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抗菌药物的
临床应用
烟台市传染病医院
概念
• 抗菌药物
——具有杀菌或抑菌活性、主要供全身
应用的抗生素及化学合成药物。
• 抗生素
——来源于微生物，并在高稀释度下对
一些特异微生物有杀灭或抑制作用的药物。
基础状态
基础状态
（年龄、营养）
（年龄、营养）
机体免疫力
机体免疫力
合并症
宿主
（患者）
引流通畅性
合并症
感染部位
引流通畅性
感染部位
病原体
药物
有效性
安全性
毒力
繁殖性
耐药性
费用
抗菌药物分类及其特点









ß-内酰胺类
氨基糖苷类
大环内酯类
林可霉素类
多肽类抗生素
磷霉素类
喹诺酮类
抗真菌药
其它
国内临床各类抗菌药物应用比
例
抗菌药物
比例(%)
-内酰胺类
50.9
头孢菌素类
31.9
青霉素类
19.0
喹诺酮类
19.6
氨基糖甙类
8.4
大环内脂类
4.0
其他
17.1
ß-内酰胺类
结构上均含β-内酰胺环
青霉素类
头孢菌素类
头霉烯类
碳青霉烯类
单环ß-内酰胺类
ß-内酰胺酶抑制剂合剂
-内酰胺环结构图(1)
S
R-CONH

N
O
COOH
青霉素主核6-氨基青霉烷酸的基本结构
（：-内酰胺环）
-内酰胺环结构图(2)
S
R1-CONH

N
O
-内酰胺酶作用点
R
COOH
头孢菌素主核7-氨基头孢烷酸的基本结构
（：-内酰胺环）
（一）青 霉 素 类
 天然青霉素(如青霉素G)
耐酶青霉素(如甲氧青霉素)
广谱青霉素(如氨苄青霉素)
（一）青 霉 素 类
1、天然青霉素（青霉素G，青霉素V）
（1）青霉素水溶液不稳定，30℃，放置24h效价下降56%；
（2）酸性环境降低效价，宜用盐水稀释；
（3）抗菌谱包括：G+菌，G-球菌，嗜血杆菌，部分厌氧菌；
（4）葡萄球菌、肺炎球菌耐药日益增多；
（5）达峰时间0.5h，半衰期1/2h，需多次给药（q6h）
（一）青 霉 素 类
2、耐酶青霉素:针对产青霉素酶葡萄球菌;
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株（MRSA）
对本品耐药。
甲氧西林（Methicillin）
苯唑西林（Oxacillin）
氯唑西林（Cloxacillin）
双氯西林（Dicloxacillin）
（一）青 霉 素 类
3、广谱青霉素:抗G-杆菌活力强。
氨苄西林
阿莫西林
羧苄西林
替卡西林（羧噻吩青霉素）
阿洛西林
美洛西林
哌拉西林
阿朴西林
3、广谱青霉素类
特点：耐酸，不耐酶，广谱、对铜绿假单胞菌无效
 主要包括氨基青霉素类，如氨苄西林、阿莫西林
、匹氨西林。能透过G-杆菌细胞壁进入细胞膜,
破坏粘肽合成，对G-杆菌有杀灭作用。但对铜绿
假单胞菌无效。
• 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素
 特点：不耐酸，不耐酶，广谱、对铜绿假单胞菌
有效
 包括羧基青霉素类（羧苄西林、替卡西林等）及
脲基青霉素类（哌拉西林、美洛西林等）,磺基青
霉素 。
（二）头孢菌素类
（1）第一代头孢菌素（1962-1970）
第一代头孢菌素对G+球菌作用强，炭
疽杆菌和白喉杆菌也高度敏感，对G-菌
中的脑膜炎球菌、克雷白杆菌、大肠杆
菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。
头孢唑啉（Cefazolin）
头孢拉定（Cefradine）
头孢硫咪（Cefathiamidine）
（二）头孢菌素类
（2）第二代头孢菌素
 第二代头孢菌素对酶的稳定性增强，主
要作用于大部分肠杆菌科、流感杆菌和
奈瑟菌属等G-菌
对G+球菌略逊于第一代
对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌
及阴沟杆菌多无效。
（二）头孢菌素类
头孢呋辛
头孢孟多
头孢替安(cefotian）:抗菌谱广，对厌氧菌
（除脆弱类杆菌）也有较高活力。
头孢克洛:口服制剂，可抑制所有流感杆菌
和90%卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。
（二）头孢菌素类
（3）第三代头孢菌素
第三代头孢菌素对β-内酰胺酶更稳定
抗G-菌作用更强
对沙雷杆菌、铜绿假单胞菌也有效，常
用于重症感染、院内感染和颅内感染。
（二）头孢菌素类
 头孢噻肟及头孢唑肟(ceftizoxime）抗菌谱广，对
肠道杆菌、流感杆菌及淋球菌活力强，但对铜绿
假单胞菌、产碱杆菌和不动杆菌作用差。
 头孢曲松具有长效、广谱、低毒的特点。
 头孢哌酮对铜绿假单胞菌活力强，主要经肝胆排
泄。
 头孢他啶为第三代中抗铜绿假单胞菌作用最强者，
对其他G-杆菌亦有高效。
 口服第三代有头孢克肟(cefixime）和头孢布烯
(ceftibuten）等，抗菌谱广，生物利用度很好，半
衰期长。
（二）头孢菌素类
（4）第四代头孢菌素特点
抗菌谱更广，对革兰氏阳性球菌作用较三
代头孢菌素强，与一代头孢菌素类似。
对 ß-内酰胺酶稳定，但对超广谱ß-内酰胺
酶（ESBLs）不稳定。
半衰期略长，约2小时，可用药Bid。
（二）头孢菌素类
（4）第四代头孢菌素
头孢匹罗(cefpirome）对包括铜绿假单胞菌、沙
雷杆菌、阴沟杆菌在内的G-菌的作用优于头
孢他啶。
头孢吡肟(cefepime）则对G+球菌作用明显增强，
除黄杆菌及厌氧菌外对本品均敏感。
小结
• 头孢菌素类对β-内酰胺酶一代比一代稳
定；
• 对肾的毒性一代比一代低；
• 前三代对G+菌的抗菌力一代不如一代，
而对G－菌的抗菌力则一代比一代强；
第四代对G+、 G－的抗菌力都很强。
• 第三代和第四代都能透入脑脊液。
（三）头霉烯类
 化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以头孢命
名。
 头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强，对酶稳定。
 头孢美唑(cefmetazole）对一般G+及G-菌作用强，尤
以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头
孢西丁相似。
 头孢替坦(cefotetan）对需氧（尤其是G-菌）及厌氧
菌均有活力。
 拉氧头孢（moxalactam）的作用与第三代头孢菌素
相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强2～8倍。
（四）碳青霉烯类
 亚胺培南——伊米配能+西司他丁
亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、
G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力;对酶高度稳
定，在杀伤G-杆菌时不引起内毒素过多生成 。
 帕尼培南+倍他米隆
帕尼培南与亚胺培南类似，抗菌谱大致相同，
要加入肾脱氢肽酶抑制剂。
 美洛培南
美洛培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球菌
作用较亚胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强2～
32倍，对鸟分支杆菌及军团菌亦有效。
小结
• 碳青霉烯类对MRSA、粪肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染无效，
对支原体、衣原体等非典型感染亦无效。
亚胺培南由于易被肾脏二肽酶灭活，需与脱氢肽酶抑制剂西司
他丁共同组成复方制剂（泰能）。帕尼培南对脱氢肽酶稳定，
但加入了肾保护剂倍他米隆（克倍宁）。美洛培南对肾脱氢酶
稳定故不需加入脱氢肽酶抑制药（美平）。
三种碳青霉烯类抗生素抗需氧革兰阴性菌活性，美洛培南优于
亚胺培南、帕尼培南，抗革兰阳性菌则相反。
所有β－内酰胺类抗生素都可发生中枢不良反应，美国FDA批
准美洛培南作为亚胺培南的替代用药，用于革兰阴性菌脑膜炎
和腹腔感染等。
（五）单环ß-内酰胺类
 氨曲南（aztreonam）对G-需氧菌(包括铜绿假
单胞菌)作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，
但对G+球菌和厌氧菌几乎无活力。
 卡芦莫南(carumonam）对催产克雷白杆菌及
枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。
 该类药物与青霉素交叉过敏最少。
（六）ß-内酰胺酶抑制剂
本身几乎无抗菌活性
与细菌所产生的ß-内酰胺酶不可逆结合，
保护抗生素不受酶的破坏。
有：克拉维酸
舒巴坦
他唑巴坦
目前临床应用的各种
-内酰胺抗生素/酶抑制剂一览
阿莫西林/克拉维酸（安美汀）
替卡西林/克拉维酸（特美汀）
氨苄西林/舒巴坦（舒氨西林）
美洛西林/舒巴坦
头孢哌酮/舒巴坦（（2：1或1：1舒普深）
哌拉西林+他唑巴坦（16：1或8：1特治
星）
氨基糖苷类抗生素
 抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧G-杆菌具有良好活性。
 某些品种对铜绿假单胞菌或结核分支杆菌有较强作
用。
 对厌氧菌天然耐药。
 具有抗生素后效应（PAE）。
 口服不吸收，须静脉或肌肉注射，但严禁静推。
 共同的耳肾毒性。
氨基糖苷类
 链霉素： 第一个抗结核药物；
 庆大霉素：
 卡那霉素：毒性大，已少用；
 阿米卡星(amikacin）、奈替米星（netilmicin）、依替米星
、小诺米星（micronomicin）等有较好的药代动力学特性，
不易被细菌产生的钝化酶破坏，耳、肾毒性较低，对包括
沙雷杆菌、铜绿假单胞菌在内的G-菌活力强。
 大观霉素(spectinomycim）：对淋球菌有高度活性。
大环内酯类
• 14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素
• 15元环：阿齐霉素
• 16元环：白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素
大环内酯类抗生素
• 抗菌谱主要为需氧G+、G-球菌及厌氧球菌，
对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良好
作用。
• 新品种15元环的阿奇霉素(azithromycin）、
14元环的克拉霉素(clarithromycin）及罗红霉
素（roxithromycin）等在细菌细胞内浓度高，
抗菌作用明显增强，阿奇霉素对流感杆菌等
G-杆菌亦有良好活性
• 口服吸收好，半衰期长，不良反应少。
新大环内酯类在呼吸系院外感染
的特殊地位
口服易吸收，胃肠道不良反应少；
抗菌作用增强，对球菌作用强，对个别
革兰氏阴性杆菌如流感嗜血杆菌有效；
半衰期长，可qd用药；
对非结核分支杆菌有效。
其他应用领域
• 近年来，大环内酯类还用来治疗免疫功能不
全患者合并的隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌
的感染。
• 已发现大环内酯类对细菌生物膜有抑制作用，
可与其他抗生素合用治疗产生生物膜细菌所
致的慢性感染。
• 大环内酯类具有免疫调节作用，此类药物对
DPB的特殊疗效，被认为是缘于其免疫调节
作用。
林可霉素类
 抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗G+球、杆
菌；
 特点：对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦有良
效；
 肺炎支原体不敏感；
 在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感
染；
 主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失
调和伪膜性肠炎。
多肽类抗生素
属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，耳、肾毒性
较突出，临床用于敏感菌的严重感染，一般
不作首选药。
多肽类抗生素
 万古霉素和去甲万古霉素：
对G+球、杆菌包括MRSA、MRSE和肠球菌有强
大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗
伪膜性肠炎。
 替考拉宁(teicoplanin，壁霉素）：抗菌谱同万古
霉素，但不良反应率（6%～13%）比万古霉素
（25%）低。
 多粘菌素B及多粘菌素E对G-杆菌(包括铜绿假单
胞菌)作用强，由于毒性较大仅作局部应用。
磷霉素类
• 广谱，但作用弱，很少单独应用，与其
他抗生素联合有协同作用；
• 体内分布广，部分通过血脑屏障；
• 毒性小，主要是胃肠反应。
喹诺酮的新分类方法
药物
抗菌谱
第一代
第二代
第三代
第四代
萘定酸
吡哌酸
氧氟沙星
环丙沙星
等
帕珠沙星
司帕沙星
等
曲伐沙星
莫西沙星
等
G¯杆菌
G¯杆菌
G¯杆菌
G+球菌
G¯杆菌
G+球菌
厌氧菌
为主
应用范围
尿路感染
或肠道感
染
各系统
各系统
各系统
感染
感染
感染
喹诺酮类
超广谱抗菌药：
革兰氏阴性杆菌为主；
支原体、衣原体、军团菌；
奴卡氏菌
结核菌
非结核分支杆菌
喹诺酮类
• 分布广泛；
• 口服及静脉均可应用；
• 因应用太多，耐药性已十分明显，有较
明显的交叉耐药性；
• 毒性相对较大，血药浓度低，适用于轻
中度感染。
应用喹诺酮药物应注意的问题
 喹诺酮类药物虽有口服吸收好，临床应用方
便，抗菌谱广，组织细胞穿透力强等许多优
点，但也有以下不足：
（1）神经系统不良反应如头痛、头晕、睡眠障
碍、情绪变化等发生率较高，严重时可出现
癫痫样发作。
（2）因有潜在催畸作用及影响幼年动物的骨关
节发育，孕妇及儿童不宜应用。
（3）虽然MIC比较理想，但一般血药浓度不很
高。
新喹诺酮类药物的特点
 在抗菌活性方面主要表现在对革兰氏阳性细菌、
厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌、立克次体、
结核杆菌、非结核分枝杆菌的活性增强。
比如环丙沙星等80年代以前开发的典型氟喹诺
酮对肺炎链球菌活性与厌氧菌活性较低，不能
作为社区获得性肺炎与厌氧菌感染的经验治疗
药物，而新喹诺酮药物大多可首选作为社区获
得性肺炎的经验治疗，其中一部分也用作厌氧
菌感染的治疗。
 一般说新喹诺酮药物对革兰氏阴性杆菌的活性
没有明显增强，对铜绿假单胞菌的活性可能还
不如环丙沙星。
抗真菌药
• 二性霉素B
抗菌谱广，效力强，几乎对所有真菌均有效；
不良反应严重，肾毒性大；价格昂贵，但仍是深
部真菌感染的首选药物之一。多用脂质体—两性
霉素B。
• 吡咯类： 第一代：克霉唑：局部用
第二代：咪康唑，酮康唑、益康唑：局部用
第三代：氟康唑：念珠菌、隐球菌、球孢子菌有
效，曲菌、毛霉菌无效。 伊曲康唑：对一般真
菌及曲菌有效。
5—氟胞嘧啶：对念珠菌、隐球菌属有效，但作
用较弱，多为联合用药。
几个概念
• 根据PK和PD的相关性，可将抗菌药物分
为3类
• （一）浓度依赖性抗菌药物
• (二)时间依赖性抗菌药物
• （三）时间依赖性且抗菌作用持续较
长的抗菌药物
(一)浓度依赖性抗菌药物
抗菌活性与浓度密切相关，浓度越
高， 抗菌活性越强，具有较长的PAE者。
药物的杀菌作用取决于Cmax而与作用时
间不密切。（参数Cmax/MIC或AUC/MIC)
①代表药：氨基糖苷类、喹诺
酮类、两性霉素B等。
②特点：对致病菌的杀菌作用
取决于峰浓度(Cmax )与作用时
间关系不明显
③用药方案：在日剂量不变情
况下，可以通过提高 Cmax来
提高疗效。
(二)时间依赖性抗生素
抗菌活性与细菌接触药物的
时间密切相关，而与峰浓度
关系则相对较小，要求药物
维持一定的血药浓度，才能
保证疗效。（T ＞ MIC是指
血清中游离抗生素的浓度高
于特定病原体的MIC所维持
时间的量度，是时间依赖抗
生素最重要的药效学评价指
标。）
血清浓度大于 MIC时间(T>MIC)
抗生素浓度

大于 MIC : 杀菌率接近恒定，
与药物浓度无关

达到MIC值后开始呈杀菌作用

低于 MIC : 药物浓度低于MIC
时细菌重新开始生长
MIC
时间
T> MIC = 血药浓度超过MIC值时间，以给药间隔时间的百分
比表达
①代表药：大部分β-内酰胺类、
部分大环内酯类、 林可霉素类
等。
②特点：抗菌作用与细菌接触
时间密切相关， 与Cmax关系
较小。
③用药方案：持续静脉给药或
多次给药（维持稳定的超过
MIC的血药浓度）
（三）时间依赖性且抗菌作用持续较
长的抗菌药物
具有时间依赖性药物的基本性质，
但t1/2或PAE较长者，要求延长药物
接触时间，但允许血药浓度波动（在
一定时间内低于MIC）。
代表药:
大环内酯类中的 阿奇霉素
碳青霉烯类
糖肽类等
抗生素后效应(PAE)
系指细菌接触抗生素后，当药物消除
或浓度降到MIC以下时，细菌在一段时间
内仍处持续受抑制状态。
影响PAE的因素
同一抗生素对不同细菌的PAE值不同。如青
霉素G对G+球菌的PAE为1-3h，而对G—杆菌几
乎无PAE或极短（<1h）。
不同种抗生素对同一细菌的PAE值亦不同。
如万古霉素、氟喹诺酮类、大环内酯类对G+球
菌的PAE较强；如氨基糖苷类、氟喹诺酮类对
G—杆菌的PAE比G+球菌较强；亚胺培南对G—杆
菌的PAE亦明显；其余抗生素则弱
抗生素联用对PAE的影响不一，对不同菌属
致病菌也有区别。公认的是β-内酰胺类与氨
基苷类联用PAE可显著的延长。
序惯疗法
在抗菌疗法中，先用静脉给药，
在控制急性感染后可改用口服疗法
继续治疗。
降阶梯疗法
对于病原菌未明的急性感染性疾病，可
先使用广谱抗生素或联合用药以广范围地网
罗可能的致病菌。然后根据微生物检验结果
或临床效果，使用窄谱药物或转为单药治疗，
使治疗更具针对性，并防止细菌产生耐药性
并避免使用广谱抗生素易发生的二重感染。
抗菌药物合理应用的方法
☆根据抗菌药的抗菌谱、抗菌
作用特点选药
☆根据致病菌的敏感度选择抗
菌药
☆根据感染疾病的规律及其严
重程度选择抗菌药
☆根据各种药物的吸收、分布、
排泄等特点选择抗菌药
☆根据患者的肝肾功能选药
☆尽量排除各种治疗障碍
• 3R：Right Patient
Right Time
Right Antibiotic
• 3D：Drug
Dose
Duration
抗菌药物合理使用的意义
如何在恰当的时机，
针对合适的患者，
使用正确的抗菌药物，
即采取临床抗生素使用的
“３R原则”（Right
Right
Time、
Patients、
Right Antibiotic），
是关系到能否提高感染治愈率、降低病人死亡率、
缩短病程和减少医疗费用的关键。
1、根据抗菌药的抗菌谱、抗菌作用特点选药
①确保所选药物
抗菌谱覆盖致病菌
抗菌活性强
不良反应轻
相互作用少
②经验治疗
选药原则：尽量选用广谱抗菌药物，特别是对于
严重感染，以防细菌耐药性的产生而使病程加重
或者耽误治疗。
③ 致病菌确定
应选择窄谱抗菌药物进行针对性抗菌治疗。
2、根据致病菌的敏感度选择抗菌药
致病菌对抗菌药的敏感度不是固定不
变的，一些易产生耐药的细菌如金葡菌、
绿脓杆菌、大肠杆菌等近年对不少常用抗
生素耐药性增高，因此借助正确的药敏试
验结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌
药物，提高临床抗感染治疗成功率。
3、根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗菌药
重度、深部感染：选择作用强、抗菌谱广、血药
组织浓度高的抗生素。
4、根据各种药物的吸收、分布、排泄等特点
选择抗菌药。
⑴根据药物吸收的程度和速率选药
 轻、中度感染：选用病原菌对其敏感、口服易吸
收的抗菌药
严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌
注时各种因素对其吸收的影响。
⑵根据药物的分布、排泄特点选药
不同的抗菌药其分布、排泄特点不同，不同部位
的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。
①细菌性脑膜炎
选用易透过血脑屏障且在脑脊液中可达到有效治
疗浓度的药物。
②泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。
③胆道感染：主要以原形从胆道排泄的药物。
5、根据患者的肝肾功能选药
⑴肾功能不良者（主要经肾排泄的药物）
减量或延长给药间隔时间
轻度：2/3~1/2
中度：1/2~1/5
重度：1/5~1/10
避免使用有肾毒性的药物
肾功损害时慎用或不用
减量慎用
避免使用
一代头孢
氨基糖苷类
头孢呋辛
糖肽类
头孢他啶、头孢唑 伊曲康唑注射液
肟
头孢吡肟
氟胞嘧啶
亚胺培南美罗培南 四环素类
氨曲南
呋喃妥因
氟喹诺酮类
氟康唑
磺胺甲噁唑/甲氧苄 两性霉素B*
啶
⑵肝功能不良者
主要在肝内代谢
避免或慎用
具有肝肠循环
具有肝损害的药物
如氯霉素→肝损伤→药物浓度升高→选血系统毒
性↑→新生儿及早产儿禁用。
慢性肝炎或肝硬化的患者：林可霉素、红霉素、
利福平、四环素等抗生素应慎用。
6、抗菌药治疗中还要尽量排除各种治疗障碍
如脓肿引流不畅、泌尿道、呼吸道阻塞等。
肝功损害时慎用或不用
减量慎用
避免使用
广谱青霉素类
三代头孢（头孢
他啶除外）
红霉素
克林霉素
甲硝唑
伊曲康唑
红霉素酯化物
利福平
四环素类
磺胺类
氯霉素
酮康唑
两性霉素B
美国FDA孕妇用药危险性分类
B类
C类
β－内酰胺类（泰能除
泰能
外）
红霉素/阿奇霉素
喹诺酮类
甲硝唑
万古霉素
呋喃妥因
磺胺类/甲
氧苄啶
磷霉素
氟康唑/伊
曲康唑
两性霉素B制剂
利福平，
氯霉素
D类
氨基糖苷类
四环素类
抗菌药物与其他药物的不同
药物
抗菌药物涉及到三方面的因素 机体
致病菌
抗菌治疗的首要目的
合理应用
更加复杂
清除致病菌
恢复机体应有的功能
防止和减少药物不良反应及细菌耐药性的产生
减缓细菌耐药性的产生，寻找耐药菌感染
的治疗对策，是摆在我们面前的重大课题。