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老年常見綜合徵-譫妄 周明岳 高雄榮民總醫院 家庭醫學部 高齡醫學中心 老年醫學科 個案 81歲的張伯伯一週前由老年 醫院出院。 張伯伯因肺部感染呼吸衰竭插管治療。住 院期間反覆肺部及尿道感染，雖然在感染 控制後順利拔管，然而由於長時間臥床加 上營養不良，行動必須藉助輪椅，生活亦 無法自理。 張伯伯在本次住院前，除肺部疾病、攝護 腺肥大、及兩膝退化性關節炎行動輕微不 便，日常生活可以自理。 個案 張伯伯剛轉入時，意識清楚，可配合復健活動。 除夜眠較差，無其他不適主訴。醫師除原先給 予之Eurodin 1# hs外，再加上Stilnox 1# hs幫 助睡眠。 四天前病人身上發癢起紅疹，醫師開予抗組織 胺 止癢。 三天前，病人出現排尿困難，尿液滯留，將其 插上尿管，同時給予抗生素治療泌尿道感染。 個案 最近兩天護理人員發現病人夜眠很差，企圖下床， 無法接續談話，不斷大聲叫嚷，並且攻擊護理人 員。白天醫師去評估時，卻發現病人除了較嗜睡 外，並無特殊異狀。 由於病人進食狀況差，醫師決定置入鼻胃管餵食。 然而病人不斷自拔鼻胃管，只好給予身體約束。 老年人的典型表現是 一點都不典型 老年綜合徵 跌倒 失禁 暈眩 孱弱 譫妄 其他 （老人虐待 、 無法生活、不明原 因體重減輕） 傳統的醫學綜合徵 老年綜合徵 譫妄 流行病學 老年人最常見的住院併發症 住院當時有譫妄：14-24% 住院當中發生的譫妄：6-56% 醫院裡發生譫妄的高危險區： 加護病房 (ICU) ：60-80% 骨科開刀後單位: 15-53% Delirium (Chap117).Principle of geriatric medicine & gerontology(5th ed.) BMJ 2007;334;842-846 譫妄為什麼重要？ 住院中之併發症 跌倒 壓瘡 失禁 約束 健康狀態 非必要藥物使用 智能退化(通常持續直到出院) 功能下降(通常影響日常生活功能直到 健康照護需求耗用 出院後) 住院天數延長 反覆住院率高 增加機構照護之使用 增加健康照護資源耗用 死亡 死亡率：25-33%；與急性心肌梗塞( AMI) 和敗血性休克(sepsis)一樣高 譫妄定義 - 急性精神病狀態(acute psychosis) - 急性混亂狀態(acute confusional state) - 加護病房症候群(ICU syndrome) - 代謝性腦部疾病(metabolic encephalopathy) - 中毒性腦部疾病(toxic encephalopathy) - 急性腦衰竭(acute brain failure) 等 - 譫妄是一暫時急性發作的症候群，因此易被忽 略或被解釋為病患不合作的干擾行為，及情緒不 穩等，甚至延誤治療。 譫妄(delirium) – 臨床表現 急性發作的心智狀態改變 病程好好壞壞 注意力不集中 思考缺乏組織 意識狀態改變 感知功能混亂 睡眠—清醒週期混亂 精神運動活動(psychomotor activity)改變 定向力障礙 (Disorientation) 記憶障礙 症狀分類 根據症狀將譫妄分為三種型態： 1. 活動過度型(Hyperactive or agitated) 佔25% 2. 活動過低型 (Hypoactive delirium) 佔25%，常被忽視 3. 混合型 (Mixed) 佔35% 4. 正常型 佔15% 評估 清醒程度 譫妄分類 混合亞型 低活動度/低度警覺 亞型 高活動度/過度警覺 亞型 嗜睡(lethargic or 警覺性高,過度活躍, 前兩者反應皆有 對周遭環境反應過度 或強烈 drowsy), 木僵 (stupor)或警覺性減 低 活動力 活動力降低,動作反 應緩慢,說話速度減 慢 活動量增加,動作反 應快速 前兩者反應皆有,但 無法預期 遵從性 醫囑反應緩慢,常被 動反應且只對簡單動 有敵意,攻擊性,拉扯 管路或被單,翻爬床 欄等 前兩者反應皆有,但 無法預期 注意力不集中,易受 前兩者反應皆有,但 無法預期 思考能力 作或指令有反應(如 舉起右手) 注意力不易集中,思 考組織能力不足,過 度靜默 外在環境吸引,漫遊, 妄想,幻覺,謾罵,吼叫, 思考缺乏組織性 資料來源：Forrest J., Willis L., Holm K., et al. (2007). Recognizing Quiet Delirium. AJN 107(4);36 譫妄 vs. 癡呆症 有時不易區分 癡呆病患產生譫妄的風險較高 譫妄病人將來變成癡呆的風險較高(?) 所有意識混亂的老年病患需先排除譫妄的可能 如何處置譫妄症 早期警覺並建立譫妄診斷 辨認 : 誘發因子及潛在危險因子的篩檢 找出可能原因 擬定治療計畫與處理症狀 預防譫妄再發生 診斷 需靠臨床經驗，無實驗室檢查可用 超過一半的譫妄病人未被診斷出來 診斷 根據精神疾病診斷及統計手冊第四版 (DSM-IV) - A. 意識（consciousness）之障礙，伴隨注意力之專注 、持續、或轉移能力的缺損。 - B. 認知能力（cognition）之變化（例如：記憶缺失、 失去定向力、語言障礙），或發生知覺（perception） 障礙，並且無法以原有、已經形成、或正在發展中的 失智症作更好的解釋。 - C. 障礙在短期內發展（通常幾小時到幾日），而且同 一日的病程變化，有嚴重程度上的起伏變動。 - D. 由病史、身體檢查或實驗室發現的證據顯示，此障 礙是一般醫學狀況的直接生理後遺症所造成的。 Confusion Assessment Method (CAM) 項目 急性發作且病程 波動 注意力不集中 思考缺乏組織 意識狀態改變 總評 1a.與平常相比較，是否有任何證據顯示病人精神狀態產生急 性變化？ 1b.這些不正常的行為是否在一天中呈現波動狀態？意即症 狀來來去去或嚴重程度起起落落。 2.病人是否集中注意力有困難？例如容易分心或無法接續剛 剛說過的話。 3.病人是否思考缺乏組織或不連貫？如雜亂或答非所問的對 話、不清楚或不合邏輯的想法、或無預期的從一個主題跳到 另一個主題。 4.整體而言，您認為病人的意識狀態為過度警覺、嗜睡、木 僵、或昏迷。 1a+1b+2 皆為「是」， 且 3 或 4 任何一項為「是」 ** 診斷標準：1a+1b+2 皆為「是」，且 3 或 4 任何一項為「是」即懷疑有譫妄 病因 多重因素造成，病理機轉不明 認為直接與大腦內乙醯膽鹼（acetylcholine）神經系統 有密切的關係，亦有多種神經傳導物質牽涉其中，像是 多巴氨、鴉片類等神經系統。 乙醯膽鹼在神經突觸濃度的變化，會直接造成意識混亂 與認知功能障礙。 當乙醯膽鹼濃度變高，病患可能出現過動、激躁不安、 胡言亂語、幻覺、妄想等正向症狀。 當乙醯膽鹼濃度偏低，病患可能出現少動、少言、昏沈 等負向症狀。 潛在危險因子與誘發因子 潛在危險因子 分類 範例 人口學 年齡大於 65 歲 男性 智能狀態 功能狀態 失智症 Cognitive impairment 譫妄病史 憂鬱症 功能依賴 Immobility Low level of activity 感覺障礙 跌倒病史 視力障礙 進食減少 聽力障礙 脫水 營養不良 潛在危險因子 分類 範例 藥物 精神科藥物治療 多重用藥 酒精濫用 並存疾病 嚴重疾病 多重疾病 慢性腎及肝病變 中風病史 神經學疾病史 骨折或創傷 末期病患 後天免疫不全病毒感染 誘發因子 誘發因子: Mnemonic : D-E-L-I-R-I-U-M-S D E L I R I U Drugs Emotion, environment, electrolyte imbalance Low O2 state Infection Retention (of urine or stool), Reduced sensory input Ictal, intracranial lesion Underhydration / Undernutrition M Metabolic, MI (S) SDH, stroke.. .. .. 評估-1 病史 時間點？與其他事件的關係？ 檢視藥物（包括自購藥、酒精） 身體檢查 生命徵象 血氧濃度 一般醫學性評估 神經學與心智狀態檢查 評估-2 依病史、理學檢查發現進行實驗室檢查： CBC, electrolytes, renal function tests UA , LFTs, serum drug levels, ABG, CXR, ECG, cultures 腦部影像：很少有用處，除非病人有腦創傷或 是新出現的局部神經學症狀 腦波與腦脊髓液檢查：很少能提供有用的資訊 ，除非有抽搐或腦膜炎的徵兆 誘發因子 分類 範例 藥物 鎮定藥物 嗎啡類止痛藥 抗乙烯膽鹼藥物 多重用藥 停止使用酒精或藥 原發性神經疾病 物 中風 顱內出血 腦膜炎或腦炎 需減量或避免的藥物 Alcohol Antibiotics Anticholinergics Barbiturates Benzodiazepines Chloral hydrate H2-blocking agents Anticonvulsants Lithium Antidepressants Opioid analgesics (esp. meperidine) Antihistamines Antiparkinsonian agents Antipsychotics 誘發因子 分類 範例 併發疾病 感染 醫源性病發症 缺氧 休克 發燒或低溫過低 貧血 脫水 營養不良 低白蛋白 代謝性問題 誘發因子 分類 範例 手術 骨科手術 環境因素 心臟手術 非心臟手術 住至加護病房 使用身體約束 使用尿管 疼痛 情感壓力 長期睡眠缺乏 老年人的視力 被低估，常合併生活失能，造成慢性ADL下降的第三名 適應能力變差 顏色對比變差 強光較不適應 黑暗調適較差 顏色分變力變差 視野的注意力變差 閱讀能力變差 聽力退化 改善方式 增加環境亮度 足夠光線卻不要有炫光出現 不要有陰影 亮 / 暗適應時間拉長 物品增加對比色 使用明暗分明的顏色 使用聲音 (進出房間時) 譫妄處理方式 立即辨認與處理造成譫妄的危險因子 治療本身的疾病 停用造成譫妄之藥物 支持性療法: 治療 Hypoxia Hydration Nutrition Minimizing the time spent lying in bed 處理方式 – 藥物治療 Typical or Atypical antipsychotic agent in delirium patient : no Evidence , no FDA approve. Clinical recommendations : if severe agitation, and made patient to be hurt, add haloperidol 0.25-1.0mg as often as per 20-30/min, max dose 3-5mg/day (ECG monitor QTc interval) Risperidone for elderly : 0.25-0.5mg twice daily Quetiapine for elderly : 12.5mg QN Atypical antipsychotic agent : ↑risk of death in dementia patients 處理方式 – 藥物治療 Drug of choice of BZD Monotherapy for Alcohol, Barbiturate withdrawal Benzodiazepine, or For delirium is due to seizure Adjunctive use for patients other than above May try Haloperidole 5mg + lorazepam 1mg if poorly control of delirium (Need closely monitor) 精神藥物是僅能治療「躁動」，不能治療「譫妄 」 病房減少譫妄的方法 定向感刺激物 : 大數字、時鐘日曆、電視新聞節 目等 病患熟悉的家人朋友陪伴 適當的光線伴隨著日夜燈光變化 ICU 過多儀器亦被病患當成敵意武器，噪音會干 擾睡眠 調整夜間藥物頻率與護理治療 病房減少譫妄的方法 接近護理站以便24小時注意 避免約束提早下床活動 避免頻繁更換房間 維持營養及適度的水分補充 幫助視力/聽力障礙的用具（眼鏡、助聽器） 居家復健計畫早點出院 BED IS BAD!!! 病房減少譫妄的方法 約束(Physical restraints) : 佔前五名最易造成譫 妄的危險因子之一 約束和譫妄之嚴重程度程正比 高活動性譫妄病患亦因約束造成更躁動並產生身 體傷害 個案 81歲的張伯伯一週前由老年 醫院出院。 張伯伯因肺部感染呼吸衰竭插管治療。住 院期間反覆肺部及尿道感染，雖然在感染 控制後順利拔管，然而由於長時間臥床加 上營養不良，行動必須藉助輪椅，生活亦 無法自理。 張伯伯在本次住院前，除肺部疾病、攝護 腺肥大、及兩膝退化性關節炎行動輕微不 便，日常生活可以自理。 個案 張伯伯剛轉入時，意識清楚，可配合復健活動。 除夜眠較差，無其他不適主訴。醫師除原先給 予之Eurodin 1# hs外，再加上Stilnox 1# hs幫 助睡眠。 四天前病人身上發癢起紅疹，醫師開予抗組織 胺 止癢。 三天前，病人出現排尿困難，尿液滯留，將其 插上尿管，同時給予抗生素治療泌尿道感染。 個案 最近兩天護理人員發現病人夜眠很差，企圖下床， 無法接續談話，不斷大聲叫嚷，並且攻擊護理人 員。白天醫師去評估時，卻發現病人除了較嗜睡 外，並無特殊異狀。 由於病人進食狀況差，醫師決定置入鼻胃管餵食。 然而病人不斷自拔鼻胃管，只好給予身體約束。 結論 譫妄是一般住院、加護病房住院或手術入住病患 最常見的住院併發症 譫妄造成的預後相當差 周全性評估介入可降低譫妄的發生 盡量減少譫妄病患之約束避免惡化譫妄之嚴重度 與加重病患之身體傷害 藥物約束治療需待病患行為會有自我傷害或臨床 無法控制時才使用 The End