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iStan及TTL進行TRM 氣胸教案 陳欽明醫師 杜漢祥醫師 鄭愛琴呼吸治療師 呼吸治療師執業範圍 • 法案通過:91年1月16日總統公佈 • 第十三條：呼吸治療師之業務範圍如下： 一、呼吸治療之評估及測試。 二、機械通氣治療。 三、氣體治療。 四、呼吸功能改善治療。 五、其他經中央主管機關認可之呼吸治療業務。 呼吸治療師執行業務，應在醫師指示下行之。 呼吸治療師教育訓練 • 呼吸治療師服務對象 – 加護病房使用呼吸器病人 • 教育訓練 – 訓練測試肺(Training Test Lung; TTL) – 提供學員進入實務前的呼吸器操作訓練 – 提升病人安全 TTL • 種類 – 單側成人測試肺 – 雙側成人測試肺 – 單側成人與小兒測試肺 • 模擬臨床疾病例子 – 呼吸道疾病，如慢性肺部阻塞疾病 – 急性氣喘發作 – 肺部萎縮 – 氣胸/血胸 iStan 及TTL進行TRM • iStan(高真模擬人) – 調整模擬人設定至臨床疾病過程之改變 • 生命徵象:如血壓、心跳、呼吸次數、體溫 • 呼吸音 • 胸部起伏 • 配合TTL使用 – 模擬肺部疾病變化 – 呼吸器設定適合性 – 臨床生命徵象改變 • 增加學員照護病人之安全性 教案大綱 • • • • 藉由使用呼吸器的加護病房病患， 因病情需要照會中醫師作針炙， 產生併發症事件， 探討此併發症之處置，中醫師、護理師、 呼吸治療師、醫事放射師、西醫師之間的 醫療團隊資源管理手法運用 教案介紹 • 林先生，70歲男性，已婚，農夫。 • 有冠狀動脈疾病五年，規則服藥中；無藥物過敏史。 • 病患因頸痛住院，經頸部電腦斷層檢查後，診斷頸椎部份 受損，等待開刀通知 • 目前病患進食時嗆到以致意識不清，給予緊急插管，送至 加護病房，呼吸治療師予以協助呼吸器通氣治療。 • 於加護病房治療4小時後病患意識清醒，但因右側肩頸部 疼痛難耐，服用止痛藥效果不佳，故家屬希望會診中醫針 灸治療 • 經中醫師予以頸肩部針灸15分鐘後，病患呈現嗜睡、意識 混亂、嘴唇發紺及呼吸喘情形，護理師予以抽痰休息半小 時後，仍不見好轉，告知呼吸治療師前來評估病患。 氣胸教案影片-錯誤版 • 約9分鐘 • Debrief-3分鐘 問題一 • 針對中醫師執行肩頸部分針炙時，需要護 理師的協助時，但被拒絕，您身為中醫師 建議處理方式為何? 1.向護理長投訴 2.再三關切、關安安(CUS) 3.忍氣吞聲 4.以怒制怒 5.主動求援與協助 CUS(再三關切) 記憶口訣:關安安 CUS 三部曲：關切、不安、安全 奇美醫學中心TRM提供 關安安(CUS) • 我擔心針炙時，不小心挪動病人身上管路 ，可否請您(護理師)的協助？ • 我很在意您(護理師)忙得不可開交之不耐煩 口氣，您是否需要他人協助？ • 您的協助是有助於增加病人安全性！ Task Assistance (主動求援與協助) 為了減少錯誤的發生: 團隊成員要積極主動尋求支援/協助他人 “In support of patient safety, it’s expected!” Seek assistance when overwhelmed or unsure 奇美醫學中心TRM提供 主動尋求支援 • 此位主護正在忙得不可開交，可請求其他 護理人員或其他醫療人員的協助，挪開此 病人針炙位置的管路。 • 或主護向單位其他護理師請求支援照護目 前病人(因主護現在照護另一床病人)，以利 他可來協助挪開此病人針炙位置的管路 問題二 • 家屬對於簽署針灸等侵入性同意書質疑， 您身為中醫師時，您會建議如何應對? 1.反正白紙寫黑字，有問題再回答 2.若不簽名就會面臨不能治療等等威脅口氣，要 家屬簽名 3.以家屬可以了解的方式解釋（設定共同頻道） 4.以不屑口氣回答家屬置疑 A Shared Mental Model is… 設定共同頻道 (on the same page) 經由溝通，團隊成員 對狀況有共同的感受、 瞭解或認知的狀態。 心意相通，達成共識 “Teams that perform well hold shared mental models.” (Rouse, Cannon-Bowers, and Salas 1992) 奇美醫學中心TRM提供 設定共同頻道 • 以家屬聽得懂話語給予解釋同意書的內容 ，如併發症、注意事項等等 • 瞭解家屬置疑：簽了同意書後，有任何醫 療疏失都要家屬自己承擔部份 – 若發生治療後併發症時，讓家屬明瞭，醫療人 員會盡力降低產生後遺症至最低。 運用同理心(如何同理？) • 同理性回應 – 重覆關鍵字，用自己的話再說一次。 • 回應情緒 – 把他的情緒說給他自己聽。 • 說出他的心聲 – 嘗試說出他擔心(預期)的事情。 • 同理後再說明 – 對現況做說明解釋，提供未來需要的建議。 • 再同理一次 問題三 • 當病人發生併發症時，身為護理師的您應 如何讓醫師或呼吸治療師在最短時間內瞭 解? 1. 只告知目前生命徵象，並要求醫師及呼吸治 療師儘快前來評估 2. 用報告四要素（SBAR）方式報告 3. 現護理紀錄已電腦化，請自行上網查閱 溝通: SBAR 報告四要素 A framework for team members to structure information when communicating to one another. (Physician to Physician, Nurse to Physician, Nurse to Nurse, Nurse to Staff, Nurse to Patient). S=病人情況；B=病人臨床相關資料；A=評估；R=建議 團員間在溝通時，為使訊息更具有結構性，所使用的一 個架構 (包含醫師彼此之間、護理人員對醫師、護理人 員之間，護理人員對其它同仁，以及護理人員對病人) 奇美醫學中心TRM提供 如何使用報告四要素? Situation – 病人發生什麼事? 3DI-15 林大同他突然很喘. 系統性，結構性 RR30 BP120/70 HR120 呼吸器警報:高壓警報、 有條理的傳達訊息 低換氣量警報 Background – 臨床背影資料 他70歲，15分鐘前 剛作完肩井穴針炙． Assessment – 我認是什麼問題? 他右側呼吸音減少，高壓警報 且進氣量降低，我想要排除氣胸 Recommedation – 我需要做什麼來解決問題 我覺得病人必須接受評估， 你可否先開立胸部X光醫囑嗎 ? 奇美醫學中心TRM提供 問題四 • 當臨床人員置疑醫事放射師前來處理太晚，若 您是這位醫事放射師，您建議應如何避免? 1.向臨床人員主管告狀，以卸責 2.回覆確認（check-back） 3.置疑臨床人員無告知床位及其處理緊迫性 4.對事不對人 (DESC Script) 溝通: Check-Back 回覆確認 A communication strategy that requires a verification of information. The sender initiates the message, the receiver accepts it and restates the message, in return, the sender verifies that the restatement of the original message is correct or amends if not 要求對訊息作確認的溝通策略：發出資訊者，啟動 訊息後，接受者在接受後必須複頌，然後，發出訊 息者，必須確認複頌回來的訊息是一致的，若不一 致，則需要再修正。 奇美醫學中心TRM提供 完整的溝通迴路 Source 9028B***, BOSMINE 1Amp IV push Receiver 是的！ 謝謝！ 9028B***, BOSMINE 1Amp IV push 核對重點：訊息發出者(找原始開立者查核) 奇美醫學中心TRM提供 何時會使用回覆確認? • • • • 核血 口頭醫囑 核對檢體 核藥 • 核對身份 • 核對手術部位 • 急救給藥 •…… 奇美醫學中心TRM提供 重點 • 醫療人員須涵蓋行政人員 • 合作對象不只有醫療人員，要把病人或家屬 納進來。 (建立夥伴關係) • 回覆確認必須訊息完整覆誦，不是只有“嗯” 。 – 接到無厘頭電話(如未告知病人床位)時，採取主動回覆 確認方式 奇美醫學中心TRM提供 解決個人衝突:DESC Script (對事不對人) 對於解決衝突的建設性做法: D(狀況)—Describe 描述此一特殊狀況 E(顧慮)—Express 表達你對於此一行動的顧 慮 S(建議)—Suggest 建議其他可行的方法 C(影響)—Consequences 應提及不同行動所產 生的後續影響 最後,雙方應達成共識 奇美醫學中心TRM提供 26 解決衝突(DESC-It) 讓我們「對事不對人」吧 及時地討論 基於你自身經驗,闡述你關 切的問題 闡述儘可能使用”我 ”以減少 敵意 避免責怪的陳訴 就事論事的評論並非指責 將討論的焦點集中於什麼 才是對的事,而非誰是對的 奇美醫學中心TRM提供 27 DESC Script D(狀況)—Describe 描述此一特殊狀況 無開立林馮京 (病人)照胸部X光醫囑單 E(顧慮)—Express 表達你對於此一行動的顧慮 易造成照錯床(如林馬涼病人)之危險 S(建議)—Suggest 建議其他可行的方法 回覆確認此病人為林馮京 ，並請醫師在遠端補開 立此醫囑單 C(影響)—Consequences 應提及不同行動所產 生的後續影響 照完片，只能先在於Protable 機上看此病人胸部 X光片 問題五 • 當病人(如插管且使用呼吸器)因作檢查(如 照胸部X光)而需要移動時，您(醫事放射師) 建議應如何維持病人安全? 1.那不是我職責應作的事情，何必自找麻煩 2.互相照應（cross monitoring） 3.不做自私人而隨便幫一下忙 4.守望四方(STEP) Cross Monitoring is… 互相照應 (watching each other’s back) 為了分擔工作及減少錯誤 而監測其他團隊成員 幫助掌握正確狀況 團隊成員互相照應的方法 團隊成員互相監測工作進行，並在當中給 予回饋的能力 奇美醫學中心TRM提供 互相照應 • 主動擔任情境性領導 –有能力處理現有狀況問題的任何成員 • 分配各位協助人員負責其部分 – 呼吸治療師負責固定ETT，並協助移動 – 護理師負責固定點滴管線，並協助移動 – 醫事放射師負責放入X光片 • 目標：以避免移動造成管路(如ETT)脫落， 並維持病人安全 守望四方 Situation Monitoring之組成 病人 同仁 環境 進展 奇美醫學中心TRM提供 Status of the Patient 過去病史 使用藥物 治療計畫 病人 生命微象 身體評估 精神狀況 同仁 環境 進展 奇美醫學中心TRM提供 Team Members 病人 疲勞程度 工作負擔 任務表現 技能等級 壓力程度 同仁 環境 進展 奇美醫學中心TRM提供 I’M SAFE Checklist I = Illness M = Medication S = Stress A = Alcohol and Drugs F = Fatigue E = Eating and Elimination 團隊成員個人的責任 … 奇美醫學中心TRM提供 Environment 病人 設施資訊 管理資訊 人力資源 分類能力 裝備器具 同仁 環境 進展 奇美醫學中心TRM提供 Progress Toward Goal 病人 病人現況? 團隊目標? 已完或未了的工作? 計畫仍否適當? 同仁 環境 進展 奇美醫學中心TRM提供 守望四方(STEP) • S(病人情況) – 林大同被插管且使用呼吸器 • T(同仁) – 呼吸治療師、護理師、醫事放射師 • E(環境) – 照X光時，需移動病人，但避免呼吸器、ETT、 IV等脫落 • P(進展) – 完成照胸部X光 問題六 • 整個氣胸教案過程，您認為還有那些TRM 手法運用，會更增加病人安全? – 中醫師於執行肩井穴針炙且留針時肢體移動易 造成氣胸併發症之慮，可採取此併發症之事前 告知之落實交班手法 – 插入右胸管以解除右側氣胸處置時，需要各類 醫事人員之守望四方 – 值班醫師對氣胸併發症發生置疑時，護理師、 呼吸治療師需採取關關安方式重申氣胸併發症 – 醫療處理後：解除警報(來檢討) 氣胸教案-正確版 • 約13分鐘 總結(I) • 醫療團隊資源管理手法有四類 – 情境性領導 • 中醫執行肩井穴針炙(侵襲性醫療)進行前先作簡報 • 併發症發生下、照X光片時：叫暫停 • 醫療處理後：解除警報(來檢討) – 溝通 • 照會胸部X光時，電話呼叫醫事放射師：回覆確認 • 通報呼吸治療師與醫師之呼吸器警報時：報告四要 素(SBAR) • 中醫執行肩井穴針炙後：落實護理交班，checklist 總結(II) • 醫療團隊資源管理手法有四類 – 守望 • 發生併發症開始：參與醫事人員需瞭解併發症情況， 互相照應，即時處理 • 併發症緊急性確立：設定共同頻道---氣胸的併發症 • 併發症的照胸X光時與插胸管處置：需要各類醫事人 員之守望四方 – 相助 • 執行針炙時與併發症處置：各類醫事人員可採取主動 求援與協助 • 併發症產生衝突：重申問題點(併發症-氣胸)，關安安 • 併發症處置：各類醫事人員發揮同心協力 感謝工作伙伴們 • 西醫師 – 陳欽明醫師、杜漢祥醫師、廖家德醫師 • 中醫部 – 游榮聖醫師、唐偉誠醫師 • 護理部 – 江惠英副主任、郭芳秀護理師 • 醫事放射師 – 黃建中組長、謝佳傑醫事放射師 • 呼吸治療科 – 邢淑珍組長、江玉鈴呼吸治療師 謝謝大家參與