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手術部位錯誤案例分享
趙子傑
林口長庚紀念醫院 一般外科系
「醫療安全暨品質研討系列」
活動地點：台大醫院第七講堂(台北市常德街1號）
時
間： 103年11月29日（星期六）
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台灣病人安全通報系統之案例
• 55歲男性，因左小腿有上下各一個腫塊而就醫。經門診醫
師診察疑為脂肪瘤並在病歷上描述及劃出下方病灶部位及
建議手術；病人於醫師解釋後簽署手術同意書，隨即安排
當日門診手術，並將病人的病歷及治療單等資料轉送手術
醫師。手術醫師閱讀病歷後，詢問病人預定手術部位和請
病人指出病灶處，病人指向上方病灶。該醫師依病人指示
觸摸到一皮下腫塊後劃記和照相存檔，經局部消毒和麻醉
後，取出腫塊予以縫合，局部傷口予加壓包紮後返家。事
隔兩天，病人家屬電話告知門診醫師「原病灶還在」。
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台灣病人安全通報系統之案例
• 病人計畫進行 left ossiculoplasty手術（左耳）。
• 由住院醫師進行消毒鋪單之後，手術團隊未執行
皮膚切開前之暫停（time out），直接於病人右
耳劃刀進行手術。隨後主治醫師進入手術房一同
進行手術，發現手術部位錯誤，立即將傷口縫合
關閉並重新消毒舖單，進行左耳手術。
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台灣病人安全通報系統之案例
• 門診病人於開刀房報到時，同意書未填寫。由
陪同之先生填寫手術及麻醉同意書後，護理人
員帶病人入手術室準備。
• 主治醫師抵達後，護理人員及主治醫師未與病
人確認手術部位，未落實門診手術病患安全查
核之核對，主治醫師即自行劃記術前標記。
• 施打局部麻醉，劃下第一刀後，病人表示：
「不是開眼袋嗎？為何動上眼皮？我不是開雙
眼皮！」。
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台灣病人安全通報系統之案例
• 病人主訴左側第二腳趾疼痛，並核對手術同意書
上註明行左第二腳趾擴創，但手術部位未做部位
標記。
• 由專助消毒後，專助因接到電話先行離開。主刀
醫師入門診手術室執行手術，手術結束後醫師先
行離開。
• 流動護士於予傷口包紮時，病人發現慘叫一聲拔
錯足趾甲，病人說：「我是要拔第二腳趾，不是"
第三腳趾”。
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名醫操刀 搞錯左右腳
【聯合報╱記者彭芸芳、曾增勳／連線報導】
2010/06/22
工廠作業員陳能通打籃球右腳踝受傷，昨天中午到
ο ο ο ο醫院開刀，從手術房推出來，卻發現左腳
裹著紗布，醫師竟然開錯了腳；醫院昨晚將他再推
進手術房，為真正受傷的右腳開刀。
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位置錯誤手術之定義
• 據估計，位置錯誤之手術的發生牽為每10,000個手術有
0.09〜4.5個位置錯誤的手術 (Devine et al. 2010)。
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資料來源：趙子傑（2013）．實用醫療品質管理學．華杏：台北市
位置錯誤之手術
• 美國醫療機構評鑑聯合會（Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organization; JCAHO）
的資料顯示，錯誤最常發生於：
1. 錯誤的身體部分（76%）
2. 錯誤的病人（13%）
3. 錯誤的手術步驟或方法（11%）
（JCAHO, 2001）
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位置錯誤之手術
• 以臨床專科手術之類別來區分，錯誤最常發生於：
1. 骨科手術 : 41%
2. 一般外科手術: 20%
3. 神經外科: 14%
4. 泌尿外科: 11%
5. 包括顱顏外科、心臟血管外科、耳鼻喉科、眼
科等科別之其他手術: 14%
（The Joint Commission, 2001）。
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錯誤手術之危險因素
系統因素
1. 機構缺乏管理機制以確認正確的手術位置。
2. 缺乏查檢表來確定每一項措施均已執行。
3. 排除某些手術團隊成員參與確認，而僅依賴外科
醫師決定正確的手術位置。
4. 異常的時間壓力，如：非計畫的緊急手術。
5. 必須減少手術前準備時間的壓力。
6. 特殊的儀器需求或病人姿勢。
7. 團隊能力和資格認證。
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錯誤手術之危險因素
8. 資訊之可用性。
9. 機構之文化，如：外科醫師不可被質疑、缺乏團
隊合作。
10. 手術醫師的特性。
11. 員工之訓練。
12. 人員編制。
13. 環境之安全性。
14. 照護之持續性。
15. 病人之特性，如：肥胖、先天之異常解剖結構。
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錯誤手術之危險因素
流程因素
1. 對病人的評估不足。
2. 照護計畫不足。
3. 對病歷紀錄之檢閱不完整。
4. 手術團隊成員之間溝通不足或不正確。
5. 手術團隊成員與病人和／或病人家屬之間溝通
失效。
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錯誤手術之危險因素
6. 同一次手術時，有多個身體部分接受多項手術。
7. 同一手術由多位醫師執行。
8. 確認手術部位時，沒有病人、家屬共同參與。
9. 正確的手術部位沒有標記或標記不清楚。
10. 未遵守程序。
11. 手術開始之前沒有再次查檢病人的資料。
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預防位置錯誤手術的策略
• 一般認為，經由系統設定查檢手術相關項
目的流程並確實執行，可以確保手術病人
的安全。
• 各機構預防手術發生錯誤之不同作法中，
大部分都強調手術前應確認病人身份、手
術部位、手術方法、手術部位標示及開始
執行手術前團隊成員確認病人、手術位置、
手術方法等。
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預防位置錯誤手術的策略
美國的建議作法
• 通用準則（universal protocol）是美國聯合委員會
（The Joint Commission）於2003年發表，對如何
避免手術部位錯誤、病人錯誤、手術方式/步驟錯
誤提供了詳細的指引，之後每年均會修訂。
• 通用準則包括三大項目：
（1）手術執行前之確認流程
（2）手術部位標記
（3）執行前暫停（time-out）。
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預防位置錯誤手術的策略
• 澳大利亞的建議作法
步驟1：檢查同意書或手術申請表是正確的。
步驟2：標記手術或處置之部位。
步驟3：與病人共同確認。
步驟4：團隊成員執行「執行前暫停」。
步驟5：確認有適當與可用的診斷影像。
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預防位置錯誤手術的策略
手術執行前之確認流程
• 執行前查對之目的是持續確認手術相關資訊完
備，確保所有相關文件、資訊或設備在執行前
均已準備妥當且標示病人的辨識資料（如：姓
名、出生日期、病歷號）。如果發現有不確定
或差異之資料時，應補齊資料或澄清並校正。
通用準則認為查對的時間、地點進行和負責執
行的人由機構決定，最好在病人意識清醒時進
行查對，並且讓病人參與查對的程序。
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預防位置錯誤手術的策略
手術部位之標記
 通用準則建議標記手術部位的基本原則如下：
手術的部位有多個可能，而且在不同部位（如：不
同側的器官、不同的四肢、手指、腳趾、脊椎、器
官）進行手術時會產生負面結果之情況，必須標記。
但是，同時對雙側的器官手術時（例如，雙側扁桃
腺摘除或雙側卵巢切除），沒有必要標記。脊椎手
術可利用術中X光影像檢查確認或標記部位。
標記應在進行手術之前完成，可能的話，應與病人
一起進行標記。
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預防位置錯誤手術的策略
手術部位之標記
 標記的位置及形式必須清晰明確，而且由整個機構一
致使用。標記在位於或靠近手術之處，而且必須在皮
膚消毒及鋪上無菌被單之後仍然可以看見。
 病人拒絕標記或技術上、解剖學上不可能或無法標記
時，可以用書面記載代替，如：黏膜表面、會陰、牙
齒等。其他的例子包括：
• 經由皮膚或自然開口（例如，口、肛門）治療單側
內臟器官的微創手術或步驟。
• 早產兒，因為標記可能造或永久性的紋身。
 根據聯合委員會之通用準則，當決定要做手術或處置
的人從做成決定至執行此手術或步驟時就一直與病人
在一起時，不需要做部位標記
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以解剖人形圖標記手部位
• Knight與Aucar發表利用解剖人形圖來標記手部位，
其做法為手術醫師與病人簽署同意書時，與病人
共同將手術部位標記在解剖人形圖之上。手術前
準備室（等候室）的護理人員與病人確認解剖人
形圖上的手術部位之後進行部位標示，然後病人
送進手術室，接著依手術前暫停程序確認手術部
位及相關項目。
Knight, N., & Aucar, J. (2010). American Journal of
Surgery, 200(6):803-807.
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預防位置錯誤手術的策略
執行前暫停

執行前暫停的目的為最後一次確認病人、手術或
侵入性處置之部位是正確的。

執行前暫停的內容各機構稍有不同，大部分是以
世界衛生組織之查檢表的內容為主。如：確認病
人、手術或侵入性處置之部位是正確的、是否已
給予預防性抗生素、預期的失血量、有無特殊狀
況等。
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預防位置錯誤手術的策略
執行前暫停

聯合委員會之通用準則沒逐項列出，只要求最少
要做到：
1. 確認病人是正確的。
2. 正確的手術部位。
3. 要進行的手術或侵入性處置。
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結語

許多因素會影響能否確認正確的手術（或處置）
部位。

一般的共同看法認為只要正確的執行通用準則或
查檢表，錯誤的手術是可以預防的。

人為因素（Human factors）是成功防止錯誤手術
的根本。

每個團隊成員均能體認各種流程措施的重要性並
確實執行，才是杜絕發生錯誤手術的最好方法。
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