Transcript 動脈瘤術後照顧
動脈瘤術後照顧 戴世煌醫師 GCS & Muscle Power • GCS: 評估意識狀況 • 睜眼反應 – – – – • 言語反應 – – – – – • E4 :眼睛自發性的睜開著。 E3 :眼睛對聲音會睜開。（譬如叫他，他會睜開眼睛） E2 :受痛刺激時會睜開眼睛。（譬如捏他，他會睜開眼睛） E1 :怎麼刺激，眼睛都不會睜開。（反應喪失） V5 :言語正常。 V4 :言語判斷力喪失。胡言亂語。 V3 :嗜睡，說幾句就昏睡。 V2 :有出聲，但只是呻吟。 V1 :怎麼刺激都不出聲。（言語反應喪失） 動作反應 – – – – – – M6 :可遵照指示動作。（譬如要他舉手，就會舉手） M5 :神智尚可知道痛在何處。（捏他，他手會來揮開你的手） M4 :對痛的刺激只有退縮反應。（捏他，他只會手彎起來，向胎兒） M3 :大腦皮質功能喪失。對刺激都是兩腳僵硬打直，兩手向上扭曲。 M2 :大腦中腦都功能喪失。對刺激都是兩腳僵硬打直，兩首向下扭曲。 M1 :什麼反應都沒有。 GCS & Muscle Power • Muscle power: 評估肌肉力量 • • • • • • 5分:抗重力的情況下, 施予全部的阻力, 能夠完成關節全部活動 4分:抗重力的情況下, 施予部分的阻力,能夠完成關節全部活動 3分:抗重力的情況下, 不施予仟何阻力,能夠完成關節全部活動 2分:非抗重力的情況下, 能夠完成關節活動 1分:非抗重力的情況下, 僅有肌肉收縮, 但没有關節的動作 0分:完全無肌肉收縮 簡易CT判讀 簡易CT判讀 何時要加顯影劑? CT/MRI Study • 血管病灶: 血管瘤(aneurysm), 動靜脈畸形 (AVM) • 顱內腫瘤 • 顱內感染: brain abscess, empyema 不需加顯影劑: 頭部及脊椎外傷, 顱內出血, 中風, 椎間盤突出 (HIVD) , 脊椎狹窄( spinal stenosis) 顱內出血何時要開刀 • 大腦出血大於30cc • 小腦出血大於10cc • 體積= 長 x 寬 x 高 / 2 Operation • • • • Hematoma evacuation ( 血塊移除 ) Craniectomy ( 顱骨切除術 ) Ventriculostomy ( 腦室引流 ) ICP monitor implantation ( 顱內壓監測 ) Craniectomy vs. Craniotomy • Craniotomy ( 開顱手術 ) • Craniectomy ( 顱骨切除術 ) • Burr Hole ( 顱骨鑽孔 ) Craniectomy vs. Craniotomy External Ventricular Drainage ( EVD ) ( 腦室引流管 ) CSF收集瓶 引流瓶通引 流袋的卡夾 CSF收集袋 注意事項: 1. CSF 引流的量 2. CSF 顏色 External Ventricular Drainage ( EVD ) ( 腦室引流管 ) • 1. 2. 3. • 1. 2. 3. 4. 5. EVD 沒有流出來? Severe brain swelling Low ICP ( slack brain) 阻塞 1. 看監視器的波型 2. 引流組套放低 3. 床頭放平 EVD 引流過多 ? 腦脊髓液每天產生: 450 – 700 cc 大部份情況每8小時約引流 75 cc 先確定原點的位置 注意引流管顏色 注意引流管位置 顱內壓升高的處理 • 頭部外傷之後的腦水腫及顱內壓升高可能在約3-5 天出現 • 顱內出血，腫塊效應(Mass effect) – 同側瞳孔擴張 – 對側肢體無力 • 顱內壓升高的症狀： – 意識不清、頭痛、噁心嘔吐 – Cushing Triad: • 血壓上升 • 心跳變慢 • 呼吸不規則或淺快 顱內壓升高的處理 • 頭抬高20-30度 • 注意水份勿過度補充 • 注射glycerol或mannitol等高滲透性利尿劑 • 氣管內插管，使用呼吸器，病況危急時使用過度 換氣法(hyperventilation) • PaCO2降低5-10 mm Hg可降低25-30%的顱內壓 • 目標：PaCO2維持在25-30 mm Hg間 • 開顱減壓術(decompressive craniectomy) • 不建議使用類固醇來治療外傷引起之腦水腫 • 積極控制發燒 高滲透性利尿劑 • Glycerol或Mannitol皆不宜例行使用，無臨 床證據顯示腦水腫或顱內壓升高時，更不 需使用 – 維持滲透壓在300-320 mOsm/L – 靜脈注射glycerol則需注意溶血(hemolysis)之 副作用 – 定期追蹤檢查腎功能、鉀、鈉等電解質 (check BUN, Cr, Na, K) Mannitol • • • • • • • 60g/300ml/btl 作用開始：30-60 mins 作用時間：6-8 hours 半衰期：15-100 mins Loading: 1.5-2 g/kg infused 成人一般劑量 50-200g/24hours 給藥速率：drip 30-60min (勿全 速給藥） • Loading：以60Kgw為例，相當 於75-120g，可打1-2瓶 • 每天劑量：300-1000ml • 考慮rebound phenomenon, 是否 準時給藥，給藥方便性 – 75ml Q4h – 100ml Q4h – 100ml Q3h – 150ml Q3h Glycerol • 成年人一般劑量250cc，間隔４小時以上 • 內含５％ fructose，糖尿病人使用要注意 • 注射太快可能導致溶血 Hypertonic Saline ( 高張溶液 ) • 3%, 7.5%, 23.4% • Systemic hemodynamics & ICP • Brain-injured patients with hemorrhagic shock • IICP resistant to standard therapy 動脈瘤術後常見醫囑 • • • • • • • • • • • • • • • Mannitol 75cc ~ 100 cc IVD Q4h Gaster 1amp IVD Q12h Solumedrol 1amp st and q6h Depakine 800 mg IVD st then 600mg Q8h Nimodipine IVD 10ml/hr Perdipine run 3cc/hr titrate keep SBP < 160mmHg Pain control: Tramadol, Keto, Codeine Volume: balance to mild positive FFP 2U IVD Q8h (治療凝血功能異常) 左右腦勿壓 VB 全壓, milking Q1h & prn On ICP monitor, Keep CPP > 60 mmHg ( MBP – ICP = CPP ) 頭抬高 30 degree Keep PaCO2 30 ~ 35 mmHg Lab, CXR Pentothal • Barbiturate Coma • Pentothal (500) 5Amp in N/S 100 cc • Protocol – Loading: 10 mg/Kg IV x 4hrs （24cc/hr ) – Maintain: 1 ~ 1.5mg/Kg/hr ( 2.4 ~ 10cc/hr ) • 目標：Pentothal level 3-5 mg% & ICP < 24 mmHg • 若ICP小於20mmHg， 續用48hrs 再taper Pentothal 引流管 Drainage Tube 動脈瘤術後患者發生意識狀態改變？ • • • • • • • • 血管筋鑾(Vasospasm) 延遲性出血 (Delayed hemorrhage) 腦水腫(Cerebral edema) 癲癇(Posttraumatic seizure) 水腦症(Hydrocephalus) 代謝性問題Metabolic abnormalities ( e-, gas ) 感染Infection ( meningitis, abscess ) 其它部位受傷Associated injury ( shock, spine ) Pneumocephalus; Pneumocranium ( 氣腦) 圖 • 預防性抗生素用５天 • Oxacillin + Chloramphenicol • Unasyn Spontaneous SAH (Aneurysm Rupture) 蜘蛛膜下腔出血 ( 顱內動脈瘤破裂 ) Spontaneous SAH (Aneurysm Rupture) • • • • Rebleeding ( 再出血 ) Vasospasm ( 血管痙攣 )( 3day ~ 3weeks ) Seizure ( 癲癇 ) Hydrocephalus ( 水腦 ) VB 有大量空氣, why ? 1. 與nasal sinus 相通 2. 有兩條drains Cisternostomy • 若VB有air 則clamp EVD，每4小時打開 EVD，看有無air 癲癇 ( Seizure ) • Prophylatic : early post-traumatic seizure(<7days) late post-traumatic seizure (>7days) • Dilantin (250mg/vial) loading: 15-20 mg/Kg ( 750 ~ 1000 mg ) Maintain: 5-10mg/Kg ( 100mg Q6h ~ Q8h ) Therapeutic level : 10-20 mg/L • Side effect: allergy, liver toxicity,hemodynamic • Drug interaction : NACID, primperan… • 同類: Tegretol, luminal , Dilantin 癲癇 ( Seizure ) • 1 . Valium (最多 3 amp) 病因? 抽血 ( gas, e-), CT • 2. Dilantin loading 癲癇停止 maintain dosage 先停一段時間再發作 • 3. 抽血驗濃度； Reloading ( 半量) ; 增加另一類藥物 (Depakine) • 4. EEG status On ET, Pentothal or Propofol VB可不可以壓? Epidural Subdural drainage ( CSDH ) 重大傷病 (神經外科) • 急性腦中風, 發病後一個月內自動屬於重大 傷病, 不需申請診斷書去辦理重大傷病卡 (記得通知書記), 殘障證明半年後才能給 • CVA, Spontaneous SAH ( aneurysm ) 重大傷病 (神經外科) • Malignant neoplasm • Congenital anomalies • CVA acute stage(within 1 month), 將健保 疾病代碼 改為 430(SAH), 431(ICH), 433(infarction), 435(others CVD), 1 month 後便不再是重大傷病 • Major trauma: Injury Severity Score ( ISS 創傷指數 ) 16 Injury Severity Score (ISS 創傷指數) • 16 分: – Unconscious 6-24hrs, fractured skull with depression > 2cm, contusion cerebrum 3050cc, contusion cerebellum 15-30cc, EDH or SDH 50cc, ICH 30cc, IVH, incomplete cervical cord lesion. • 25 分: – Unconscious > 24 hr, contusion cerebrum > 50cc, contusion cerebellum > 30cc, EDH or SDH > 50cc, brain stem injury, complete cervical cord lesion C4 or below. NS=戰場 Thanks for your attention!