過動症的處遇與輔導策略

伍淑蘭心理師

2012/5/16

自我介紹 現任 安立身心診所、林正修診 所、新竹縣市國中小學生 輔導諮商中心、桃園縣特 殊教育資源中心、藍天家 專長 園等機構兼任心理師 兩性關係、家庭與婚姻 情緒管理、憂鬱自殺防 治、家暴性侵害處理、 家庭會談、親子會談、 青少年諮商、遊戲治療 專業督導、兒少臨床評估

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我很容易無聊,我需要動,讓我動吧！

愛迪生（Thomas Alva. Edison）

天才是一分的天份，加上九十九分的後天努力     1847年愛迪生出生在美國俄亥俄州的米蘭市，小時候的他 超喜歡問「為什麼？」，而且超喜歡親自試驗。 有一回他問媽媽，為什麼老母雞總是喜歡坐在雞蛋上？南 西告訴他答案後，愛迪生也想學母雞孵蛋，結果壓碎了一 窩蛋。 愛迪生真正受過的學校教育只有三個月，因為他那愛發問 的習慣，令學校老師大為光火，南西只好把他帶回家，自 己教導。她知道愛迪生愛動腦子、善於思考的求學方法， 是不同於傳統的教學，因此，她讓愛迪生用自己的方法學 習知識，同時教導他讀莎士比亞、聖經、史書等。 愛迪生發明留聲機、電影、白熱電燈泡等，留下二千多項 發明，贏得發明大王的美譽。

愛因斯坦與過動症

   美國普林斯頓大學有位滿頭白髮、不修邊幅、衣服皺得離 譜的科學家，這就是今天全世界都熟知的科學怪才愛因斯 坦，他外表的特徵 ── 專注於思考、放浪不羈，而少與外界 互動，所以他小時候被認為是問題兒童。 他的名言是「想像遠比知識重要」，所以他很少看書，而 是以他的大腦做工具，創造出改變世界的基本物理學理論 。這種過度思考的結果也使得他後來變得相當神經質，甚 至神經衰弱而住院治療。好在他會以音樂、文學等消遣來 調適自己 愛因斯坦在 1905 年發表相對論的公式 E=mc2 ，一百年後在 全世界大放異彩，紀念他的偉大之餘，不要忽視每一位有 缺陷的小孩將來可能有的大成就。

 歷史上，許多傑出名人／莫札特、邱吉爾 華盛頓；演員／琥碧歌珀；微軟總裁／比 爾蓋茲 … 等人，皆擁有一個好動、過動的 童年。 連 2008 年奧運金牌得主／菲爾普 斯，也曾是校內頭號問題人物！

昔日過動兒，今日8面奧運金牌得主

      麥可．費爾普斯，在9歲時被醫生判定是個過動兒 母親黛比帶費爾普斯積極尋求醫療協助，因此他開始在上 學日服用中樞神經興奮劑利他能（Ritalin），幫助他上課 時專注；週末或假日就不吃，由黛比全心全意陪他做行為 矯正治療。 黛比努力不懈的學習，尋求專業建議，她知道ADHD的孩子 需要的絕不只是藥物控制，還得為他量身打造一套生活作 息，用創意引導他認真投入自己喜歡的事，從中挑戰自己、 建立自信與勇氣。 母親是相當懂得運用策略和創意的過動兒母親。 當兒子抱怨不想念書、討厭算數學時，她拿報紙的運動版 或找運動相關書籍給兒子看，拜託代數家教把運動元素融 入教學裡 讓兒子嘗試各項運動，包括打籃球、曲棍球和游泳。

 十歲的費爾普斯向媽媽提出停藥要求。 請教醫師意見後，她卻決定支持並相信費 爾普斯的決定，讓兒子和自己站在同一陣 線面對ADHD這個疾病，而不只是把他當病 人。  兩位姊姊也和媽媽一起建立弟弟的作息表， 為他的飲食把關，儘量減少糖分的攝取， 從生理和心理面給他充分關照與支持。

 黛比認為，ADHD的孩子天生熱情又有創意 ，只要能灌輸正面的力量，找到過人長處 ，建立自信，點燃熱情，同時組織強有力 的家庭支援系統，與醫師和老師合作，把 孩子們的短處視為長處，他們可以像一般 孩子擁有偉大的夢想，並真正去實現。她 說，「費爾普斯比較好運，早早就找到了 自己的最愛。」不過，更幸運的是，擁有 黛比這樣全心付出的母親。

 依據統計資料，台灣地區約有5%-7%的學齡兒童 患有ADHD，即台灣約有20多萬小朋友受到此疾病 的困擾，而其中男童患病比例約為女童患病比率 的3倍，主要原因為患有ADHD男童大多以衝動及 過動表現其症狀，而患有ADHD女童多為注意力不 集中型，比較容易被師長忽略就醫。  研究發現，若ADHD於幼年期開始發病，會有30% 70%的病童將持續病情至青少年及成人，而成人 期的ADHD患病比例並沒有明顯的性別差異，整體 而言，台灣地區約有2%成人患有ADHD。

對孩子、家長、老師的影響

 孩子有不專心、衝動、坐不住、情緒和動 作的控制失調、以及組織計畫的能力不佳 等問題。  家長可能會有挫折感、責怪孩子和自我的 現象  老師可能對孩子失去耐心、擔心有處理不 完的衝突事件、失去對班級管理的掌控感

偷走孩子專注力的4大兇手

 一、睡眠不足  《親子天下》針對三千多位中小學生的調 查發現，「沒睡飽」是孩子上課無法專心 的頭號殺手。其中「家庭作息不正常」、 「過度學習」更是導致孩子睡眠不足的主 要原因。  二、老師上課方式太枯燥  三、上課內容太難  四、一心多用，媒體聲光刺激太多

當孩子出現注意力缺失／過動症時，該 如何協助呢？

 對於ADHD孩子，父母接受他並肯定他比什 麼都重要！要盡量從正面看孩子。發揮讚 美的力量。  1 .父母不可過分強制孩子。 2. 避免使用語意不明的言詞。 3. 不和其他孩子做比較。 4. 用心體會孩子的挫折。 5. 家人一起朝著改善目標邁進。

 最重要的是不要比較 家中只要有一個ADHD孩子，手足之間的互 動方式就會有所不同。此時，千萬不要拿 ADHD孩子的表現與其他兄弟姊妹做比較， 並因此而責備他，這樣反而會刺激他使症 狀加劇。

何謂注意力缺失過動症

(ADHD)

？

 主要症狀包括：不專心、過動及衝動(症狀 表現有個別差異)  一種慢性長期的神經生理疾病  有三種成因：  1.生理因素：包括腦傷、遺傳、神經傳導物 質異常  2.後天環境因素：包括父母親的離異或婚姻 不合、家庭暴力、家庭經濟壓力）  3.心理因素：包括無自信、低自尊等

ADHD

之大腦因素：

 ADHD患者78.8%來自於遺傳，ADHD患者大 腦分泌的多巴胺和正腎上腺素量相較於一 般人偏低，無法有效篩選進入大腦中的訊 息，因此造成注意力無法集中，也缺乏行 為控制的能力，進而產生過動及衝動的症 狀。

從大腦掃描發現

一般成人大腦 ( 左 ) 與患有 ADHD 卻從未接受治療的 大腦 ( 右 ) 有所不同， ADHD 的葡萄糖代謝活性相對 於一般人低。

注意力缺陷過動症患者的大腦約晚3年成熟  一項由美國國家衛生院（NIH）的國家精 神衛生研究院（NIMH）的研究員所進行的 造影研究顯示，患有注意力缺陷過動症（ ADHD）的年輕人，他們的大腦依正常的型 態成熟，但是和無此疾患的年輕人相比， 平均來說，在某些區域晚了3年，延遲最 主要的區域是在大腦外層（皮質）的前部 ，那裡對控制思考、專心和計劃的能力很 重要。

大腦的成熟，反映在皮質區達到最大厚度的年齡， ADHD患童（上圖）和一般發展（下圖）。顏色較淡 的區域較薄，較深的則較厚。ADHD的淡藍色相對應 於一般發展的淡紫色同樣的厚度。腦部下方顏色最 深的區域，和ADHD無關，可能在研究開始之前就已 經達到最大厚度，或是因為統計學上的原因，無法 定義出皮質達到最大厚度的年齡。 引自黃淑琦醫師

ADHD

兒童大腦的前額葉功能、執 行系統與回饋系統均不佳

父母和老師的反應程度決定ADHD的症狀程度 不管孩子做什麼，永遠的讚美

注意力缺失過動症

(1)要有6項或以上，持續出現至少6個月 ‧無法注意到小細節或因粗心大意使學校功課、工作或其他 活動發生錯誤。 ‧在工作或遊戲活動中無法持續維持注意力。 ‧別人說話時似乎沒在聽。 ‧無法完成老師或家長交辦事務，包括學校課業、雜工等。 (非反抗性行為或不瞭解使得交辦事務無法達成) ‧在規劃工作或活動時經常遇到困擾，缺乏組織能力。 ‧常避免、不喜歡或拒絕參與需持續使用腦力的工作；如： 抄寫聯絡簿、寫作業、複習功課。 ‧容易遺失或忘了工作或遊戲所須的東西；如：玩具、鉛筆、 書等。 ‧容易被外界刺激所吸引。 ‧容易忘記每日常規活動，需大人時常提醒。

過動─衝動的症狀

(2)要有6項或以上，持續出現至少6個月 • #過動 ‧在坐位上無法安靜地坐著，身體動來動去。 ‧在課堂中常離席，坐不住。 ‧在教室或活動場合中不適當地跑、跳及爬高等。 ‧無法安靜地參與遊戲及休閒活動。 ‧不停地動 (很像發動的馬達)。 ‧話多 (經常不間斷地持續說話)。 • # 衝動 ‧問題尚未問完前，便搶先答題。 ‧不能輪流等待 (在需輪流的地方，無法耐心地等待)。 ‧常中斷或干擾其他人；如：插嘴或打斷別人的遊戲。

社會功能障礙

‧某些過動-衝動或注意力不集中的症狀， 會在7歲前就出現。 ‧某些症狀在大於或等於2種情境下出現； 如：學校、工作或家裡。 ‧上列症狀必需有明顯證據造成社交、 學習或就業的障礙。

臨床診斷

  ADHD，主要為注意力不集中型 ADHD，主要為過動、易衝動型   ADHD，複合型 盛行率7—9％  共病性診斷： 對立反抗疾患 品行疾患 憂鬱性疾患 焦慮性疾患 學習障礙

對立性反抗疾患(ODD)

孩子違逆、敵視和反抗的行為行為持續六個月以上， 並且在下列情形中至少出現四種以上。 • ‧經常發脾氣 • • ‧經常和大人吵嘴 ‧經常公然反叛或是不服從大人的指揮或規定 • • • • • ‧經常故意激怒別人 ‧經常把自己的過錯或不良行為歸咎於別人 ‧經常顯得暴躁易怒 ‧經常生氣或顯示憎恨的態度 ‧經常懷恨、記仇或存有報復的心理

發怒的處理

 讓他安靜一下  請同學不要靠近  轉移注意力  給台階下  鼓勵說出原因，討論解決的策略  引導寫下事件經過  教導孩子放鬆的技巧 ( 數到十；大力吐氣；散步 ；想快樂的事；唱歌 )  打軟的東西

小結： 當下冷處理，事後熱處理 情境轉換時，需預作提示

小學時的

ADHD

常見之特徵：

          常被寫聯絡簿 愛頂嘴 人際關係差 打人 ( 少數 ADHD) 功課差 ( 無法完成交待的作業 ) 常被打罵 說謊 偷竊行為 頭痛、肚子痛的身體化症狀開始出現 上課不專心

國中＆高中的ADHD特徵：

 中輟  不考慮前因後果  藥、酒濫用  體化症  焦慮症  憂鬱症  自殺率高

如何與過動兒

/ODD

溝通？

 經常讚美他的好行為 / 才華  利用身體接觸以撫慰他 ( 刺激腦內啡 )  Ex.

輕拍其身體  提供立即性的回饋，讓他看到自己  約定表現好即給予喜愛的活動或獎品  讚美他的好行為 ⇨ 施以小惠鼓勵他 ⇨ 才能 要求他服從你 ⇨ 小要求 ⇨ 大要求

如何訓練他有「規律的生活習慣」

 給他一個明確的、規律的每日行事曆      0600 吃晚飯 0630 看卡通（或玩牌等） 0700 寫功課（每 10 分鐘或 20 分鐘鬧鐘響，讓他活動一下、回神） 0900 準備明天上課的用品 0930 洗澡    家長注意： 該嚴時要嚴（臉要垮著）！該玩時好好陪他玩！（保持微笑）  1000 特別時間（聊天或是說故事） 1030 上床睡覺 堅持到底！訓練時間半年以上！

改善過動兒的過動

        加強學校重視體育課程 ( 固定的耗體能課 ) 帶孩子報名武術班 ( 學習自我控制 , 集中注意力 , 尊重他人 ) 藉由創造性的藝術活動來發洩精力 提供動手操作的活動 ( 觸覺型的學習者 ) 提供孩子伸展四肢的機會 ( 發作業 , 擦黑板 …) 找出孩子個人的學習風格 分心 .) ( 適性學習才不會挫折而致過動 , 找出孩子有興趣的事物 ( 他們對回饋不敏感 ) 提供各種刺激性的學習活動 ( 充滿新奇、刺激 …)

改善過動兒的衝動

 教導自我內言的技巧 ( “停 , 好方法” )  教導孩子用”心”想像 ( 運用想像力 )  教導孩子身體放鬆的技巧 ( 散步、冥想、 聽音樂 )

自我指導訓練

(

自我內言

)  列出每一個問題情境 , 並找出應對方法 .

 1. 停 ! 什麼問題 ?

“停” ( 排隊時 , 怎麼辨 ?)  2. 有什麼方法 ? “想 ..

”  3. 哪個是好方法 ?

“好方法” ( 排後面 )

改善過動兒的分心

 運用背景音樂以協助集中心思和冷靜  運用色彩強調資料  指導如何注意事務 ( 最後一句話？ )  幫助孩子建立整理的技巧 ( 檔案夾 , 樹狀圖 )  讓孩子接觸電腦 ( 教學遊戲軟體 )

ODD

處遇三部曲：

 讚美他  施予小惠  要求他

ODD

的治療與輔導策略

 藥物治療  增進關係 有品質的相處時間、同理的反應  行為管教技巧 多增強鼓勵，少處罰 處罰不順從、增強順從合作的行為

提出命令的要訣

 引起孩子的注意，命令內容簡潔易懂  要求一個命令一個動作 ( 專注問題 )  給予適當的反應時間，例如：長針指到 9 時，就要去刷牙

ADHD

問題行為管理方針

       藥物治療 利他能 行為 / 認知能力訓練 心理師的治療活動 使用策略與環境支持 自我管理策略 , 及調整環境 利用外在支持物 心理社會支持

藥物治療

 許多過動兒會接受醫師所開立的利他能 （Ritalin）－一種屬於中樞神經興奮劑 的短效藥（作用時間約4小時），或長效 型藥物專思達（Concerta）（作用時間約 12小時），以維持自我控制表現在適當的 範圍，並提昇課堂上的學習品質。  Atomoxetine（思銳），是第一個美國FDA 通過用於治療患ADHD兒童和成人的非中樞 神經興奮劑 ， 主要的副作用為胃口減少

遊戲治療

 兒童在安全舒適的環境下，透過自發性選 用玩具，玩出他們的生活事件與經驗，遊 戲治療者依據其治療理論學派的概念，透 過遊戲協助學童統整或處理他們的經驗與 情感，以達到改善症狀，增進心理舒適的 目的。  可使用的玩具包括：消防車、救護車、軍 車、卡車、吊車、挖土機、推土機、積木、 玩偶、娃娃屋

親子互動治療

       目的在於改善親子關係，可分成兩階段進行。 1.兒童主導的互動： 以遊戲治療方式進行。 由父母學習技巧，讚美、反應孩子所說的話。 增進適當行為及正向親子關係 2.父母主導的互動： 以父母管教子女的方式進行。 教導父母使用管理技巧，以有效管理行為增進 對父母要求的順從。

親師溝通

（X）容易產生衝突的單向溝通之聯絡簿內容：  例如爸媽您好： 『今天小強在國語課時常離開座位，影響上課 秩序，請爸爸媽媽多加注意。』  依此類推，類似的單向道聯絡簿內容，只要將 問題性質換掉，又會產生出另一次衝突性的溝 通。例如將上例『時常離開座位』改成『上課 愛講話』『上課常坐兩腳椅』『上課愛亂發脾 氣』等。

理想的雙向道溝通方式

（○）較具良性雙向道溝通的聯絡簿內容：  例如爸媽您好： 『今天小強在國語課時常離開座位，我嘗試以轉移方式 讓他多站起來回答問題，或找事讓他做（像是發聯絡 簿），先考慮用這種方式處理一週，再追蹤看看他離位 狀況是否有所改善。』  在理想的聯絡簿上，可以看到老師的用心： （1）發現問題 （2）解決問題 （3）追蹤問題

對聯絡簿的合適建議

 （1）不要只是反應問題，也避免以紅筆列出孩子的一 堆問題。 （2）對於敏感的父母來說，單向道聯絡簿內容會是一 種慢性的壓力源，同時也容易被激發出負向的情緒反應， 例如焦慮、生氣、憤怒、無助、不知所措，特別是這些 問題的發生地並不是在家裡。 （3）行為問題的處理，建議在班上發生的問題，優先 由班級老師處理，返家後的表現則由父母全權負責。 （4）轄區分隔是考量到行為處理的有效性，或許您可 以想一想，如果僅將孩子在班上離開座位的問題反應給 父母，而沒有提出因應方式，其實對於父母在家的處理 成效微乎其微。

因應ADHD兒童在教室中的過動行為

     注意ADHD兒童的好表現，多留意孩子自發性的正向行為， 給予具體的回饋，讓他知道好的行為表現是什麼（例如 保持安靜、坐在位置上，參與課堂互動等）。 當發現ADHD 兒童蠢蠢欲動時，可順勢請他協助 (例如 發放本子、擦拭黑板) 或問問題、上台解題等，將活動 量轉移到可被接受的教室表現上。 對於過動問題，避免常以口頭告誡或威脅，因為效果不 大。當過動問題無明顯干擾時，建議以包容、接納的方 式，允許孩子適度地動。 當過動問題已干擾課堂秩序，建議運用類似隔音牆的做 法，例如讓全班同學一起大聲朗誦課文，透過全班朗讀 的聲音轉移ADHD 兒童的干擾行為。 提供吸引ADHD兒童或令他感興趣的課程內容，透過持續 專注在該活動上，進而使他的活動量維持在適度範圍。

     對於基本認知能力較同齡低落的ADHD 兒童，建議多提 供符合他能力範圍內的課程內容或活動。讓他有事做， 避免在班上因無聊、不懂或沒事做，可能衍生的躁動問 題。 課程中可加入強調緩慢的練習，例如從座位上慢慢站起 來、慢慢走到台前。 活動中，多運用教室角落、牆壁及課桌椅等，減緩四處 走動的機會。 留意團體中的人數，可適度加入人數較少的組別。 您可以請教總務室，校內是否有外觀相同，但材質較重、 不易搖晃的課桌椅，以降低ADHD 兒童坐兩腳椅的頻率。

如何讓課堂內井然有序

※ 把教導「井然有序」的方法、與「讀書方法」列入教學 單元中。 ※ 讓學生在家中也放有一套學校的課本。 ※ 為學生徵召一名志願「共同切磋」的夥伴。 ※ 讓學生記下一些班上同學的名字與電話號碼，放在家中， 以備需要時用。 ※ 督導學生一定要有一本記事本或行事曆，寫下每日的功 課或規定。 ※ 及早並經常和學生父母聯絡。幫助父母知道哪些功課或 報告已經到了該交的時候。 ※ 儘量不要改變或打破「常規」，若要有所改變，預先向 學生解釋，讓學生有心理準備。 ※ 對於該改進的行為，為學生定下目標，一次針對一兩項 來改進。不要期望一次就能夠改變每一項行為。 ※ 訂出獎勵的辦法，當學生進步時，馬上獎勵。

商務艙vs經濟艙的下課處理方式

     為減少與同儕在教室門口發生衝突的機會，建議您嘗試 在班級經營中運用「商務艙vs經濟艙：分批離開教室」 技巧。 做法上很單純，下課鐘響時，您可採取各種分批下課的 方式，例如1、3、5排先下課（商務艙），2、4、6排稍 候離開（經濟艙）。或者1-15號先離開（商務艙）， 16-30號稍後再出去（經濟艙）。 離開飛機（教室）的模式相當有彈性，就看您如何發揮 創意。 分批時間的間隔，視現場狀況由您自行調整，例如30秒 或1分鐘等，只要減少教室門口出現擁塞現象。 小小建議提醒您：為減少同儕對過動兒（ADHD）學童產 生負面標籤及印象，進行時，避免總是讓過動兒（ADHD） 學童單獨先離開（商務艙）或後離開（經濟艙），但當 他離開時，該批人數可以少一點。

感謝您的參與！