Transcript 陳亮宇醫師(北榮)
長期照護Level II醫師專業課程 長照機構之感染控制 2014/09/13 臺大醫院總院西址第七講堂 臺北榮民總醫院 高齡醫學中心 陳亮宇 E-mail: [email protected] 課程大綱 • • • • • 機構感染症的類型與重要性 有效進行機構感控可以達成的目標 形成感染症的相關危險因素 進行機構內感染控制的12項具體措施 結語 2 國人常見十大死因排行榜 國人常見十大死亡原因 順位 所有人口 65歲以上 1 惡性腫瘤 惡性腫瘤 2 心臟疾病 心臟疾病 3 腦血管疾病 腦血管疾病 4 肺炎 肺炎 5 糖尿病 糖尿病 6 事故傷害 慢性下呼吸道疾病 7 慢性下呼吸道疾病 高血壓性疾病 8 高血壓性疾病 腎炎及腎病變 9 慢性肝病及肝硬化 敗血症 10 腎炎及腎病變 事故傷害 3 行政院衛生福利部統計處 民國101年死因統計年報 感染症面臨的死亡風險 • 泌尿道感染死亡率：5-20% • 肺炎死亡率：6-28% • 褥瘡死亡率：通常不高 – 若延誤診斷治療，合併骨髓炎以及續發性菌血症，死 亡率可以高達50%以上 • 無症狀菌尿症與膿尿症： – 通常不需要治療，也不會增加死亡率 – 臨床上發現跟失能與功能性依賴有高度相關 Smith PW et al. Am J Infect Control 2008:504-35 Strausbaugh LJ et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000: 674-679. 4 4 美國長照機構的感染症負荷量 • • • • 長照機構住民估計約有150萬人 住民平均年齡超過80歲 有九成以上的住民屬於65歲以上的高齡者 常見長期臥床、功能性依賴與活動受限狀況 • 每年機構內發生感染次數約在160-380萬人次 SHEA/APIC Guideline. Am J Infect Control 2008:504-35 5 美國長照機構的感染症負荷量 Infection Prevalence, % All infections Urinary Respiratory 1.6-32.7 0.6-21.8 0.3-3.7 Incidence/1,000 person-days 2.7-9.5 0.1-2.4 0.46-4.4 Skin/soft tissue Gastrointestinal 1.0-8.8 - 0.9-2.1 0.04-0.09 Nicolle LE et al. Clin Microbiol Rev 1996:1–17 Smith PW et al. Am J Infect Control 2008:504-35 6 北台灣長照機構的統計資料 Infection All infections Prevalence, % 69.9 Mortality 14.7% Urinary 41.7 Mortality 20% Respiratory 44.3 Mortality 22% Skin/soft tissue 27.6 Gastrointestinal 7 7.69 Incidence/1,000 person-days 5.34 2.02 1.87 1.07 0.27 Ching-Jen Chang et al. AGG 2014:58;440-5 近年來重大感控議題 • • • • • 2009: 2010: 2011: 2013: 2014: H1N1 pandemic 超級細菌 NDM-1, 麻疹 Measles Avian Flu 不能戳的秘密 狂犬病 Rabies 伊波拉病毒 Ebola virus “防疫視同作戰” 當納粹追殺共產主義者，我保持沉默 ——我不是共產主義者 當他們追殺社會民主主義者，我保持沉默 ——我不是社會民主主義者 當他們追殺工會成員，我沒站出來說話 ——我不是工會成員 當他們追殺猶太人，我保持沉默 ——我不是猶太人 當他們要追殺我，再也沒有人為我說話了 Friedrich Gustav Emil Martin Niemöller 長照機構感染等同院內感染!!! • 過去三個月內在醫院滯留超過48小時 • 過去一個月在門診接受點滴藥物治療 – 血液透析 – 輸血或者輸注血液製品 – 免疫製劑或化學藥物治療 • 接受醫療專業人員居家照護服務 • 同住家人或照護者帶有可能病原菌 • 安養護機構住民 • 病原菌等同院內感染多重抗藥性菌株！！！ 11 預防勝於治療! 12 SENIC study 13 Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985;121:182-205 Ignaz Philipp Semmelweis 14 Pittet D and Boyce JM. Lancet ID 2001:9 感染症三要素 病原菌 傳染途徑 15 易感受宿主 SHEA/APIC Guideline. Am J Infect Control 2008:504-35 易感受宿主：長照機構住民特性 • 多為高齡族群 – 多重共病 – 多重用藥 – 慢性營養不良 • 普遍使用侵入性管路 – 尿管使用率：7-10% – 美國安養護機構可以使用靜脈輸液治療 • 42%提供有靜脈輸液治療 • 22%機構住民有周邊輸液管路 • 46%提供靜脈營養 16 Strausbaugh LJ. Emerg Infect Dis. 2001: 268–271. SHEA/APIC Guideline. Am J Infect Control 2008:504-35 生物膜與導管相關感染可能發生 NG tube 17 Foley catheter Endotracheal tube CVC 18 Mechanical valve Port-A Dental implant Joint implant Osteomyelitis 19 94F FNF s/p OP 病原菌傳染途徑 • 飲食(糞口)傳染：大多數腸胃道感染症 • 接觸傳染： – 大多數腸胃道與皮膚軟組織感染症 – 部分呼吸道感染症 • 飛沫傳染：大多數呼吸道感染 • 空氣傳染：麻疹、水痘、疱疹、肺結核 20 增加傳染風險的因素 • 帶有汙染源的廚師、照護者、訪客 – 無症狀帶原者是常見潛在感染源 – 手部衛生是影響感染源傳播的重要因素 • 增加傳染風險的環境 – 團體活動、公共活動空間 – 環境過度擁擠 – 室內空氣循環不良 21 美國CDC機構內抗藥菌感控計畫 22 預防感染 早期診斷 與治療 預防傳播 合理使用 抗生素 Infection control program Surveillance Outbreak investigation Education Employee health Monitoring and management of antibiotics use and antibiotics resistance • Development of infection control policies and procedures • Environmental hygiene • New-product evaluation • • • • • Mandell, Douglas, and Bennett’s Principle and Practice of ‘infections Diseases, 7th edition. Chap. 299 For the first beginning：監測機制 24 長照機構人力配置基本需求 • 老人長期照護機構設立標準及許可辦法第五條： 一. 院長(主任)：… 二. 護理人員：隨時保持至少有一位護理人員值班，每照護 十五位老人應置一人，負責辦理護理業務。設有日間照 護者，每提供二十人之服務量, 應增置一人。 三. 社會工作人員：… 四. 服務人員：每照護五位老人應置一人，負責老人日常照 顧服務。 • 前項機構視業務需要，得置專任或特約醫師、物 理治療師、物理治療生、職能治療師、職能治療 生及營養師。 25 行政院內政部社會司資料 A. 預防感染 1.施打疫苗 機構住民與照護人員都應該施打減少感染與傳染風險 2.預防可能發生感染症的情境 定時翻身減少褥瘡可能性 預防吸入性肺炎：床頭搖高、注意吞嚥狀況 保持良好營養與水分 3.移除不必要的管路或器材 只在必要時使用，並且縮短使用時間 應該有定期評估與移除管路的標準流程 不再需要使用就應該盡早移除 26 施打疫苗可預防感染症 • 肺炎鏈球菌疫苗：建議65歲以上高齡者皆應施打 – – – – PPSV-23：產生免疫記憶效力相對較低，免費 PCV-13：具有較高免疫記憶效力，自費 兩者皆可涵蓋肺炎常見血清型 免疫力較低或者多重疾病者建議超過十年自費加打疫苗 • 流行性感冒病毒疫苗：需要每年施打 – 每年由WHO預測流行病毒株，2A1B，免費 – 目前有新的4價流感疫苗，2A2B，自費 • 打疫苗為了要誘發免疫記憶，會有輕微施打反應，但 症狀遠比真正得病來得輕 27 要有管路評估與移除的標準流程 28 http://www.ihi.org/offerings/MembershipsNetworks/MentorHosp italRegistry/Documents/Bellin%20foley%20removal%20flow%20di agram.pdf B.早期診斷與治療 4. 應用已知的標準診斷感染症 病原菌未知時使用廣效性抗生素 病原菌已知時使用窄效性抗生素 收集適當檢體並小心判讀資料 要注意困難縮狀桿菌導致相關腹瀉問題 (CDAD) 5. 運用地區資源 關於複雜性感染或者可能發生群聚感染事件需要適時 諮詢感染症專門人員 需要了解機構與鄰近地區抗藥性菌分布與感染現況 機構住民互轉有無之前微生物資訊可取得 30 美國感染症醫學會治療指引(個體面) 31 High KP. CID 2009: 149-71 長照機構感染症診斷標準(機構面) • McGeer’s criteria for acute infection – 所有發生症狀都應該是新發生或者急遽惡化 – 考慮感染症診斷時也應該同時考量非感染病因可能性 – 診斷感染症應該有相符合之臨床症狀/癥象、實驗室相 關檢查報告、微生物學證據、影像學發現、以及實際 診療醫師臨床判斷等 • 需要建立感控監測資料以評估是否發生 – 群聚感染(cluster infection, >2 cases)，或者 – 出現outbreak (超過半年內感染平均值兩個標準差以 上) McGeer A et al. Am J Infect Control 1991;19:1-7 32 C.合理使用抗生素 6.知道何時應該說“不” 減少持續使用廣效性抗生素的情形 避免慢性或長期使用預防性抗生素的狀況 應建立抗生素使用監測機制並提供適當回饋 7.不應該治療正常菌落、菌群移生或汙染菌 按照標準無菌程序採集檢體 進行抗生素治療應該每48-72小時評估用藥之必要性 除非特殊情形，否則無症狀菌尿症不應該使用抗生素 8.停止抗生素不當使用 沒有陽性培養結果且臨床懷疑感染症可能性偏低 33 感染症治療結束就應該停藥 抗生素會造成機構菌種型態改變 34 Hoyen CK et al. AAC 2003;47:3610-2 附帶損壞：Collateral damage • 使用萬古黴素(Vancomycin)治療困難梭狀桿菌相 關腹瀉(CDAD)會增加抗藥腸球菌(VRE)的形成 – 第一線應該使用Metronidazole治療偽膜性腸炎 • Quinolone使用會增加結核菌以及其他菌群出現 對於所有quinolone類藥物的抗藥性 – 第一線使用非quinolone其他類型藥物 • 使用Macrolides會誘發細菌對於Clindamycin的 抗藥性出現 35 HICPAC. MMWR 1995;44:1-13 Paramythiotou E et al. CID 2004;38:670-7 Woods CR. Pediatr Infect Dis J2009;28:1115-8 抗生素降階(Antibiotics stewardship) • 排除感染症應該停用不需要之抗生素 – 治療感染症？治療家屬？治療醫師？ • 避免不必要延長抗生素療程 – 泌尿道感染7-10天 – 肺炎治療10-14天 • 若已經有確定之細菌培養結果，應該盡早降階為 前線窄效型抗生素 • 可以達成目標 – 降低醫療成本支出 – 長期來說可以降低機構內抗藥性比率 36 Niwa T et al. Int J Clin Prac 2012;66:999-1008 37 Niwa T et al. Int J Clin Prac 2012;66:999-1008 38 Niwa T et al. Int J Clin Prac 2012;66:999-1008 39 Niwa T et al. Int J Clin Prac 2012;66:999-1008 D.預防傳播(1) 9.隔離病源菌(Standard/Transmission-based) 標準防護觀念：不論有無感染症都應進行防護！ 隔絕傳染性體液(預防飛沫與接觸傳染) 10. 阻斷傳染鏈 按照CDC建議請假在家進行自我健康管理 咳嗽禮節(respiratory hygiene)：咳嗽或打噴嚏時應 摀住口鼻 進行照護人員、住民與家屬的持續教育 促進照護人員與住民的健康狀態 40 機構常見感染病原 • 感染病原可能來自同機構住民、照護人員甚至於 家屬與訪客身上 • 腸胃道感染 – 諾羅病毒、腸病毒 – 沙門氏菌、志賀氏菌、阿米巴性痢疾、仙人掌桿菌等 • 呼吸道感染 – 流行性感冒病毒、呼吸道融合病毒(RSV)、腺病毒 – 肺炎鏈球菌、結核菌、退伍軍人桿菌 • 皮膚與軟組織感染：疥瘡、金黃葡萄球菌、草綠 色鏈球菌 41 機構入住體檢項目 • 內政部所屬老人福利機構辦理收容業務實施要點 • 四、有下列情事之一者，機構不予收容： – (一)罹患法定傳染病，因收容有引起群聚感染之虞。 • 五、申請就養手續及所需文件： 4. 最近三個月內公立或區域級以上醫院體格檢查表，體 檢項目至少包含 – 胸部X光檢查: 肺結核 – 桿菌性痢疾、阿米巴痢疾及寄生蟲感染之糞便檢查 – 患有法定傳染病者，應檢附經醫師開立已無傳染之虞 之診斷證明。 42 標準防護措施 • 洗手 • 防護設備 – 口罩護目鏡防護面罩 – 隔離衣手套無菌治療巾 • 病人照護器械 • 環境管理與病人安置 – Cohorting：同類疾病住民安排在同一間 – 飛沫防護：病床之間的距離至少要有三英呎(約1公尺) • 高度傳染性物質應該有妥善處理的標準程序 43 環境管理 • 老人長期照護機構設立標準及許可辦法第四條： • 老人長期照護機構設施除符合前二條規定外，並 應符合下列規定： 一.寢室：不得設於地下樓層。具良好通風… ，且有… 窗 戶。每一寢室至多設八床。… 與鄰床之距離至少八十公 分。 二.護理站應具下列設備：準備室、工作車。… 污物處理設 備。… 三.照護區：… 應設衛生設備及淋浴設備。… 四.應有空調設備。 五.廚房應設有食物貯藏及冷凍設備。 44 行政院內政部社會司資料 D.預防傳播(2) 11.執行手部衛生方法 依不同時機使用乾洗手或一般洗手 鼓勵照護人員與訪客多洗手 12. 註記帶有多重抗藥菌(multi-drug resistant organisms, MDROs)的住民 註記對象包括已經入住或者新入住的住民，也包括菌 種種類與抗藥性狀況 依標準建議安置帶有多重抗藥菌的住民 45 洗手五時機：兩前三後 46 五月五日洗手日：手護神運動 47 48 乾洗手使用時機限制 • • • • 取用乾洗手要足量，時間要夠長(>15sec) 手部不可以有明顯髒污 不要戴手套使用乾洗手 對於下列病原菌不適合使用乾洗手消毒 – 腸病毒(Enterovirus) – 梭狀桿菌菌屬(Clostridium spp.) – 桿菌菌屬(Bacillus spp.) 50 51 有效的感控措施可以減少抗藥菌 52 Drew RH et al. J Manage Care Pharm 2009;15: S18-23 結語 • 長照機構當中也需要適當的監測機制 • 了解疾病流行病學與感染症發生狀態才能提早警 覺到可能存在的疫情爆發 • 對於工作人員、住民與家屬都應該持續進行感控 衛教 • 適當依主管機關建議改善硬體環境設置 53 Thank you for your attention!! 55