意識狀態的評估 主講：李世凱

【 學習目標 】

1.了解意識的構面與範疇。 2.評估不同程度的意識狀態。 3.分辨三種常見於老人的認知功能障礙。 4.了解評估老人失智症的簡易工具。

【 前 言 】

 意識狀態的評估對於急性醫療或慢性長期照護 機構的專業人員十分重要，然而兩者之間的混 亂情況常困擾長期照護機構的工作人員。尤其 他們照護的老人，常因病情變化或大腦退化而 出現意識混亂，不僅形成照護上的難題，在判 別意識混亂的導因上也不容易。  如何正確評估老人的意識狀態，並尋求適當的 協助，已成了長期照護機構專業人員重要的課 題之一。

第一節

意識狀態的構面與範疇

 意識是整體腦部功能的綜合表現，人類藉由意 識感受自身與環境的互動，因應各種內、外在 需求。  意識的範疇包括感覺、記憶、回憶、經驗、認 知、情緒、判斷等，意識清醒者可將現在的事 物聯想到過去或推論到未來；意識障礙患者則 喪失自身與環境間互動的知覺感受

 意識狀態評估包含兩大構面：意識醒覺和意識內 容。  意識醒覺是大腦中樞的 網狀活化系統 （ARAS）主 管；意識內容則由大腦半球主管。  網狀活化系統與大腦皮質不斷交互作用，使意識 維持運作，若網狀活化系統障礙則出現嗜睡、木 僵或不同程度的昏迷；若大腦半球障礙則出現譫 妄、錯覺、幻覺等現象。

第二節

意識醒覺的評估

 評估意識醒覺包括清和醒兩方面：「清」表示 對反應的適當和靈敏程度，「醒」表示自發性 表現的程度  意識醒覺程度一般分為五級 表2-1 各種意識程度對外界刺激之反應

表2-1 各種意識程度對外界刺激之反應

 「清醒者」有適當的心智活動，對外界刺激的 反應適當，言談舉止合宜。  「嗜睡者」對外界刺激的反應適當但較緩慢， 容易被喚醒，喚醒後可維持清醒；但言談反應 慢且無法明確、清晰及迅速地思考。  「遲鈍者」容易被喚醒，對外界刺激的反應適 當，但外界的刺激一旦消失，病患隨又陷入睡 眠狀態，無法維持清醒；言談中言語不連貫、 用字減少、對時間地點缺乏定向感。

 「木僵者」只在強烈或反覆刺激下，其精神與 身體活動才可覺醒，對外界刺激的反應只能表 現原始反射動作（如退縮反應），有時回應1～ 2個單字的聲音。  「昏迷者」陷入沉睡，任何外界刺激皆無法使 之覺醒，也無法表達個人需求，因昏迷程度不 同可能出現的反射性活動各異。

 維持意識醒覺需依賴完整的中腦－間腦－皮質 系統。  引起意識障礙的病灶多半位於視丘或中腦上半 部。  會導致昏迷的病灶大致可分為兩類：第一類是 腦出血、腦梗塞、腦缺氧、腦腫瘤、腦膿瘍、 腦炎、腦膜炎等腦部可見的損傷；第二類是藥 物、中毒、代謝障礙等肉眼無法辨識的病灶。

何謂昏迷指數

• 何謂昏迷指數  昏迷指數是各醫院用來統一描述病人清醒程度的標準。 因為，「昏迷」，「半昏迷」，「會認人」，「知道 痛」，「迷迷糊糊」 這些字眼每個醫師的認知不同， 也太籠統。所以統一用昏迷指數。 最先是由 Glasgow 這家醫院啟用。所以英文叫做 Glasgow Coma Scale,簡 稱 GCS  昏迷指數的定義由三項動作評估後的總和，從 3 分到 15 分 例 如 E1V1M1 是 3 分 ， E1V2M5 是 8 分 ， E4V5M6 是滿分 15 分。 E 代表 EYE （睜眼反應） ， V 代表 VERBAL（語言反應），M 代表 MOTOR（動作反 應）

昏迷指數評分

睜眼反應 E4 :眼睛自發性的睜開著 E3 :眼睛對聲音會睜開。（譬如叫他，他會睜開眼睛） E2 :受痛刺激時會睜開眼睛。（譬如捏他，他會睜開眼睛） E1 :怎麼刺激，眼睛都不會睜開。（反應喪失） 言語反應 V5 :言語正常 V4 :言語判斷力喪失。胡言亂語 V3 :嗜睡，說幾句就昏睡 V2 :有出聲，但只是呻吟 V1 :怎麼刺激都不出聲。（言語反應喪失） 動作反應 M6 :可遵照指示動作。（譬如要他舉手，就會舉手） M5 :神智尚可知道痛在何處。（捏他，他手會來揮開你的手） M4 :對痛的刺激只有退縮反應。（捏他，他只會手彎起來，向胎兒） M3 :大腦皮質功能喪失。對刺激都是兩腳僵硬打直，兩手向上扭曲 M2 :大腦中腦都功能喪失。對刺激都是兩腳僵硬打直，兩首向下扭曲 M1 :什麼反應都沒有

何謂昏迷指數

何謂昏迷指數 最先是由 昏迷指數是各醫院用來統一描述病人清醒程度的標準。 因為，「昏迷」，「半昏迷」，「會認 人」，「知道痛」，「迷迷糊糊」 這些字眼每個醫師的認知不同，也太籠統。所以統一用昏迷指數。 Glasgow 這家醫院啟用。所以英文叫做 Glasgow Coma Scale, 簡稱 GCS 是 表 8 昏迷指數的定義由 三項動作評估後的總和，從 分， E4V5M6 是滿分 15 MOTOR （動作反應） 各分數的評分意義是 分。 E 代表 EYE 3 分到 15 （睜眼反應） ， V 分 例如 代表 E1V1M1 是 3 分 ， E1V2M5 VERBAL （語言反應）， M 代 睜眼反應 E4 : 眼睛自發性的睜開著。 E3 : 眼睛對聲音會睜開。（譬如叫他，他會睜開眼睛） E2 : 受痛刺激時會睜開眼睛。（譬如捏他，他會睜開眼睛） E1 : 怎麼刺激，眼睛都不會睜開。（反應喪失） 言語反應 V5 : 言語正常。 V4 : 言語判斷力喪失。胡言亂語。 V3 : 嗜睡，說幾句就昏睡。 V2 : 有出聲，但只是呻吟。 V1 : 怎麼刺激都不出聲。（言語反應喪失） 動作反應 M6 : 可遵照指示動作。（譬如要他舉手，就會舉手） M5 : 神智尚可知道痛在何處。（捏他，他手會來揮開你的手） M4 : 對痛的刺激只有退縮反應。（捏他，他只會手彎起來，向胎兒） M3 : 大腦皮質功能喪失。對刺激都是兩腳僵硬打直，兩手向上扭曲。

第三節

意識內容的評估

 大腦半球主管意識內容，意識內容障礙容易出現錯 覺、幻覺、精神錯亂、譫妄等，常見於急性混亂或 失智症的老人。  失智症是老人認知功能缺損常見的主凶，然而有許 多與失智症症狀類似的疾病診斷都會出現意識混亂。 圖

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各類認知功能障礙的關係圖

圖2-1 各類認知功能障礙的關係圖

一. 譫妄

 譫妄（delirium）是一種急性意識改變，伴隨認知 功能的變化。  譫妄是最常出現於急性照護醫院的意識混亂，特徵 為快速突發，可發生於任何年齡，但以老人為多， 65歲以上老人的發生率自20～80％不等。  若針對導因及時給予適當處置，其認知功能與處理 訊息的能力應可以恢復。



譫妄的特性

 譫妄的特性是突發性全面認知功能障礙，病患 會有注意力障礙、思考缺乏組織、意識程度改 變、記憶力障礙、妄想或幻覺、精神運動力減 弱或增強（言語行動緩慢或躁動不安）、睡眠 週期紊亂，但很少超過一個月。

 譫妄與失智症都是全面認知功能障礙，兩者的區 別主要分為四方面： 1.

譫妄的發作屬於急性或亞急性；失智症是 漸進性發作，需數月或數年才能發展出症狀。 2. 譫妄會使意識程度改變，通常呈嗜睡狀態， 偶爾也會高度警戒；失智症的意識狀態則正常。

3.譫妄病患的症狀經常起伏，有時認知和行為正 常，通常24小時是一個明顯變化的區間；失智 症的認知功能則無此巨大變化。 4.若查出導因加以治療，譫妄的症狀通常會因病 患生理狀態改善而去除；但失智症症狀是漸進 且永久的。



譫妄的處理

 處理譫妄須針對其導因作治療，非單就其衍生 的認知或行為問題作處理。評估處理不當，可 能提高老人死亡率、延長住院日數、降低功能 恢復程度。  工作人員應評估老人過去的生活狀況，作為日 後變化的比較資料。

 資料取得須由過去與老人同住或對老人十分熟 悉的重要親友協助，醫療人員具備判斷譫妄的 知識也是關鍵。  醫療機構對譫妄的特殊處置包括確認並治療導 因、注意環境安全、保護病人免於受傷、採取 減少混亂的支持性措施。

二. 失智症

 美國精神科學會（1994）定義失智症（dementia） 是一種認知功能障礙，由許多生理問題造成的多重 損傷。  失智症狀的成因約高達六十幾種，專業人員需要具 備失智症的專業知識，且能細心、耐心地提供照護。



失智症的症狀

 失智症的症狀包括：① 失語症 ：無法了解語 言；② 認識不能 ：無法認出熟悉的物體；③ 失用症 ：無法操縱事物；④ 書寫不能 ：無法 寫字和畫圖；⑤ 執行功能障礙 ：計畫、組織、 抽象思考困難。



失智症的評估工具

 失智症經常與憂鬱或譫妄相互混淆。  醫療專業人員常誤以為譫妄是失智症惡化，未 評估譫妄的導因，缺乏妥善處理；或是誤以憂 鬱為失智，忽略適當治療。 表

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失智症、譫妄、憂鬱症之症狀比較

表2-2 失智症、譫妄、憂鬱症之症狀比較

表2-2 失智症、譫妄、憂鬱症之症狀比較（續）

 為了正確診斷評估，臨床常用一些有信度及效 度的評估工具來客觀評估個案之認知功能。  世界知名的簡易智能狀態檢查表（MMSE），由 Folstein等人於1975年提出。  其評估內容包括定向感占10分、登錄占3分、注 意力／計算力占5分、短期記憶占3分、語言占8 分、構圖占1分，滿分為30分。 表

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簡易智能狀態檢查表（

MMSE

）

表2-3 簡易智能狀態檢查表（MMSE）

表2-3 簡易智能狀態檢查表（MMSE） （續）

 在美國，MMSE得分等於或低於27分為異常；19 ～24分為輕度失智；10～18分為中度失智；0～ 9分為重度失智。  此檢查表偏重語言和記憶，對於台灣教育經驗 特殊，有文盲、受日式教育或正式教育、自學 等，會影響評估結果。  高雄醫學大學附設醫院劉景寬等人根據受教育 程度與年齡層作出不同的判定標準。 表

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非失智症／失智症判定標準

表2-4 非失智症／失智症判定標準

三. 假性失智症

 假性失智症（pseudodementia）是一種可逆的情 情緒障礙，是對壓力源、慢性疾病、藥物、生 化因素所產生的急性或慢性反應，通常稱之為 憂鬱症。  在美國，男性老人在65～74歲間的自殺率最高， 因此，認識憂鬱症並轉介老人給適當的心理健 康諮詢人員是很重要的。

 憂鬱老人出現的認知功能障礙經常被誤認為是 失智症，兩者之相似處包括：缺乏自我照顧、 全身性主訴、躁動不安、失去定向感、失去創 造力，與記憶力及注意力障礙。  憂鬱症與失智症兩者的比較則列於表2-5。 表

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假性失智症與失智症之比較

表2-5 假性失智症與失智症之比較

 憂鬱是突發的，病情發展迅速，個案會有病識感、 自己提供疾病證據、自覺記憶力缺失，但是夜間症 狀不會惡化，個案情緒低落，行為上會出現疲憊、 睡眠障礙、食慾減低、喪失性慾，通常有精神症狀 之困擾和自殺的危險。  失智症則是緩慢進展、逐漸發作的，夜間的症狀會 惡化，但病患常不自覺，會強調自己可達成的事蹟， 並企圖掩飾其症狀。早期病患很少有精神症狀，通 常情緒愉快，自殺的危險性也較低。

 失智症老人也可能合併有憂鬱症，因此對於老人 的任何症狀與徵象是不可以輕忽的。  照顧憂鬱症老人應有的態度為傾聽、不批判、確 認其感受，藉由指出其優點與成功事蹟可以幫助 老人正向調適。

結論

 意識狀態的評估必須涵括意識的醒覺程度和意 識的內容兩大構面。  老人的意識狀態常受中樞神經系統障礙或代謝 障礙影響其醒覺程度。  老人常見的認知功能缺損則屬於意識內容障礙， 失智症、譫妄與憂鬱症是影響老人認知功能的 三個常見問題，臨床工作人員必須能正確評估， 及時給予妥善處理，才不致於造成老人長期性 的認知功能缺損。