Transcript ADHD兒童行為特徵2
ADHD兒童的行為特徵及輔導 臨床心理師 林亭宇 注意力缺失/過動疾患 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder ADHD的歷史 1920之前：腦炎兒童的行為特徵。 1920~1930：生產傷害對行為的影響。 1950~1960：細微腦傷（MBD, minimal brain damage）。 1968：兒童期過動反應症（hyperkinetic reaction of childhood）。 1980：注意力欠缺症（attention deficit disorder） DSM-III。 1987：注意力欠缺過動症（ADHD）DSM-III-R。 注意力不集中 過 動 衝 動 注意力缺失/過動疾患（ADHD） 主要症狀 1. 不專注 無法注意細節、粗心。 無法持續注意在一件事物，或逃避需要花心力的事 物。 常常好像『有聽沒有到』或無法遵照指示完成功課 或其他任務。 做事情或活動時，常沒有組織條理。 容易受外界刺激干擾而分心。 容易遺忘自己的物品或自己要做的事。 2. 過動 經常手腳動個不停或扭動身體（坐不住）。 經常在不適當的場合跑來跑去或爬上爬下（青少年 或成人可能轉變為心理上的浮動）。 常無法安靜的參與一項遊戲或活動，給人靜不下來 的感覺。 話很多。 3. 衝動 常在問題還未問完時就搶答。 無法等待、輪流。 經常干擾或打斷別人的談話或活動。 難以遵守例行性的規定。 ADHD的三種類型 注意力不足型（ Attention-Deficit Disorder, ADD ）： 選擇性集中注意力、心不在焉、沒有組織力、開始 進行一項工作和遵守指示的困難、坐立不安。 過動衝動型： 沒有條理、沒有耐心、盲動不能堅持、容易分心、 情緒反應激烈。 綜合型 4. 其他準則 七歲以前開始出現症狀。 症狀必須出現在兩個或兩個以上的情境（學 校、工作或家庭）。 症狀會造成臨床上顯著的傷害，妨害其社會、 學業、或生活上的功能。 鑑別診斷 因為學習障礙而學業低成就 小發作癲癇引起的注意力缺失 中耳炎造成的間歇性聽力問題 因焦慮或憂鬱而出現的干擾或不反應的行為 ADHD經常伴隨的問題 1. 對立性反抗行為異常（ Oppositional Defiant Disorder, ODD） （約35%~65%的過動兒有此有反抗權威、不服從的問題） 發脾氣、憤恨、生氣。 與大人爭辯。 反抗或拒絕服從大人的要求或規定。 故意激怒他人。 把自己的錯誤或不當行為怪罪給別人。 容易被人激怒。 充滿報復的心態。 2. 品行疾患（Conduct Disorder, CD） 約45%~55%的過動兒有攻擊暴力及嚴重的違反規 範的行為。 欺負、威脅、或恐嚇他人。 主動挑起肢體衝突或利器傷人。 對人或動物殘暴。 故意破壞他人財物、縱火、搶奪或偷竊。 逃家、逃學。 ADHD經常伴隨的問題 3.學習障礙： 15%~25%合併有學習障礙。 4.情緒障礙 焦慮（20%~25%）、憂鬱（15%~25%）。 5.妥瑞氏症 6.動作障礙 ADHD的盛行率 約有3%~5%的學齡兒童患有ADHD 。全台約有 30~70萬個患者。 成人約有2% ~4%的比率 。 男童的比率是女童的3~4倍。 80%的過動兒，症狀會持續至青少年，30% ~ 65% 會延續至成年。 女孩的ADHD 一般男孩子在七歲左右就被診斷出來，而女 孩子則要到十二歲。 女孩子的症狀多半是”無法專心”，此一情 形到初中，高中時，會因課業繁重和社交活 動增多而使的孩子面對更多困難。 女孩的ADD症狀 無法專注 無法按時做完功課 容易分心 粗心大意 行事混亂無序 經常遲到 健忘 總是慢半拍，(好像聽 白日夢 不到師長指示) 導致ADHD的原因 遺傳（30%~50%患者的小孩，10%~35%的 病童的一等親也有ADHD ） 母親懷孕時抽煙、喝酒、感染及週期併發症 胎兒時期大腦發育異常 有毒物質 發育過程損傷 過動兒的大腦機制 眼窩 -- 額葉皮質（orbital-frontal cortex）： 行為抑制、持續專心、自我控制、計畫未來。 過動兒的額葉區域活動度較低。前額葉區比 一般兒童小10%。 邊緣系統的紋狀體：對行為抑制和持續專注 非常重要。控制情緒、動機及記憶。 過動症的藥物治療 Methylphenidate（甲基酚尼錠）: Ritalin、Concerta Dexedrine、Adderall、Cylert Anti-depressants: TCA、 SSRI、 MAOI 過動症的藥物治療 藥物活絡腦部負責抑制（增加腦部讓行為煞 車的功能）和持續專注功能的區域。 改善注意力、衝動控制、小肌肉協調和反應 時間（面對功課時較有組織及效率）。 減少攻擊性、反抗行為、增加耐挫度及耐繁 力。增加工作時的堅持度。 藥物副作用 藥物的副作用：食慾減退、胃痛、不易入睡、 容易生氣、容易流淚。 停藥會產生反彈作用。 藥物對心理層面的影響。 強化藥物的正面意義 把藥物與班上同學使用的之眼鏡、矯正器、過敏藥 做比較，解釋藥物只是幫助集中注意力及專心的工 具。 指出問題能得到幫助是很幸運的事，鼓勵找出藥物 如何讓自己比較容易做到自己認為是重要的事情。 讚賞自我控制的努力，避免過度強調藥物的功能。 三管齊下的介入模式 藥物治療 行為治療 親職教育 老師的輔導方向 收集資料 營造正向的師生互動關係 創造接納的班級氣氛 調整教材給予學習成就動機 教導自我控制的方法 人際拓展及衝突的處理 成立班級危機處理小組 尋求校內支援系統 與家長配合尋求醫療輔導等資源 相關測驗 問題行為篩選量表 學生行為評量表 學生適應調查表 情緒量表 學習障礙篩選測驗 營造班級氣氛 了解、接納、察言觀色、自我保護 生命共同體：擬定班級目標 遊戲訓練：自我控制（火焰挑戰者） 課堂內座位的安排 靠近老師的座位或後方座位。 讓過動兒的座位遠離會讓他分心的事物(例如 窗戶、走道、門邊…)。 拉大過動兒桌椅和其他同學桌椅之間的距離， 以減少不必要的分心。 坐在能讓他學到好榜樣的同學旁邊。 為學生徵召一名小天使或志願「共同切磋」 的夥伴。 適合的學習環境 有組織、可預期的環境 教室規章清楚明列、課程表和家庭作業有固定的 公佈地點。 告訴學生「可以」做什麼，而不是一再強調「不 可以」做的是什麼。 示範正確的行為，讓學生以角色扮演的方式來體 認。 特殊活動有一定的場所，儘量不要改變或打破 「常規」，若要有所改變，預先向學生解釋，讓 學生有心理準備。 適合的學習環境 個別式的教學 單元時間較短 有強烈誘因、有趣的、雙向互動的學習內容 和許多正面的鼓勵 教材活潑化的設計：顏色、動畫的運用 課堂活動：演戲、動作化學習、答案版、黑 板上尋找提示 適合的學習環境 表格或海報等視覺提醒、執行卡、流程圖的使 用。 作業或考卷大題與大題之間，明顯分開，或用 不同顏色區隔。 每堂的課業用具，可使用不同顏色的袋子分裝。 讓學生有個固定放課本、作業、書包等的地方。 所有的學生都需要知道每件東西放在哪裡，訓 練學生用過後放回原位。 適合的學習環境 課前或課中的活動。 非法行動轉換成合理的服務。 老師與學生之間，有一套彼此之間可以了解 的「提醒」「暗示」動作。 每天原諒孩子的過失行為。 訂定每日標的行為並討論。 家庭作業的督導 確定家庭作業沒有過量。 將作業分段進行。 使用鬧鐘設定及獎勵卡。 先重視效率，再講究正確性。 以聯絡簿當作對照表，確定做完每一個該 做的項目。 固定做功課的時間與位置。 家裡有一套備用的課本。 行為改變技術 某種行為 有沒有得到好處 有 行為繼續出現 （增強） 沒有 行為消失 （削弱） 行為管理 給 予 剝 奪 積極增強 隔離 （讚美、鼓勵） （剝奪權利、參與活 動的自由或機會） 懲罰 消極增強 （責備、體罰） （免除限制、免除責 任、提供自由） 正增強物 （愉快的經驗） 負增強物 （不愉快的經驗） 行為管理三步驟 （一）具體列出問題 觀察整理：學生的特性（衝動、注意力不集 中、人際關係障礙、情緒障礙…….）。 學生特性在生活裡引發哪些不良行為。 記錄行為發生的時間、地點、次數、情況。 行為管理三步驟 （二）排定問體處理的順序 選出對目前生活影響最大、最容易改變的行 為來處理。 行為管理三步驟 （三）擬定策略 『關注』與『忽略』技巧交互使用。 暫時隔離法（time-out）。 行為代價法。 計點獎勵制度：行為表及獎勵清單。 與家長合作，態度一致。 定期評估改善程度，修改計畫。 代幣法或行為契約法 公平原則 有意匱乏原則 特殊原則 多元原則 集中原則 每日學校行為記錄卡 姓名：_____ 評量的行為 遵守規矩 課堂作業 完成指派工作 與同學和平相 處 回家作業 老師簽名 日期：______ 老師：_____ 好 普通 不好 課表 課本與作業簿是 否備齊 第一堂 國語 第二堂 數學 課堂表現 是/否 3 2 1 是/否 3 2 1 第三堂 社會 是/否 3 2 1 第四堂 美勞 是/否 3 2 1 總計： 老師簽名： 增強物清單 消費性增強物：最喜歡的食物、飲料。 活動性增強物：家庭或居住所活動、運動。 操弄性增強物：最有興趣的遊戲或玩具種類。 持有性增強物：卡片、鬥片。 社會性增強物：最喜歡誰（標明對象）的口語或物理 刺激。 忽視法 免於落入『做好事應該，做壞則責罰』的負 向循環。 轉移注意力，而非直接指責孩子的行為。 決定忽視的程度。 行為目標要達到何種程度。 隔離法 安全原則 參與原則 時間短但次數不限 正向隔離法 不管大人或小孩，生活中都會有生氣、失去 控制、挫折的時候。 沈思角、靜心房：可以重新整理思緒、或做 些讓自己感覺好一點的事。 提供給孩子一個掌握自己行為的方式。 過度矯正法 由懲罰中學會對自己的行為負責。 處罰必須與孩子本身的過失行為有關。 矯正之前進行討論與示範，矯正後給予稱讚。 軼事記錄法 孩子自己記錄每日發生不適當行為發生的時 間、地點、次數、情況等細節，幫助學生自 我觀察及反省。 忠實描述不適當行為。 詳細描述適當行為，並加正面評語，導引學 生往目標行為接近。 自我控制法 自我觀察正向行為 自我增強 自我懲罰 替代反應 刺激控制 自我指導 情緒管理 什麼事讓孩子生氣？ 什麼訊息使孩子知道自己在生氣？ 能作什麼讓自己放鬆？ 能對自己說什麼幫助控制自己的想法？ 採取什麼行動來處理問題？ 獎勵好的反應。 問體解決技巧 Betty B. Youngs問體解決技巧四步驟 『我的問題是什麼？』 『我如何解決這個問題？』 『我的計畫是什麼？』 『我做了些什麼？』 發展社交技巧 鼓勵參加社區的社交活動（非競爭性、壓力 較低的活動） 邀請朋友來家裡玩 進行角色扮演 合作式學習（教室內的團隊合作、關懷、分 享） 問題解決技巧訓練 增強孩子的自尊 分享成功、成功收集簿、每週一人（分享優 點及才能）。 維護學生的自尊。儘可能不在全班面前「揪」 出學生。 發生衝突時，可以先讓學生「獨坐」一旁， 而不要在「盛怒」之下管教學生。 在其他孩子面前，老師分派特別任務或責任。 塑造成功經驗的環境 給孩子特別的任務去達成 鼓勵、培養孩子特殊嗜好和興趣 多參加非指示性的遊戲 多參加課外活動 多練習各種遊樂技能 找出熱忱 Hallowell醫生五步驟計劃(Five-step plan) Connect (有關聯、有所歸屬) Play(玩) Practice(反覆練習) Mastery(精通) Recognition(被人肯定)