Transcript 營養評估的目的
重症營養評估 石家欣 營養師 101.7.2 營養評估的目的 • 篩選: – 利用一些方法，找出疾病或藥物治療所引起的營 養不良患者 • 目的: – 確認營養不良的病人，作進一步的營養評估，給 予營養支持，改善營養不良的程度 2 營養篩選 (依數種危險因子評估) • 疾病種類 – – – – – – – – – Renal DM GI Cancer Sepsis COPD Burn Bed sore MI • 體重變化 – w’t loss 5% in 1 month – w’t loss 10% in 6 month • 生化值 • 年齡 • 進食型態 – PN ; NG – NPO ; daily intake< Need • 治療階段 • 藥物－營養素交互作用 3 Biochemical test 生化檢驗值 • Creatinine-height index – normal：90%~100% • Visceral protein – albumin ; transferrin; prealbumin; RBP • Nitrogen balance – ＝ Intake N -(UUN+4) • Immunologic function – TLC (Total lymphocyte count) – Delayed cutaneous hypersensitive response) 4 Malnutrition 半衰期 Normal Mild 20天 3.5-5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 <2.1 Transferrin 8-10天 200-400 150-200 100-150 <100 Prealbumin 2-3天 15.7-29.6 10-15 5-10 <5 3.0-6.0 2.7-2.9 2.4-2.6 <2.4 Albumin RBP 10-18 小時 Moderate Severe 5 N-balance • N-balance=(protein/6.25)-(UUN+4) – NB= -5~-10 mild def. -10~ -15 moderate def . <-15 severe def. UUN 氮平衡= 0 體內合成作用= 分解作用 氮平衡< 0 體內合成作用< 分解作用 氮平衡> 0 體內合成作用> 分解作用 腎臟病或24小時尿液收集不全者,不具代表價值 6 淋巴球計量總數 • Total lyphrocyte count = WBC cell/mm3 x Lymphocyte % (4,500~11,000 cell/mm3) x (20~35%) 7 體位測量 • 身高：直接測量、詢問、間接測量 • 間接測量 – 臂長估算 – 膝長估算 • 男：85.1+1.73 ×膝長(cm) －0.11 ×年齡 • 女：91.45 +1.53 ×膝長(cm) －0.16 ×年齡 8 體位測量 • 體重 – 通常體重 usual weight – 理想體重 Ideal body weight (IBW) • IBW=22 ×身高(公尺)平方 – 身體質量指數 Body mass index (BMI) • 消瘦<18.5 • 體重過重24~27 • 肥胖>27 – 無法實際測量體重之估算法 • 男性：73.52＋1.14 ×臀圍＋1.12 ×上臂圍 • 女性： 51.44＋0.82 ×臀圍＋1.09 ×上臂圍 9 體位測量 • 體重 – 若體位屬於肥胖，則需用調整體重 • 一般調整體重 =(實際體重-理想體重)*0.25+理想體重 – 調整體重(截肢者) • 截肢者調整體重 = 測量體重÷(100 －截肢%) – 身體各部佔體重的百分比 10 營養需求量 熱量計算法 – Indirect calorimetry(貴、耗時) • 主要是收集受試者吸入之氧氣 (VO2) 及吐出之二氧化 碳 (VCO2) 的量，經Weir equation 計算而得之REE。 • REE (kcal/day) = 3.94 x VO2 (L /day)+ 1.106 x VCO2 (L/day) – Harris-Benedict equation • BEE x Activity factor x Stress factor 12 活動因子與壓力因子 • 總熱量＝BEE×活動因子×壓力因子 活動因子 壓力因子 壓力因子 臥床1.2 輕度活動1.3 中度活動1.4 一切正常1.0 生長1.4 小手術1.2 住院患者1.25 腹膜炎 1.05~1.25 發燒1.13 / 1℃ 維持體重1.25 鎮靜之下重症患者1.1 用呼吸器，藥理學法麻痺1.05 用呼吸器之一般重症病患 1.2~1.5 單純飢餓0.85 骨折1.3 癌症1.2~1.4 機警的，復原中不臥床的 每日進行復健1.5 全身性發炎反應症候群1.5 重症患者，常有隨意運動1.2 13 熱量計算法 • Ireton-Jones equation (重症) – 基本熱量消耗(estimated energy expenditure, EEE) • 使用呼吸器者： EEE(v)=1784-1(A)+5(W)+244(S)+239(T)+804(B) • 未使用呼吸器者： EEE(s)=629-11(A)+25(W)-609(O) W體重 H身高 A年齡 S性別(男1 女0) T創傷(是1 否0) B燒傷(是1 否0) O肥胖(是1 否0) – 建議的熱量需求(recommended energy intake, REI) • 維持期： REI = EEE x 1.0~1.1 • 促進同化期：REI = EEE x 1.3~1.5 14 熱量簡易算法 15 蛋白質攝取供給量 壓力程度 身體狀況 蛋白質供給量 (g/kg/day) 正常 健康 0.8 輕度壓力 輕度手術、感染 0.8~1.2 中度壓力 大手術、中度感染、 骨骼創傷 1.2~1.8 嚴重創傷、嚴重感染、 多重受傷、燒傷 1.6~2.2 重度壓力 16 重症患者營養支援時機 視病患營養狀況及分解代謝程度而異 營養狀況 重度不良 不良或NPO>7天 異化程度 良好 輕度 儘快 7日 中度 儘快 7日 重度 儘快 血液動力穩定後 應儘快給予營養 支援。 4~5日 17 重症患者營養支持 • 由口攝食 – 最好的選擇，但初期達不到需要量 • 腸道營養 – 愈早愈好(early EN)-24~48小時內 – 15~30﹪of calorie→ 提供基礎免疫及保護腸粘膜 – 靜脈營養→無法避免，最好與腸道營養合併使用 18 術後早期腸音出現 非為開始灌食的指標 Stomach 24 hours Small Intestine 4-8 hours Colon 3-5 days Adapted from Waldhausen J, et al. Ann Surg 1990;211:777-785 19 蛋白質熱量營養不良 (PCM, Protein-Caloric Malnutrition ) 症狀 Kwashiorkor Marasmus 水腫 ＋＋＋ －－ 低蛋白血症 ＋＋＋ ± 生長遲緩 ＋ ＋＋＋ 體重降低 ＋ ＋＋＋ 心理改變 ＋＋＋ ＋＋ 肌肉萎縮 ＋ ＋＋＋ 類糙皮症皮膚炎 ＋＋＋ ± 頭髮顏色改變 ＋＋ ± 脂肪肝 ＋＋＋ ± 20 PCM 對各器官影響 • 呼吸系統 – 不正常的肺功能。 – 對氧不足(hypoxia) 的敏感度下降。 – 對血碳酸過多的反應明顯的下降。 • 心臟系統 – 心臟的重量減少。 – 當在恢復餵食時，因為BMR上升，會造成鬱血 性心衰竭。 21 PCM 對各器官影響 • 腸胃系統 – 腸胃道的肌肉和黏膜損失，而使腸道變薄。 – 腸黏膜絨毛變短，使吸收面積和刷狀邊緣酵素 (brushborde enzyme) 的活力下降。 – 胃的活動力下降。 – 在嚴重的PCM會減低胃內鹽酸的分泌，而造成吸 收不良。 22 PCM 對各器官影響 • 肝臟 – 早期的 PCM，會延長藥物在血液中清除的速度， 和降低白蛋白的合成。 – 晚期可能發生肝衰竭。 • 腎臟 – 尿液濃縮和利尿能力減低。 – 排泄可滴定酸 (titratable acid) 的能力減低。 – 在小孩會改變腎絲球過濾率 (GFR) 和腎血漿循環 (renal plasma flow)。 23 實習生專題報告 石家欣 營養師 101.7.2 資訊問題解決模式 界定問題 ►我的問題是什麼？ ►我需要什麼樣的資訊？ 狀況一：我需要找到一本書或一本期刊 狀況二：我有關鍵詞，想找相關資料 擬定策略 ►可用的資源有哪些？ ►最有用的資源是什麼？ 狀況一：特定的書或期刊? 狀況二：特定主題的書、期刊文獻、 碩士論文等? 擬定策略 ►可用的資源有哪些？ ►最有用的資源是什麼？ 狀況一：圖書館有嗎?有電子全文嗎?圖書 館館藏目錄?電子期刊?電子資料庫? 要怎麼查國內那個圖書館有? 狀況二：如何輸入關鍵詞找相關資料? 館藏目錄或選擇適當的電子資料庫? ► ► ► 25 26 取得原文的工具 • 圖書館館藏目錄 – 圖書館首頁 >> 館藏查詢 >> 館藏查詢系統 – 圖書館首頁 >> 主題館藏 >> 實證醫學 • 期刊查尋系統 – 圖書館首頁 >> 期刊目錄 >> 西文醫護期刊館 藏目錄 • 電子資料庫 – 圖書館首頁 >> 資料庫 >> 資料庫檢索 – 圖書館首頁 >> 電子資源 >> 西文醫護電子期 刊 27 28 取得原文的工具 • 圖書館館藏目錄 – 圖書館首頁 >> 館藏查詢 >> 館藏查詢系統 – 圖書館首頁 >> 主題館藏 >> 實證醫學 • 期刊查尋系統 – 圖書館首頁 >> 期刊目錄 >> 西文醫護期刊館 藏目錄 • 電子資料庫 – 圖書館首頁 >> 資料庫 >> 資料庫檢索 – 圖書館首頁 >> 電子資源 >> 西文醫護電子期 刊 29 30 取得原文的工具 • 圖書館館藏目錄 – 圖書館首頁 >> 館藏查詢 >> 館藏查詢系統 – 圖書館首頁 >> 主題館藏 >> 實證醫學 • 期刊查尋系統 – 圖書館首頁 >> 期刊目錄 >> 西文醫護期刊館藏 目錄 • 電子資料庫 – 圖書館首頁 >> 電子資源 >> 西文醫護電子期刊 – 圖書館首頁 >> 資料庫 >> 資料庫檢索 31 32 33 想找特定主題的資料 • 例「diabetes mellitus cardiovascular fiber」 • 擬定主題概念 • 工具 – 館藏目錄 – 電子資料庫 – 網路資源 34 如何尋找paper • 進入網頁「NCBI」 →輸入關鍵字 「diabetes mellitus cardiovascular fiber」 →找到的較符合實證醫學之期刊 實際操作 35 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed diabetes mellitus cardiovascular fiber 36 37 38 39 如何做投影片和內容 • 前言 (Abstract) – 介紹此篇源由背景、文獻回顧 • 介紹 – 文章中出現重要專有名詞、實驗方法及縮寫 • 實驗目的 • 實驗方法 (Method) – 流程圖 • 實驗結果與討論 (Result, Discussion) • 結論 (Conclusion) 40 ☆進行題目選定☆ • 分四大主題： – 糖尿病 (DM) – 腎臟病 (Renal) – 心血管疾病 (CVD) – 特定營養素 (green tea, polyphenols, FA…) • 抽籤決定主題 • 7/9 (下週一) 下班前請找到要報的 paper 全文 – 將PDF檔以附件寄到：[email protected] – 主旨請註明「專題報告-組別、姓名、標題」 41 • 報告 (90%) – 8/10前須與負責營養師討論報告內容 – 每人報告以 20 分鐘為限，10 分鐘開放大家發問 – 實習期間每人須發問至少1次 • 作業繳交 (10%) – 報告者須將問題與答案整理成Word檔，並與報告 之PPT一起於一週內以電子檔繳交 – 以附件寄到：[email protected] 42