慢性咳嗽的診斷與治療

胸腔病院

張祐泟 醫師

• • • 最常見的呼吸道的症狀便是”咳嗽” 咳嗽是一種劇烈的呼氣行為( explosive expiration) 咳嗽的功能: 防止吸入異物 促進呼吸道的分泌物的排出

• • • 引起咳嗽的接受體主要位於氣管壁 (trachea)的後側、咽頭(pharynx) 、氣管 脊(carina) 、主支氣管 (main bronchus) 末端的呼吸道，咳嗽的接受體較少 經由接受器傳來的訊息會傳入迷走神經 (vagus nerve)，最後傳到延髓 (medulla of brain)

• • • • • • 咳嗽反射傳出的神經會有下列反應： 橫膈和肋間肌收縮，相對於肺是負壓 空氣進入肺部形成一個壓力 聲門關閉 腹肌收縮引起橫膈放鬆 接下來聲帶放鬆，聲門打開，氣體咳出 此過程可將呼吸道內的刺激物咳出

引發咳嗽的機轉有兩種: (1) 刺激呼吸道的感受器：痰液、分泌物、 吸入異物、腫瘤 (2) 引發咳嗽的接受器的敏感度降低， enhanced “ cough sensitivity”

• • • • • • • 常見咳嗽的原因: 上呼吸道的一般病毒感染 (感冒) 咽喉炎 鼻炎併鼻涕倒流 氣管炎 肺炎 肋膜炎

• • • • 急性或慢性咳嗽 ?

咳嗽在3星期內的為急性咳嗽 咳嗽大於3星期的為慢性咳嗽 在一般而言，常將慢性咳嗽解讀為找不到 呼吸道疾病但卻經常咳嗽，實際上應有其 一定的原因

慢性咳嗽的原因

• • • • • • • • 慢性咳嗽在一般免疫力正常的人常見的原因為: Post nasal drip syndrome (PNDS) Asthma Cough-variant asthma Gastro-esophageal reflex disease (GERD) Chronic bronchitis Bronchiectasis Angiotension converting enzyme inhibitor (ACEI)

慢性咳嗽的原因

• • • • Bronchogenic carcinoma Left ventricular failure Aspiration due to pharyngeal dysfunction Sarcoidosis

鼻涕倒流

• • • • • • Post nasal drip syndrome (PNDS): Upper airway cough syndrome Sinus X-ray 可幫助是否有鼻竇炎 咳嗽欲清出鼻腔後的分泌物 異物卡在鼻腔或咽喉處 常有季節性的問題，秋冬或是季節轉換時 特別明顯

鼻涕倒流

• • • • • • 經常吞嚥的動作 聲音沙啞甚至破音 慢性喉嚨不舒服甚至喉嚨痛 呼吸不順暢 咽喉的黏膜上有 cobblestone 前額有壓迫感

鼻涕倒流

• • • • 鼻涕倒流引起咳嗽的機轉： 鼻腔或鼻竇的分泌物刺激咽喉下方 吸入這些發炎物質到下呼吸道 呼吸道的阻塞 不恰當的呼吸過程使下呼吸道太乾燥

鼻涕倒流

• • • • • 治療: 抗組織胺 類固醇鼻噴劑 解充血藥(Decongestant): Pseudoephedrine, oxymetazoline 抗生素 鼻竇按摩

氣喘

• • • • • • • 針對221 個慢性咳嗽的病患做研究，其中39% 罹患氣喘 ( Thiadens et al . 1998) 夜咳明顯 喘不過氣的感覺 喘鳴音 清晨較咳 運動完會咳 季節變換時較咳，尤其是天氣突然變冷，開花 的季節

氣喘

• • • • • 診斷: 詢問其病史 幼兒時是否有異位性皮膚炎 過敏性鼻炎 抽血檢查: IgE、eosinophil count 肺功能的檢測

氣喘

• • • • • 治療: 減少過敏原的接觸 支氣管擴張劑 (β 2 agonist ) 類固醇吸劑，必要時針劑或口服類固醇 避免β-blocker 藥物

咳嗽變異性氣喘

• • • • • • • Cough – variant asthma 屬於氣喘的其中一型 主要的症狀為乾咳 沒有喘鳴音 常持續 6到8週 常於運動後更咳 冷空氣或一些過敏原也會誘發咳嗽

咳嗽變異性氣喘

• • • 任何人於任何時間都可能發生 年輕人及小孩較多 也可能進展成氣喘

咳嗽變異性氣喘

• • 診斷： • • methacholine challenge test : positive X-ray, lung function test: normal 治療： 如同氣喘：支氣管擴張劑、吸入性類固醇 經過6到8週大部分會漸漸改善

胃食道逆流

• • • • • Gastro-esophageal reflux disease GERD 胸口灼熱感、胃酸逆流 上腹部不舒服 有時口水會變多

胃食道逆流

• • 胃食道逆流引起咳嗽的機轉： 酸液在遠端食道刺激到咳嗽傳導神經 微吸入酸性物質到氣管引發咳嗽

胃食道逆流

• • • • 引起胃食道逆流的常見原因: (1) 飲食或藥物增加胃酸分泌 (2) 腹壓增強、肥胖 (3) 滑脫性疝氣、食道裂孔疝氣 (4) 唾液分泌減少，失去中和胃酸的作用

胃食道逆流

• • • 診斷: 胃鏡 測試胃中酸鹼值 ( pH monitor) 藥物治療的反應看看：proton-pump inhibitors (PPI)

胃食道逆流

• • • • • 如何改善胃食道逆流: 睡覺前少進食 避免一些食物：甜分較高、不容易消化的 糯米類、晚餐後喝茶或咖啡 更年期婦女服用黃體素或女性賀爾蒙 睡覺姿勢的改變，身體提高15 到 30度 輕鬆、自在的生活

胃食道逆流

• • • • • 戒菸：尼古丁會進一步降低食道括約肌的 張力 避免嚼食口香糖和吃硬糖，在咀嚼過程中 會吞下過多空氣，因而增加打嗝和胃脹氣 少量多餐 避免過度肥胖 避免穿太緊的衣服

嗜酸細胞性支氣管炎

• • • Eosinophilic bronchitis 呼吸道的發炎反應，肥胖細胞 ( mast cell) 聚集於氣管的表皮範圍 superfacial airways。 Asthma: inflammatory cell at smooth muscles of the airways

嗜酸細胞性支氣管炎

• • • • • • • 肺功能基本上是正常的 Methacholine 的刺激反應是正常的 病理機轉尚不清楚 Fujimura (thorax 2003):atopic cough 乾咳 Eosinophilic tracheobronchitis Hypersensitivity without bronchial hyper-responsiveness

嗜酸細胞性支氣管炎

• • • • 典型的發現：痰液中有嗜酸性球 氣管壁上有嗜酸性發炎細胞 Bronchoalveolar lavage 若有嗜酸性球， 則更有說服力 治療上以類固醇反應都不錯

慢性支氣管炎

• • • • • Chronic obstructive pulmonary disease Chronic bronchitis & emphysema 慢性咳嗽是慢性支氣管炎的症狀之一 黏稠的痰、喘、倦怠無力、自感發燒或畏 寒 急性發作時：痰的顏色會變黃、痰量也會 變多、喘也會加劇

慢性支氣管炎

• • • 慢性支氣管炎: 咳嗽後的暈倒 (post tussive syncope) 也偶而可見、尤其是在 陣發性咳嗽後 (paroxysmal cough) 若是長期咳嗽有黏稠的痰：需與支氣管擴 張做鑑別診斷 若是喘但較少咳嗽及痰時：需與心臟疾病 作鑑別診斷，尤其是躺下來會更喘時

慢性支氣管炎

• • • • • • 治療： 吸菸者，盡快戒菸 避免環境中的汙染源及刺激物 疫苗的注射 (流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗) 治療呼吸道感染的問題 拍痰及痰液之引流 適當的營養

慢性支氣管炎

• • • • • 治療： Inhaled corticosteroid (ICS) β 2 agonist Inhaled ipratropium Mucolytics & expectorants

支氣管擴張症

• • • • Bronchiectasis 支氣管不可逆的擴張現象 重複呼吸道感染是造成支氣管擴張症最主 要的原因 其他病因：cystic fibrosis, ciliary dyskinesia, recent pneumonia, tuberculosis, immunodefficiency disorders, rheumatoid arthritis

支氣管擴張症

• • • • • • 慢性咳嗽有痰是最常見的臨床表現 有時會伴有咳血 有些會合併喘鳴的現象 症狀較嚴重者，體態偏瘦 診斷 ： chest CT 肺功能：大部分沒問題 ( 除非合併 asthma、COPD)

支氣管擴張症

• • • • • • • 治療: 維持良好的免疫力 補充適量的水分以減少痰液的黏稠度 適量的營養 胸腔照護：拍痰 支氣管擴張劑：使痰液更容易排出 類固醇吸入劑也可考慮使用：呼吸道阻力下降， 痰液容易排出 有細菌感染時，必須使用抗生素

惡性腫瘤

• • • • • Bronchogenic carcinoma 雖然肺部腫瘤經常會咳嗽，但是有些肺部 腫瘤卻不太會咳嗽 Central airways: squamous cell carcinoma, small cell carcinoma較會咳 Peripheral airways: adenocarcinoma 可 能較不會咳 肺部腫瘤可能的症狀有：咳血(腫瘤細胞壞 死)、體重減輕

惡性腫瘤

• 診斷: 胸部X光、電腦斷層、氣管鏡、 echo-guided biopsy、CT-guided biopsy、 胸腔鏡、開刀

血管緊張素轉化酶抑製劑所引起之咳嗽

• • • • ACE-inhibitor –induced cough 機轉尚不清楚，有人提出此藥所抑制的 enzyme會降解一些胜肽類：bradykinins 、 tachykinins 、substance P 、 neurokinin A ；以上的胜肽類累積會咳嗽 ACE-inhibitor 所引起咳嗽的機率：15-60% 可能吃完幾個小時就會咳嗽

血管緊張素轉化酶抑製劑所引起之咳嗽

• • Sulindac 、 Indometacin (NSAID) 可減低咳嗽 之症狀 β -blocker ： 會增加呼吸道的阻力

血管緊張素轉化酶抑製劑所引起之咳嗽

• • • • ACE-inhibitor –induced cough 較易發生在女性、非抽菸者、較高劑量 較不相關的:年齡、治療的時間長短、是否 有慢性呼吸道疾病 一般而言，停止使用 ACE-inhibitor ， 咳嗽就 減少了，停用後4星期就完全不咳

血管緊張素轉化酶抑製劑所引起之咳嗽

• • 治療: 停掉 ACE-inhibitor 以其他藥物取代、如 calcium channel blocker

精神性咳嗽(習慣性咳嗽)

• • • • • • • Psychogenic cough ( habit cough) 常見於小孩及青少年 女性比男性略多 常合併喘、過度換氣、聲帶功能異常、合 併各種呼吸聲、喉嚨緊緊的感覺 和鼻涕倒流不容易區隔 若是小孩及青少年，其症狀在學校更明顯 需精神科醫師幫忙會診

精神性咳嗽(習慣性咳嗽)

• • • • 治療： Benzodiazepines group Aerosol form of lidocaine Anticholingeric drugs: ipratropium (Atrovent) 、tiotropium ( Spiriva) Guaifenesine

心衰竭引起之咳嗽

• • • • Heart failure induced cough 心衰竭在呼吸道的症狀： 喘不過氣 咳嗽 喘鳴音

心衰竭引起之咳嗽

• • • • • • • 心衰竭的常見原因： Coronary artery disease High blood pressure (hypertension) Atrial fibrillation Damaged heart valves Cardiomyopathy Diabetes mellitus Anemia

心衰竭引起之咳嗽

• • 左心衰竭時，肺靜脈壓力上升，血液會往 肺泡方向擠壓，而引起咳嗽 治療心衰竭潛在的問題才能改善呼吸道的 症狀

肺結核

• • • • Pulmonary tuberculosis 慢性傳染病 在初感染時，大約95％的人會因自身的免 疫力而未發病 只有5％的人在初感染後，結核菌會經由血 行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核

結核病

WHO 的定義 (1) 疑似結核個案：呈現結核病症狀與病徵 之任何人 ( 咳嗽 > 3 週 ) (2) 結核病個案：細菌學證實或由醫師診斷 之病人 (3) 確診結核個案：結核菌培養陽性之病人

結核病的病程

• • 一般而言，從感染到初發病灶出現，或對 結核菌素測驗 ( 皮膚測驗, PPD test) 呈 現有意義反應，大約須4～12週；而從感染 後6～12個月是病程繼續進行到肺結核的最 危險期。 無論如何，一旦受到感染，終其一生均可 能為一潛在發病源。

結核病的診斷

• • • • • • 如何診斷結核病？ 驗痰 ( 3% saline induction, bronchoscopic suction, brushing, washing,biopsy) 影像學 ( CXR, CT) 病理學報告 臨床症狀的表現 以抗結核藥治療後之反應

結核病的治療

• 結核病的治療，通常需要六個月以上的時 間，不是幾個星期就可以完全治好的，診 治醫師在整個過程中，必須定期追蹤細菌 學檢驗、胸部X光檢查，並隨時注意臨床症 狀的變化，迅速妥善處理藥物的副作用， 以增進病人服藥順從性，提升完治率，如 此才能有效控制結核病。

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