

以下哪項化療方式最適合這位病人?
Paclitaxel/carboplatin
B. Bevacizumab/pemetrexed/carboplatin
C. Gemcitabine/carboplatin
答案 : B
A.
練習題 (續)

經過兩次化療(bevacizumab/pemetrexed/carboplatin)
， 化療前一周開始IM vitamin B12 (1000 mEq，每9
周一次) 及每日口服葉酸。再次檢查發現病情符合部
分有效(partial response)，病人也沒有發生出血、高
血壓、血液毒性或蛋白尿。再施行兩次化療後，發現
病情穩定。請問以下哪項維持治療適合此位病人?
A. Single-agent bevacizumab
B. Single-agent pemetrexed
C. Single-agent erlotinib
答案: A
練習題 (續)

病人對維持治療耐受良好，但有呼吸急促及疲憊的症
狀。做了電腦斷層檢查後發現肺部腫瘤及縱膈腔淋巴
結都皆變大。接下來，您會給這個病人哪項治療?
A. 開始使用docetaxel做為第二線治療
B. 開始使用erlotinib做為第二線治療
C.
以細(粗)針抽吸檢驗肺部腫瘤的分子生物標記(molecular
biomarker)
答案: C
練習題 (續)
細針抽吸後發現病人有EGFR突變(在exon 19)。於是病
人接受每日口服erlotinib 150 mg的治療，治療反應很
好， 但是病人抱怨每天都會腹瀉3-4次，臉及軀幹上
有青春痘伴有輕微疲倦，請問您會如何處理?
A. 持續使用相同劑量及頻率的erlotinib治療
B. 降為每日口服erlotinib 100 mg
C. 停止使用erlotinib
答案: B

練習題 (續)

故事盡頭
 病人調降劑量，改為每日服用erlotinib
100 mg，副作用大
為減輕，病人活動力提升。直到1.5年後，病情一直處於
緩解(remission)的狀態。
提問時間