Transcript دریافت فایل
oبراي نگهداري وزن نياز كالري 50-75 kcal/kg/day oبراي رشد كافي در نوزادان ترم 100-120 kcal/kg/day oبراي رشد كافي در نوزادان پرماچور 115-130 kcal/kg/day oبراي نوزادان VLBWحداكثر 150 kcal/kg/dayمي باشد. نوزادان نارس نياز تغذیه اي نوزادان نارس (كمتر از )g1500بالفاصله پس از تولد بيشتر ازهر زمان دیگري در زندگي آنها است(.تقریبا دو برابر یک نوزاد ترم است ) به دليل : كاهش ذخایر داخل رحمي بيماري ها ( هيپوكسي ،اسيدوز ،عفونت و)........... نارسي فيزیولوژیک دستگاه گوارش * دیگر ویژگي هاي نوزادان نارس o o o o عدم هماهنگي كامل بين مکيدن ،بلع و تنفس تا 32-34هفتگي رفلکس گاگ ضعيف وخطرآسپيراسيون افزایش شيوع ریفالكس معدي عدم تکامل سيستم گوارشي وكاهش حركات روده اي وآنزیمهاي گوارشي (خطرعدم تحمل تغذیه) Growth Rate نوزاد بعد از حدود 10روز از تولد انتظار مي رود شروع به وزن گيري نماید. * نوزاد پرماچور حدود 15-20 gr/kg/per day * نوزاد ترم حدود 10 gr /kg/per day در محيط Thermoneutralباشد. انواع روشهاي تغذيه Methods of feeding ) Enteral Nutrition( تغذیه خوراکی oral feeding تغذیه دهانی یا تغذیه گاواژ Nasogastric feeding(NGT) » Orogastric feeding (OGT) » )parental nutrition) تغذیه وریدی : بطور كلي د رنوزادان نارس ،تغذیه در سه روز اول شروع مي گردد با این هدف كه در هفته 2تا 3به تغذیهfull feeding برسیم. در این نوزادان تغذیه parenteralكه شامل آمینواسیدولیپید میباشد درروز 1تا 3شروع میگردد.شروع تغذیه parenteral هرچه زودتر باشد،منجر به افزایش وزن بهتر در نوزاد مي گردد. براي نوزادان نارس با وزن بیش از 1500گرم كه stable مي باشند،شروع تغذیه مي تواند در 24ساعت اول باشد. نوزاد بیمار ترم پره ترم نوزادان بستری (نوزاد بیمار باید maintenanceبگیرد) Maintenanceیا نگهدارنده مقداری است که بدن الزم دارد والزاماً نباید کمبود داشته باشد نوزاد پرماچور()healthy نوزادان 1800 – 1500چون معموالً روز اول بايد 100 cc/kgبگیرند واين حجم شیر را نمی توانند تحمل کنند بايد بستري ومايع درمانی شوند بنابراين سرم می دهیم و حجم شیر را از سرم کم می کنیم . )1سرم ( ) M )2شیر (اگر انديکاسیون شیر دادن داشته باشد) تغذیه وریدی براي نوزادان ترم شروع تغذیه از 70 cc/kgاست تا نهایتاً 120 cc/kg براي نوزادان پره ترم شروع تغذیه از 100 cc/kgاست تا نهایتاً 150 cc/kg هر روز maintenance 15 cc/kgاضافه مي شود تا به حد سقف برسد مثال :نوزاد يك کیلويی روز اول CC 100 روز دوم CC 115 روز سوم CC 130 شروع شیر CC 20شير شير 20 CC سرم 95cc CC 40شير شير 40 CC سرم 90cc CC40هر 24ساعت حدوداً CC 3/3هر 2ساعت .وقتي شير به مثال : CC120/kgرسيد مي توانيم سرم را قطع كنيم و شير را تا حد CC 180/kg افزایش دهيم . اگر نوزاد ترم باشد همان cc/kg 120كافي است ولي اگر نوزاد وزن نگرفت مي توانيم حجم شير را به cc/kg150برسانيم. تغذيه خوراکی در هنگام شروع تغذیه نوزاد نارس چندین فاكتور دخيل مي باشد: سن نوزاد( سن حاملگي نوزاد) وزن تولد نوزاد شرایط باليني نوزاد (آپگار موقع تولد -نياز به احيا داشتن -سير باليني نوزاد در بخش) نوزاداني با وزن زیر 1000گرم در دو روز اول تولد NPOبوده وبعد از 48ساعت در صورت stableبودن تغذیه شروع وبه تدریج افزایش مي یابد. قبل از شروع تغذيه بايستی موارد زيردر نظر گرفته شود: نوزاد ترشهات زیاد دهاني واستفراغ نداشته باشد. آسپيراسيون ترشحات معده صفراوي نباشد. شکم نرم باشد و bowel soundطبيعي باشد. تعداد تنفس كمتر از 60در دقيقه براي تغذیه دهاني و كمتر از 80در دقيقه براي تغذیه از طریق گاواژباشد. تاكي پنه احتمال آسپيراسيون را بيشتر ميکند. درموارد زير شروع تغذيه خوراکی بايد به تاخیر افتد. آسيفکسي نوزادان زیر ونتيالتور نوزاداني كه از نظر همودیناميک stableنمي باشند واز داروهاي وازوپرسوراستفاده مي كنند. آپنه وبرادیکاردي هاي مکرر sepsis *نوزادان زیر 1000gr 10cc –15 cc / kg/day *نوزادان 15cc–20cc / kg/day 1000 -1500 gr *نوزادان باالي 1500gr 20cc / kg/day و همينطور ادامه مي دهيم و همينطور ادامه مي دهيم و همينطور ادامه مي دهيم نوزادان ترم در صورت مشکل عمده اي نداشته باشندوبه دلیلی مجبور به تغذيه از طريق گاواژ باشیم 30cc –40 cc / kg/dayشروع و افزايش می دهیم. هدف نهايي براي رسيدن حجم شير به ميزان ml/kg/day 150- 180يا 120 Kcal/kg/dayمي باشد. • • • • • • • • شیردهي با متد kmc) kangaroo mother )care شیردهي از طریق گاواژ شیردهي توسط فنجان شیردهي توسط قطره چكان وسرنگ شیردهي توسط قاشق شیردهي با روش انگشتي شیردهي توسط مكمل تغذیه (مكمل رسان) شیردهي با متد شیشه انجام مراقبت آغوشي و تغذیه نوزاددر این روش اولبن تالش براي تغذیه دهاني بهتر است روي سينه مادرباشد. در دو عفته اول از سر پستانک به دليل گيجي نوزاد نباید استفاده شود نوزاد باید از تغذیه تجربه خوشایند داشته باشد و غریزه مکيدن در او ارضاء شود روشهاي دیگر تغذیه در وضعيت kmcامکان پذیر است دوشيدن شير به داخل دهان نوزاد نيز در این روش امکان پذیر است براي نوزاد نارس 20دقيقه فرست داده مي شود تااز سينه مادر تغذیه كند وسپس بقيه شير به روشهاي دیگر (فنجان) داده مي شود Non nutriting sucking حركت خالي كردن معده را تسریع ميكند. براي نوزاداني كه هماهنگي مکيدن وبلعيدن را ندارند ( 32-29هفته) عمده تنفس نوزاد از طریق بيني است و عمده مقاومت راه هوایي در بيني است وبا مجذور راه هوایي نسبت عکس دارد بنابراین وجود لوله در بيني مقاومت راه هوایي را باال مي برد. به همين علت : در نوزادان زیر 2 kgتوصيه بر این است كه تغذیه از طریق شود. در نوزادان باالي 2 kgتوصيه بر این است كه تغذیه از طریق شود. انجام انجام ( در صورتيکه نوزاد باالي 2 kgهم دیسترس تنفسي داشته باشد تغذیه از انجام مي شود) طریق سر نوزاد را فيکس نمایيد با انگشت قسمت قدامي زبان را فشار دهيد لوله معده را در امتداد انگشت به طرف oropharynxوارد نمایيد. o o o o o از گذاشتن لوله معده از طریق بيني در نوزادان خيلي كم وزن اجتناب گردد(.خطر آپنه وانسدادراه هواي) سر را فيکس نمایيد ،نوك بيني را به طرف باال گرفته( این عمل باعث عریض شدن سوراخ بيني مي شود) نوك لوله را در جهت اكسي پوت وارد كنيد(جهت دست به طرف پایين باشد نه باال) لوله را به آرامي به طرف oropharynxپيش ببرید. نوزادرا از نظر برادیکاردي كنترول نمایيد. نوزاد زیر 1000 grفواصل تغذیه 1-2ساعت نوزاد 1000 gr -1500 grفواصل تغذیه 1-2ساعت نوزاد باالي 1500 grفواصل تغذیه 1-2ساعت تحمل تغذیه در روش blusبهتراست به شرط آنکه سرعت گاواژ حداقل 20تا 25دقيقه باشد. در شرایط كمبود پرسنل امکان تغذیه به روش continuesوجود ندارد. Birth weight (gr) < 1200 1200 1500 1500 2000 2000 2500 >2500 Bolus: 1-1.5 ml/kg/2h Bolus: 2.5-5 ml/kg/3h Bolus: 5 ml/kg/3h Bolus: 5 ml/kg/3h Orogastr ic Or nasogast ric Nasogast ric Or po po po Bolus: Initial volume 11.5ml/kg/2h Or Continuous : 0.5-1ml/h Rout Orogastric Rate of increase d 10 -20 ml/kg/day 10 -20 10 -20 10 -20 20 ml/kg/da ml/kg/day ml/kg/day ml/kg/day y Cup feeding براي نوزاداني مناسب است كه توانایي بلعيدن شير را دارند ولي توانایي مکيدن سينه را ندارند و یا پس از مدت كوتاهي خسته مي شوند كودك از 32-30هفته حاملگي اغلب مي توانيد شروع به تغذیه از یک فنجان. روش ساده ،عملي و مطمئن استشمام بوي شير ونوزاد مي تواند با استفاده از زبانش مزه شير را احساس نماید تطابق بين مکيدن و بلع را تسریع مي كند توانایي نوزاد در هضم شير ،بيشتر تحریک مي شود امکان بستن دهان در صورت نخواستن شير توسط شيرخوار عدم نياز به مکيدن چگونگي تغذیه نوزاد با فنجان نوزاد نشسته یا نيمه نشسته روي زانوها قرار داده ،حمایت از پشت نوزاد و سر و گردن. فنجان كوچک محتوي شيررا مماس به لب تحتاني نوزاد نگه دارید ، فنجان را به آهستگي كمي كج كنيد و اجازه دهيد او شير را مزه مزه كرده وفرو دهد. از بيدار و هوشيار بودن نوزاد باید اطمينان حاصل گردد بهتر است نوزاد در هنگام شير خوردن قنداق شود تا با حركت دست مانع شير خوردن نشود این روش براي مقدار بسيار كمي از شير ،براي مثال براي آغوز مناسب است هر دفعه نباید بيشتر از ./5ccداده شود پس از ریختن شير به داخل دهان باید اجازه داده شود این مقدار بلع شود سپس مجدداً ./5ccدیگرشير به داخل دهان نوزاد ریخته شود مي توان براي مقدار بسيار كمي از شير استفاده مي شود. كودك نمي تواند جریان را كنترل كند ،بنابراین اگر شير به سرعت داده شود خطر آسپيراسيون وجود دارد . دادن حجم زیادي شير با این روش مناسب نبوده و زمان زیادي طول مي كشد. Finger Feeding كمک به یادگيري درگرفتن و مکيدن پستان جهت ارزیابي مکيدن و حركات زبان لوله باریکي به یک انگشت چسبانده مي شود وسر دیگر آن داخل یک ظرف شيرقرار مي گيرد تا با مکيدن انگشت شير از طرق لوله به نوزا د برسد oتوصیه نمی شود oدر صورت كنترااندكاسيون شير مادر یا فقدان مادر استفاده مي شود oممکن است از تنفس واكسيژن گيري نوزاد جلوگيري كند ودر رفلکس مکيدن مداخله كند هدف از تغذیه تروفيک تغذیه روده نوزاد است كه باعث مي شود دستگاه گوارش از نظر ، functionalآنزیمي ، هورموني و....تکامل یابد. این تغذیه مانند دارویي براي روده است. در این تغذیه حجم تغذیه زیاد نمي شود. مي توان این تغذیه را در نوزاداني كه شرایط باليني ثابتي پيدا كرده اند شروع نمود زمان شروع -اگر در هفته اول تولد تغذیه شروع شود اثر تروفيک دارد. مقدار تغذيه - 24cc /kg/day - 8 cc/kg/day 1 cc / hیا كمتر نوع شیر -جهت تغذیه تروفيک باید از شير مادر استفاده نمود در صورت اجبار به استفاده از فورموال باید فورموالي استاندارد باشد. تغذیه باوجود كتتر شریاني بالمانع است ولي در مورد كتتر ورید نافي اختالف نظر وجود دارد oآیا نوزادي است كه همشه تغذیه خود را تحمل مي كرده وحاال cc 4 – 3از شير خود را الواژ دارد؟ oآیا نوزادي است كه هميشه مقداري الواژ داشته ؟ oآیا نوزادي است كه عدم تحمل تغذیه او بيشتر شده والواژ بيشتري دارد؟ oپس مهمترین تعریف این است كه هر نوزادي را با روز قبل خودش مقایسه كنيم . oمفهوم دیگر این تعریف این است كه اگر نوزادي ٪15- ٪10از تغذیه خود را تحمل نکند.البته این عدد براي هر وعده تغذیه نمي باشد ومفومش این است كه در 24ساعت اگر ٪ 15- ٪ 10را تحمل نکرد .باید نوزاد را از نظر رفلکس هایش – عالئم باليني اش و نياز به اكسيژن بطور مرتب و به عالئمي نظير عفونت و NECچک كنيم. عدم تحمل تغذيه اگر نوزاد ⅓ تغذیه اش را تحمل نکرده و از لحاظ باليني مشکل دیگري نداشته باشد 2-1 .نوبت نوزاد را NPOمي كنيم.اگرپس از آن شکم نرم باشد و در الواژترشحي نباشد و حال عمومي نوزاد خوب باشد .تغذیه رابا همان ميزان قبلي شروع مي كنيم. اگر نوزاد ٪ 50از تغذیه اش را تحمل نکرد باید حداقل 24ساعت NPOباشد بايد به علت هاي عدم تحمل تغذيه بررسی شود. درنوزادان نارس ایلئوس مي تواند باعث ترشحات صفراوي شود وجود ترشحات صفراوي هميشه نشانه sepsisنمي باشد. ترشحات coffegrandحتماً دليل عدم تحمل ویا نيست ممکن است به دليل تروماتيزه شدن باشد. مشکالت جراحي نيز مي تواند باعث عدم تحمل گردد. ریفالكس فيزیولوژي به دليل overfeedingاست و وزن گيري نوزاد خوب است (.پوزیشن proneوخوابيده به سمت راست ودر حالت KMC پوزیشن ) upright پاتولوژي نياز به بررسي علت دارد. عدم تحمل تغذيه اگر قطر لوله گاواژ مناسب نباشد نوزاد هوا را بلع مي كند(سایز ) 8 یااگر محل لوله گاواژ مناسب نباشد یا در اواسط تغذیه یا آخر تغذیه بيرون كشيده شده باشد ،معده نوزاد در اثر هوا متسع شده و نوزاد درست معده اش تخليه نمي شود وباعث عالئم عدم تحمل مي شود. اتساع معده باعث مي شود آن زاویه اي كه بين مري و معده نوزاد داریم به هم مي خورد .و شانس ریفالكس و استفراغ را زیاد مي كند.همچنين ارتباط آناتوميک معده و دئودنومنيز ممکن است هم بهم بخورد و ریفالكس صفرا ایجاد شود اگر حجم تغذیه به cc100رسيده باشد یا 7 روز از تغذیه نوزاد گذشته باشد و تغذیه را تحمل كرده باشد مي توانيم شير مادر را غني كنيم. هر سی سی شیر مادر 20کالري است توصيه ميشودابتدا كالري شير مادر را به 22كالري رسانده ودر صورت تحمل سپس به 24كالري رسانده شود. ابتدا یک بسته fortifaierرا به 50سي سي شير مادر اضافه مي كنيم بعد یک بسته fortifaierرا به 25سي سي شير مادر اضافه مي كنيم . یا از شير خشک نوزاد نارس استفاده مي شود. شير مادر را تا وزن 2000gr -1800غني مي كنيم شير خشک نوزاد نارس را تا 34هفتگي یا تا دو برابر شدن وزن نوزاد ادامه مي دهيم.