Transcript دانلود
به نام خدا Trauma تروما :تصادف یا بر خورد دو یا چند جسم جراحتهای شدید در اثر وقوع حادثه یا تصادف و هرگونه آسیب یا صدمهای را که بهدنبال برخورد عوامل فیزیکی یا شیمیایی با بافتهای بدن بهوجود آید ،تروما گویند از نظر پزشکی :یک جراحت بدنی شدید یا شوک بحرانی از نظر روانشناختی :تروما معنای دیگری دارد؛ تجربهای که از نظر هیجانی دردناک ،پریشانکننده و ناگهانی باشد و اغلب باعث اثرات پایدار بدنی و ذهنی شود. تروما میتواند انسانی یا طبیعی باشد: جنگ ،تصادف ،آتشسوزی ،شکنجه و تجاوز از تروماهای انسانی و سیل ،آتشفشان و زلزله از تروماهای طبیعی هستند. • • • • • • • • • • نخستین علت مرگ کودکان یک تا 4ساله در کشورما است ساالنه 50هزار نفر بر اثر حوادث در کشور ما فوت میکنند و چندین برابر این میزان ،مصدوم و مجروح بر جای میگذارد. در ایاالت متحده صدمات علت اصلی مرگ 140000نفر در سال 44000تصادفات رانندگي 38000زخم هاي ناشي از گلوله بقیه موارد سقوط ،انفجار ،چاقو خوردگي ،له شدگي و صدمات ورزشي علت عمده مرگ و میر از سال 1970در بین گروه هاي 14 – 40سال ( )1 – 44 1نفر از هر 3نفر نیاز به درمان دارند بعد از بیماري قلب و سرطان سومین علت مرگ • تروما • تروما: • -نافذ Penetrating T خراش ساده • صدمات كشنده تبادل انرژي با بافت انسان آسیب زخم هایي كه سد پوست را مي شكنند SHARP TRAUMA • -غیر نافذ Blunt T وارد آمدن انرژي و نیروي حاصل از تصادم یك شيء به بدن • منبع انرژي به درون بدن پیشرفت مي كند • نکات مهم در ارزیابي بیمار ترومایي : • فراتر از صدمات ظاهري توجه شود • صدمات به ظاهر وحشتناک که تهدید کننده حیات نیستند حواستان را از مسائل حیاتی پرت نکند. كنيتيك تروما :دانش آناليز مكانيسم آسيب • چگونه فردي آسیب دیده است • • • • پیشگویي نوع و وسعت صدمات پایه اي براي تصمیم گیري ها جهت اولویت در مورد: ادامه ارزیابي مراقبت انتقال • كنتیك :شاخه اي از علم مكانیك با حركات اجسام مادي فهمیدن مكانیسم آسیب و تروما • فهمیدن كنیتیك • بررسی نیروهای اثر گذار • آناليز مكانيسم آسيب • بازسازي صحنه حادثه در ذهن • بازبیني دقیق قسمت هاي له شده ي خودرو • مكانیسم آسیب ،به عنوان اولین مرحله از شرح حال و معاینه جسمي بیمار ترومایي در نظر گرفته شود. نكات مورد توجه در مورد مكانيسم آسيب • • • • • روند شناسایي مكانیسم آسیب در طول ارزیابي صحنه آغاز مي شود. مكانیسم آسیب به عنوان اولین مرحله از شرح حال و معاینه جسمي حدسیات در صورت شك به آسیب داخلي پایدار ،براي وارد كردن او به سیستم تروما سریعا دست به كار شوید در غیر اینصورت ارزیابي لحظه به لحظه را انجام دهید. مراقبت از خونریزی داخلی و شوک • تروماي جدي ،یك بیماري جراحي است و مراقبت مطلوب یعني مداخله فوري براي كنترل خونریزي داخلي است. كنيتيك تروما :دانش آناليز مكانيسم آسيب • چگونه فردي آسیب دیده است • • • • پیشگویي نوع و وسعت صدمات پایه اي براي تصمیم گیري ها جهت اولویت در مورد: ادامه ارزیابي مراقبت انتقال • كنتیك :شاخه اي از علم مكانیك با حركات اجسام مادي فهمیدن مكانیسم آسیب و تروما • فهمیدن كنیتیك • بررسی نیروهای اثر گذار • • تروما :تصادف یا بر خورد دو یا چند جسم بجز انفجار • با استفاده از مكانیسم تروما : • -1مقدار نیرویي كه به بدن وارد شده است . • -2مدت زماني كه بدن در معرض این نیرو بوده است . • -3مناطقي از بدن كه در معرض این نیرو بوده اند . تروماي نافذ و غير نافذ تروماي غیر نافذ : وارد شدن نیرو به بدن بدون پاره كردن بافت یا اعضاي توخالي یا تو پر تروماي نافذ: آسیب توسط اشیایي كه عمدتا سطح بدن را سوراخ كرده و به آن نفوذ كرده و موجب آسیب به بافت هاي نرم ،اعضاي توخالي و حفرات بدن مي شوند. حوادث ناشي از برخورد • • • • • • • • • • • تصادف وسیله نقلیه : برخورد از روبرو ،جانبي ،پشت ،چرخشي و غلطیدن تفاوت اصلي جهت نیروي وارد شده -1بر خورد ماشین به ماشین دیگر ،درخت یا شيء دیگر تصادم وسیله نقلیه به یك جسم توقف ناگهاني وسیله نقلیه و تغییر شكل میزان آسیب دیدگي اتومبیل نشانگر خوبي از قدرت و جهت نیرو ها است. هر چه آسیب وارده به ماشین بیشتر باشد انرژي بیشتري دخیل بوده و آسیب به سرنشین بیشتر است. تروما شکستن صندلی از پایه و فرمان اتومبیل نیروی زیادی شك به صدمات تهدید كننده حیات آسیب شدید وسیله نقلیه شناسایی مکانیسم آسیب • • -2تصادف بدن: انرژي جنبشي ایجاد شده توسط جرم و سرعت ماشین به كاري كه موجب توقف ماشین مي شود ،تبدیل مي گردد :بر خورد سرنشین به یك یا چند وسیله در داخل ماشین(صدمه قفسه سینه در برخورد با فرمان) در صورت فرو رفتن قطعات ماشین به بدن سرنشین آسیب بیشتر است. • • • • • صدمات شایع: شكستگیها ي اندام تحتاني قفسه سینه مواج ضربه سر در صورتیكه فرد محافظت نشده باشد آسیب بیشتر است. • • • • .1 .2 • • • • • -3تصادف اعضاي داخلي مسافر با ساختارهاي محكم بدن وي: دو نوع آسیب: فشردگي :برخورد اعضا با قسمت های داخلی بدن تغییر سرعت : خطر جدا شدن و پارگي را به همراه دارد ،مثل پاره شدن عروق آسیب دیدگي محل ضربه و نقطه مقابل coup - contrecoup آسیب دیواره داخلي قفسه سینه یا مغز آسیب هاي قسمت هاي داخلي اعضا و پارگي و پیچ خوردگي عروق و خونریزي شدید exsanguinations در صورت شکستن شیشه جلو احتمال آسیب مغز • -4تصادمات ثانویه: • اشیاء با عبور به درون اتومبیل بر سر نشین آن اثر كند. • برخورد سرنشینان به یکدیگر • -5برخوردهاي اضافه تر • وسیله نقلیه تصادفي یك ضربه ي ثانوي دیگري نیز دریافت كند. • برخورد اتومبیل بعد از تصادف به اتومبیل پارک شده • زمانیكه فرد از درون یا روي یك وسیله نقلیه پرتاب مي شود احتمال آسیب بیشتري دارد • نکته: • هر چه سرعت حركت وسیله نقلیه بیشتر باشد ،انرژي جنبشي بیشتري دارد . • هر چه افزایش یا كاهش سرعت بیشتر باشد نیروي بیشتري ایجاد مي كند. كدام نوع آسیب • درك كامل از مكانیسم تروما تخمین انواع صدمات و درمان و كمك • در مواردي باید مشكوك به صدمات شدید شد: • -1مرگ یكي از سرنشینان وسیله نقلیه • -2یك بیمار بدون واكنش یا بیماري كه وضعیت ذهني وي تغییر یافته است. – دوره كوتاه بدون واكنش ،گیجي ،خیرگي ،از بین رفتن هوشیاري با برگشت ضربات وارد شده از روبه رو • • • • • شایعترین نوع برخورد ارزیابي سیستم محافظت تكمیلي: كمربند هاي ایمني: در صورت صحیح بستن از تصادم ثانویه جلو گیري مي كنند. كیسه هوا :باد شدن یا نشدن آن تصادم اعضا درضربات وارد شده از جلو • • • • • -1مسیر پایین و زیر: زانوها ،ران و لگن قفسه سینه :شناور ،كوفتگي میوكارد و پارگي آئورت، paper bag syndrom برخورد گردن با فرمان :آسیب ناي و عروق • • • • • • -2مسیر باال و جلو :سرنشین پاهایش را جمع می کند. آسیب نیمه فوقانی بدن به دلیل عدم حفاظت شكستگي دوطرفه ران گیر کردن فرمان اتومبیل پاره شدن كبد و طحال فشردگي محتویات شكم فشردگي فقرات گردني بر خورد سر به شیشه بیش از نیمي از تلفات تصادفات به دلیل حركت سر نشین در جهت باال و جلو است. • -3پرتاب شدن به خارج: .1تماس با قسمت هاي داخل اتومبیل و شیشه جلو .2بر خورد با زمین ،درخت و اشیا • احتمال آسیب سرنشین بدون كمربند: • حركت به سمت باال و جلو • پرتاب شدن به بیرون • پرتاب نیمه بدن :مثل سر( شانس ایجاد صدمات كشنده تا 300برابر است) • آسیب هاي شدید له شدگي ،صدمات له كننده • نواحي مچاله شده حفاظت قابل توجهي در برابر ضربات وارده از جلو و عقب ایجاد مي كند. آسیب شكم با داشبورد یا فرمان • قفسه سینه: شریان بین دنده اي 50mLخونریزی در دقیقه • شكستگي دنده و بافت نرم • قلب( پارگي یا برش عرضي آئورت) • ریهPaper bag injury : • بر خورد كیسه هوا به فرد و صدمه با داشبورد در صورت نبستن كمربند ایمني و نیروي انفجاري كیسه هوا باعث آسیب به قفسه سینه • صورت سر و گردن: • ترك هاي تار عنكبوتي روي شیشه ،انواع شكستگي هاي سر و صورت در اثر برخورد به داشبورد • آسیب ستون فقرات گردني • هرگز خود یا بیمارتان در مقابل کیسه هوای باد نشده قرار ندهید حتی اگر سیمهای باتری قطع شده باشند ضربه وارد شده از عقب • در اثر ضربه ،سر و گردن بیمار با حركت تند به عقب رفته و با بر خورد به صندلي به جلو آمده و سپس به حالت اول بر میگردد. • در صورت نبودن تکیه گاهی برای گردن ،بیش از حد به عقب خم شده: آسیب شالقي ضربه از كنار %22احتمال مرگ و میر دارد. احتماال اولین علت مرگ و میر مرتبط با تصادف وسایل نقلیه موتوری است. آسیب بدن بیش از میزان خرابي ماشین ماشین از داخل له شده و بر روي سرنشینان خرد شود. آسیب دنده ها آسیب فقرات گردني احتمال بر خورد سر ها به یكدیگر پارگي عضالت و آسیب لیگامان فشردگي شكم شكستگي كالویكول ،شكستگي دنده ها و ایجاد قسمت هاي متحرك پارگی کبد و طحال پارگي انتیما پیچ خوردگي آنوریسم آئورت شكستگي لگن و فوقاني ران برخورد چرخشي • • • • • • • • هر چه از مركز اتومبیل دورتر و به نقطه بر خورد نزدیكتر شویم کاهش یا افزایش شتاب بیشتر است. مانندغلطیدن فرض می شود صدمات منتج از ترکیب بر خوردهای روبه رو و جانبی می باشند. احتمال برخورد به تیر چراغ برق ،کوه و ... صدمات نسبت به خرابي اتومبیل كمتر است الگوي آسیب خصوصا در افرادي كه كمربند نبسته اند: از روبرو و پهلو یا هر دو است آسیب چند سیستمي غلتيدن • • • • • • • موجب وارد شدن ضربات متعدد از زمین مي شود. پیش بینی برخوردهای بدن متفاوت است برخورد به پهلو و سقف ضربات بسیار مهلك هستند. آسیب در اثر پرتاب شدن به بیرون بر خورد به آینه ،تكیه گاههاي سر و دسته هاي در هر طرف صندلي قرار دارند ،مي توانند هر كدام به یك جسم كشنده تبدیل شوند. تبعیت از قانون حركت :اگر شخصي ازشیشه جلوي اتومبیل به گودالي بیفتد اتومبیل نیز به آن گودال مي افتد. مالحظات ايمني • • • • كاهش جراحات در تصادفات رانندگي مانع از حركات مستقل فرد به هنگام سانحه مي شود : روند كاهش سرعت آهسته تر مي شود. شانس پرتاب شدن به خارج از اتومبیل را كاهش میدهد. • كمربند فقط روي ران: • آسیب سر و گردن و قفسه سینه ،و در برخورد شدید صدمات كمر و درون شكم • كمربند روي ران باالتر: فشردگي شكم و شكستگي در مهره هاي L2 – T12 • • كمربند روي ران پایین تر: • در رفتگي لگن • فقط كمر بند شانه اي: • كوفتگي شدید گردن ،پارگي ،آسیب احتمالي فقرات و در برخورد شدید جدا شدن سر از بدن Decapitation • مهاركننده ها :یكي از علل صدمات مخفي هستند. • كیسه هاي هوا: • • • • • • • • • كاهش آسیب به قفسه سینه ،صورت و سر ولي همیشه شك به صدمات شدید اندامها و اعضاي داخلي داشته باشید برچسب سیستم حفاظت تكمیلي SRSروي شیشه جلو یا فرمان هنگام باد شدن احتمال آسیب انگشتان ،دست و ساعد راننده در افراد كوتاه قد آسیب سر و صورت و بیني در صورت باز شدن كیسه هوا بررسي زیر آن در بدن سرنشین ضروري است. كیسه هواي سرنشین باعث آسیب كودك یا شیرخوار و حتي مرگ آنها میگردد. در صورتیکه کیسه هوا دارد ولی کمربند نبسته: برخورد به کیسه هوا یا به درها وجود دارد. تصادف با موتور سيكلت • • • • • • • • • • موربیدیتي یا مورتالیتي منوط به بستن كاله ایمني است كاله ایمني شدت ضربات به سر را 50تا %66كاهش میدهد. ضربه از طرف سر در برخورد زاویه اي :شكستگي ،كنده گي شدید تا قطع عضو خراش هاي جاده و آسیب به سر و گردن در صورت پرتاب شدن نداشتن لباس ایمني مخصوص و كاله برخورد موتور با شیئی یرخورد راننده با شیئی برخورد راننده با زمین خواباندن موتور بر روي زمین كه باعث خراشیدگي خفیف تا شدید( استخوان) و یا سوختگي کاله و لباسهای چرم و چکمه بلند از بدن حفاظت میکند. تصادف اتومبيل با عابر پياده شدت آسیب بستگي به: • .1 .2 .3 .4 .5 .6 • • • • • سرعت اتومبیل قد عابر با كدام قسمت از بدن بر خورد نموده عابر چه مقدار پرتاب شده سطحي كه عابر فرود آمده قسمتي از بدن وي كه ابتدا به زمین بر خورد نموده است. اگركودك باشد در حین برخورد مي چرخد وآسیب بیشتر به جلوي بدن وي برخورد میكند: فمور ،قفسه سینه ،شكم و سر و با توجه به نیروي ثقل كم ،به جلوي ماشین افتاده و خود ماشین آن را زیر میكند. فرد بزرگسال دراثر دور كردن خود در زمان برخورد ،شایعترین محل ضربه ،ضربه به كنار وي مي باشد. برخورد سپر ماشین به ساق و شكستگي تیبیا و فیبوال صدمه به پشت و افتادن روي كاپوت و آسیب شانه و بازوها در اثر افتادن به زمین آناليز برخورد در وسايل نقليه • • • • • • • • • • خطر سرنشینان و خطر براي شاهدان و امدادگران بازدید از صحنه تصادف آگاهي بیشتري میدهد. داخل اتومبیل را نیز ارزیابي نمایید. عالمت تار عنكبوتي فرمان له شده داشبورد دندانه دار تغییر شكل پدال گاز و ترمز و كالچ اختالل هوشیاري امكان مسمومیت با الكل تروماي سر و حفره شكم مسئول %85از تلفات رانندگي است. ارزیابي برخورد سقوط • آزاد شدن انرژي گرانشي ذخیره شده در جسم • شایعترین مكانیسم هاي تروما است • شدت تروما بستگي: – – – – فاصله :هر چه فاصله بیشتر سرعت باالتر است. سطح برخورد با شیئی در هنگام سقوط قسمتي از بدن كه ابتدا ضربه مي بیند • هرچه ارتفاع بیشتر شدت آسیب بیشتر است. • ارتفاع 4-5متري براي بزرگسال و 3متري در یك كودك صدمات شدیدي ایجاد مي كند • سقوط بیش از سه برابر قد احتمال آسیب هاي داخلي را در پي دارد. سقوط روي پا • در صورت سقوط روي پاها انرژي به سمت باال در طول سیستم اسكلتي حركت میكند: – – – – – – – شكستگي پاشنه شكستگي یا در رفتگي قوزك پا ساق ران لگن در صورت خم شدن زانو انرژي در آن پراكنده خواهد شد. اما سقوط با پاي صاف باعث شكستگي در طول فمور و داخل مفصل ران • سقوط از 3برابر قد احتمال آسیب ستون فقرات • سقوط بیش از 6متر آسیب طحال ،كلیه و قلب • در صورت پرت شدن به عقب صدمات سر و پشت و لگن سقوط روي دست • باز کردن دستها در هنگام سقوط: – شكستگي مچ دست ( كالیس) چنگال نقره اي و آرنج و شانه • الگوي آسیب با دست شروع و به سمت شانه ها ادامه مي یابد. آسیب ستون فقرات • خم شدن سر به عقب یا به جلو یا فشرده گردني • صدمات قفسه سینه ،قسمت تحتاني ستون فقرات و لگن • سقوط در افراد مسن مکانیسم عمده آسیب در سالخوردگان است. آسيب های ناشی از له شدگی فشرده شدن اندام ریزش آوار ،انفجار ،گیر کردن اندام راندن مایع بین بافتی به اطراف متابولبسم بی هوازی آسیب بیشتر هرچه زمان بیشتر دیس ریتمی و آسیب کلیه وارد شدن سموم به گردش خوم مراقبت پیش بیمارستانی :تجویز بی کربنات ارزیابی صحنه های تیر اندازی و چاقو کشی: در این حوادث قبل از ورود به صحنه با پلیس وارد صحنه شوید. وسایل صحنه جنایت را جابجا نکنید لباس محل آسیب را ببرید و تحویل پلیس دهید عمق و نوع آسیب را ارزیابی کنید مسیر نفوذ و خروج را مشخص کنید. با کمترین جابجایی سریعا“ انتقال دهید اجسام فرو رفته را در محل خود بی حرکت کنید بجزدر :گونه یا در مسیر هوایی یا تداخل با CPR انتقال • • • • تصمیم به انتقال یا ادامه مراقبت در صحنه از مشكل ترین تصمیمات است از معیار هاي تریاژ تروما استفاده كنید. یك قانون كلي: بیماران ترومایي که یافته هاي بالیني كلیدي دارند را بدون اتالف وقت با یك راه وریدي انتقال یابند. افتراق ميان بيمار ترومایی و داخلی • • • • • تشخیص دهید بیمار ترومایی است یا خیر در صورتیکه ترومایی بود بدترین وضعیت را در نظر بگیرید علت راشناسایی کنید. گاهی هر دو مشکل داخلی و ترومایی وجود دارد. سئواالت مهم ،اولیه و متداول را بپرسید و جواب دهید: – – – – – – آیا سطح هوشیاری بیمار تغییر کرده است؟ آیا راه هوایی مسدود است؟ آیا تنفس بیمار نا کافی است؟ آیا گردش خون بیمار نا مناسب است؟ آیا احتمال پیشرفت هر یک از این مشکالت وجود دارد؟ آیا احتمال آسیب نخاعی وجود دارد؟ شرح حال و معاينه جسماني الزم ارزیابي اولیه و شكایت اصلي • ارزیابي .1 .2 .3 .4 بیمارترومایی با صدمات وسیع بیماران ترومایي با صدمات منفرد بیمارداخلي كه پاسخ به تحریكات دارد. بیمار داخلي كه پاسخ به تحریكات ندارد. -1بيماري كه دچار تروماي وسيع شده است • مكانیسم وارده شدید: پرت شدن از اتومبیل ،مرگ یكي از سرنشینان ،سقوط ،سرعت باال، عابر پیاده ،موتور سیكلت ،جسم نافذ در بدن .1 .2 .3 .4 ارزیابي اولیه ارزیابي سریع ترومایي بي حركت كردن و بستن انتقال و ارزیابي مداوم در مسیر • .1ارزیابي اولیه – در ارزیابي فراتر از صدمات واضح را با توجه به مكانیسم حادثه بررسي نمایید. – در افراد مشكوك به آسیب داخلي فورا انتقال دهید • -2ارزیابي سریع كننده) • • • • • • • • • • • ترومایي( معاینه جسماني دقیق نیست بلكه ارزیابي سریع و اصولي از نظر صدمات تهدید تمام بیماران با حادثه شدید و اختالل هوشیاري َAVPU بی حرکت کردن ستون مهره ها ارزیابی سر ارزیابی گردن کالر گردنی ارزیابی قفسه سینه ارزیابی شکم ارزیابی لگن ارزیابی هر چهار اندام چرخاندن بیمار با توجه به ستون مهره ها بی حرکت کردن کامل ستون مهره ها و ارزیابی عالیم اولیه • ارزیابی کامل ترومایی • سر: • DCAP_BTLS: .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 • • • • • بد شکليDeformity کوفتگي و لهيدگيContusion خراشيدگيAbrasion سوراخ شدگي و زخم هاي باز Puncture & penetration سوختگيBurns درد و حساسيت در ملس Tenderness بريدگي و پارگي Laceration تورمSwelling كریپتاسیون پارگي خونمردگي اسكالپ فتق مغزی چشم ،گوش و صورت • گردن: • پارگي عروق • • • • • • • آمبولي اتساع ژوگوالر تراشه آمفیزم زیر جلدي آسیب ستون فقرات گردني تروما خونریزی • استفاده از کالر گردنی • قفسه سینه: – – – – – – – – دیسترس تنفسي مشاهده ،لمس لمس كالویكول لمس دنده ها قرینه بودن قفسه سینه قفسه سینه شناور پنوموتوراکس فشارنده ،زخم قفسه سینه آمفیزم زیر جلدی • سمع صداهای تنفسی: • رال یا کراکل: – عبور اکسیژن از داخل رطوبت یا مالیدن دوقطعه مو – نارسایی قلب یا برونشیت مزمن • رونکای: – صدای مداوم با فر کانس پایین تر و کیفیت زنگ دار بیانگر مایع در راه هوایی بزرگ – نارسایی شدید احتقانی قلب ،ادم ریه ،برونشیت ،پنومونی ،آسپیراسیون • استریدور: – قار قار در دم ،ناشی از تورم یا اسپاسم عضالنی راه هوایی – اپیگلوتیت باکتلایر ،خروسک ویروسی ،تورم ناشی از راه هوایی یا جسم خارجی – نشانه مشکل تهدید کننده حیات در کودکان • خس خس یا کروپ: – رانده شدن هوا از راه باریک – صدای وزشی با فرکانس باال در بازدم – در آسم و برونشیت • فراکشن راب: – صدای مالشی خشک و کم فرکانس ناشی از سطوح ملتهب پلور روی یکدیگر ،پلورزی ،آمبولی ریه و سل • شكم: • • • • DCAP_BTLS مشاهده لمس هر چهار ربع گاردینگ • احتمال خونریزي ارگان هاي تو پر عالمت كولن گري – تر نر معاینه چهار ربع تشخیص خونریزي داخلي و انتقال پارگي ارگان هاي توخالي عالمت تندرنس برگشتي حساسیت در لمس ،سفتی ،تورم ،گاردینگ و اتساع • • • • • • • • لگن: • • • • • • • • • DCAP_BTLS كریپتاسیون پایداري لگن احتمال آسیب عروقي ارزیابي حلقه لگني و سمفیزیس پوبیس در صورت آسیب حتما ثابت كنید بررسي ژنیتال :خونریزي ،بي اختیاري ادرار ،پریاپیسم صدمات لگن :خونریزی شدید مایع درمانی و اکسیژن و تخته بلند پشتی • اندام ها: • • • • • • • • DCAP_BTLS كریپتاسیون در چهار اندام آتل بندي و ثابت كردن گردش خون و کنترل خونریزی PMS بررسي نبض ،حس و توانایي حركت و نوروواسكوالریزاسیون ،دما بررسي احتمال آسیب نخاعي در بي حركتي پاها یا نیمه اندام نكته :زمان را صرف آتل بندي در صحنه حادثه نكنید. • خلف بدن: • مراقبت از نظر احتمال آسیب ستون مهره ها • DCAP_BTLS • تندرنس • لمس سریع و مشاهده از نظر تروما وخونمردگي • انتقال بیمار با حفظ راستاي بیمار • • • • • • • • عالیم حیاتي: نبض فشار خون دما مردمك ها پالس اکسی متری تست گلو کز ارزیابی عالیم حیاتی در بیماران پایدار هر 15دقیقه و در بیماران نا پایدار هر 5دقیقه • ضربان قلب • • • • • • • نوزادان شیر خوار( زیر 1سال) نوپا()3-1 پیش دبستاني()3-5 دبستاني()6-12 نوجوان()13-18 بزرگسال( باالي )18 160 – 120 160 – 100 150 – 90 140 – 80 120 – 70 100– 60 100 -60 -4ناتوانی:بررسی وضعیت نورولوژیک بررسی سطح هوشیاری :محرک کالمی و آگاهی ( بررسی حاقظه ،زمان ،مکان و حادثه) ارزیابي سطح هوشیاري پایه تحریک دردناک :فشردن بستر ناخن ،باالی کاسه چشم ،عضله تراپوزیس ،جناغ GCSکمتر از 8کما تلقی می شود 5 1 2 3 4 باز كردن چشمها ندارد در برابر درد در برابر صدا خودبخود پاسخ كالمي ندارد كلمات نامفهوم یا غیر قابل درك كلمات نامناسب درهم بر هم یا از روي آشفتگي هدفمند پاسخ حركتي ندارد باز كردن اندام خم كردن اندام دکورتیکه دسربره عقب كشیدن دور کردن تحریک تعیین محل درد 6 اطاعت از دستورات • • • • • • • • • • • • • هوشیار: orientated چشمان بیمار خودبخود یا با حضور شما باز از محیط آگاه و پاسخ می دهد از دستورات تبعیت می کند با چشمان خود اشیاء را دنبال می کند. گیج :confused محیط را بخوبی درک نمی کند و پاسخ مناسب ،اما آهسته به محرک ها دارد. خواب آلوده: تنها با محرک های قوی بیدار می شود. پاسخ حرکتی و واکنشهای باز تابی معموال کامل می باشند ،مگر آنکه بیمار فلج شده باشد عدم پاسخگویي: اغما :عدم پاسخگویي به تحریكات حفظ راه هوایي و اكسیژن تراپي تغييرات مربوط به اندازه مردمك ها • • • • كنترل از نظر اندازه ، mm 5-3كنترل از نظر رفلكس مساوي بودن مردمك ها اندازه و پاسخ طبیعی مستلزم زوج 2و 3عصبی بدون واکنش: – آسیب پونز ،مسمومیت مواد مخدر ،آنوكسي مغزي • دیالته بدون واکنش یکطرفه :آسیب زوج سوم • دیالته و بدون واکنش دو طرفه: – گرفتاری شدید پل مغز ،مرگ مغزی گاهی به ندرت در مسمومیتها • پتوز :اختالل زوج سوم • كندي واكنش :كاهش پرفیوژن • نا مساوي :ضایعات ،مننژیت ،مسمومیت دارویي ،فلج عصب سه قلو • • • • • • شرح حال :در مسیر رفتن به بیمارستان می تواند انجام شود. شكایت اصلي شرح حال بیماري كنوني سابقه پزشكي وضعیت سالمت كنوني SAMPLE Sign&symtom Allergies Medications Pertinent past history Last oral intake Events • • • • • • -2بيمار ترومايي با صدمه منفرد اهمیت زیادي ندارد. درگیري سیستمیك كمتر است. احتیاجي به شرح حال یا معاینه فیزیكي كامل ندارد. ابتدا وضعیت همودینامیك را ارزیابي كنید. بررسي آسیب منفرد و گرفتن v/s معاینه فیزیكي DCAP_BTLS شرح حال SAMPLE از معطوف شدن به یك مسئله خودداري كنید. -3بيمار داخلي كه پاسخگو است • • • شرح حال قبل از معاینه فیزیكي هدف از معاینه جسمي :شناسایي نشانه هاي مشكالت داخلي شرح حال: .1 .2 شكایت اصلي شرح حال بیماري فعليOPQRST-ASPN : Onset Provation/palliation Quality Region/Radiation Severity Time Associated symptom Patient negativs شرح حال SAMPLE -3سابقه قبلي -4وضعیت سالمت كنوني معاینه جسماني الزم :بر اساس شرح حال معاینه از سر تا پا در تغییر سطح هوشیاري باید تروما را از اختالل داخلي افتراق دهید. كنترل عالیم حیاتي پایه پالس اكسي متري پایش قلبي اندازه گیري گلوكز خون • • • • • • .1 .2 .3 .4 .5 .6 ارزیابي مداوم: وضعیت با ثبات :هر 15دقیقه وضعیت بي ثبات :هر 5دقیقه مقایسه با اولیه بررسي وضعیت آتل ها بررسي فشار خون بیمار پس از مایع درماني تكرار ارزیابي اولیه: .1ارزیابي مجدد سطح هوشیاري .2برقراري راه هوایي از .3پایش تنفس بیمار .4ارزیابي مجدد تعداد و كیفیت نبض .5پایش رنگ و درجه حرارت پوست .6تعیین مجدد اولویت هاي بیمار ارزیابي و ثبت مجدد عالیم حیاتي تكرار ارزیابي با توجه به شكایت یا صدمات بیمار از جمله سئوال در مورد شرح حال تعیین الگوهاي بهبود ،عدم تغییر وضعیت یا بدتر شدن بررسي مداخالت: .1اطمینان از كفایت اكسیژن رساني یا تهویه مصنوعي مناسب .2اطمینان از كنترل خونریزي .3اطمینان از مناسب بودن سایر مداخالت اصالح و كاربرد درمان در صورت نیاز • • • • • اقدامات در صحنه اولویت انتقال تاثیر مداخالت اقداماتي كه انجام داده اید را بسنجید سعي كنید روش درماني خود را پذیرفته و در تغییر آن به یك بر نامه دیگر انعطاف پذیر باشید. • صدمات عضالني اسكلتي • صدمات عضالني اسكلتي Strainكشيدگي • رگ به رگ شدن • :آسیب عضله یا آسیب هم زمان عضله و تاندون بر اثر كشیده شدن بیش از حد یا پاره شدن عضله • هیچ آسیب مفصلي وجود ندارد. • پیچ خوردگي :Sprain • نوعي آسیب مفصلي یا پارگي لیگامان دررفتگي نا كامل یا موقتي انتهاي استخوان كشیدگي یا پارگي ناكامل لیگامان هاي حمایت كننده • جابجایي شدیدي وجود ندارد. • • • • در نوع شدید: مفاصل جابجا ،کپسول یا لیگامان کشیده یا پاره در کل مانند یک جابجایی یا نیمه دررفتگی تلقی شود. اغلب در مفاصل زانو و مچ پا • • • • • عالیم: تندرنس در لیگامان هاي صدمه دیده تورم و كبودي روي لیگامان ها درد در استفاده از اندام و عدم حرکت افزایش میزان حركت درمان – استراحت – الویشن – کیسه یخ در 24ساعت اول – بعد از آن گرما – پانسمان فشاری و ثابت نگه داشتن در رفتگي :Dislocation خارج شدن استخوان از موقعيت طبيعي در مفصل خود از هم گسيختگي يك مفصل انتها هاي استخواني در تماس با هم نباشند ليگامان هاي حمايت كننده اغلب به طور كامل پاره شده اند. در رفتگی کامل در رفتگی ناقص احتمال نکروز آواسکوالر • گاهي خود بخود جا رفته • مفاصلي كه در رفتگي شایع است: • انگشتان دست ،شانه ،آرنج ،هیپ ،مچ پا • عالیم: – – – – – – – – تغییر شكل قابل مالحظه یا تغییر محور استخوان تورم دردي كه با هر تالشي براي حركت تشدید میشود. فقدان حرکات طبیعی تندرنس مفصل قفل شده بي حسي یا گردش خون مختل تغییر طول اندام شكستگي ها: • از هم گسیختگي در پیوستگي استخوان در اثر نیروي خارجي: .1شكستگي باز: یك زخم همراه شكستگي وجود دارد یا از محل بیرون زده باشد. اندازه زخم كوچك یا وسیع .1شكستگي بسته یا ساده: انواع شكستگي ها • • • • • • • • • • • شكستگي مركب:compound شكستگي با آسیب پوستي یا مخاطي همراه است شكستگي چند قطعه اي comminuted تركه اي :Greenstick شكستگي كامل نباشد .یك سمت گسیختگي و سمت دیگر آن خمیدگي كندگي:avulsion كنده شدن قطعه اي از استخوان به وسیله رباط یا تاندون فشردگي:compression شكستگي مهره ها همراه با فشرده شدن و روي هم خوابیدن فرو رفته:depressed قطعات استخواني به سمت داخل فرو رفته اند • • • • • • • • • • • • • • اپي فیزي: epiphysis شكستگي از خط اپي فیز گذشته است .صفحه رشد درهم رفته :impacted قطعات شكسته در هم فرو رفته اند مایل:oblique خط شكستگي نسبت به محور استخوان زاویه دار است .نا پایدار مرضي یا پاتولوژیك:pathologic پوكي استخوان ،كیست ،پاژه ،تومور ومتاستاز مارپیچي:spiral خط شكستگي دور تنه استخوان مي چرخد. استرس:stress شكستگي كه در نتیجه بار اضافي بدون بهبودي عضله و استخوان عرضي: transverse خط شكستگي به طور مستقیم و عمود بر محور استخوان است. Types of Fractures (cont.) Types of Fractures (cont.) Types of Fractures Progressive Osteoporosis Bone Loss and Compression Fractures عالیم و نشانه های شکستگی: .1دفورمیتي یا زاویه دار شدن یا تغییر شكل .2تندرنس .3در صورت هوشیاری از خودش و در صورت بیهوشی بر اساس یافته ها .4گاردینگ .5كریپتوس یا خش خش .6تورم :نشان دهنده خونریزي . طال جواهرات و ساعت و ...خارج كنید. .7ضعف شدید و عدم كاركرد .8اكیموز یا كبودي .9حركت نابجا .10مشاهده ضایعات عروق و اعصاب و بافت در اثر از هم گسیختگي .11 .درد . 12مفاصل قفل شده • • • • • • نکته قابل توجه: اندام دردناك ،متورم یا تغییر شكل یافته مي تواند دچار شكستگي، كشیدگي ،پارگي یا جابجایي باشد وقت خود را براي تالش به شناسایي نوع آسیب تلف نكنید. مراقبت اورژانسي زیر را براي هر اندام دردناك ،متورم یا تغییر شكل یافته انجام دهید: کنترل از نظر P 5 فیکس کردن : كنترل از نظر Pain Pallor Paresthesia Pulse Paralysis .1 .2 .3 .4 .5 ارزیابي :صدمات استخوان و مفصل • • • • • • • در نظر گرفتن كل صحنه رعایت نكات جداسازي و ترشحات بدن ارزیابي صحنه و مصاحبه با بیمار و اطرافیان مكانیسم صدمه شناسایي نیروهاي وارده بر بدن و تشخیص جهت تاثیر آنها ارزیابي DCAP-BTLS در صورت آسیب های متعدد: – – تثبیت ABC فیکس کردن بیمار روی تخته بلند پشتی • توجه به سندرم کمپارتمان سندرم کمپارتمان 6الی 12ساعت بعد از آسیب اتفاق می افتد علل: خونریزی فراوان آسیب شدید اندام بازگشت سریع خون به یک اندام ایسکمیک عالیم: درد شدید ،رنگ پریدگی ،کاهش حس و کاهش قدرت ،احساس فشار یا کشش اقدامات: آتل ،اندام در سطح قلب ،چک وضعیت عروقی عصبی ،انتقال سریع جهت جراحی • • • • • • • • • • • اولویت بندي مراقبت ها شوك ارزیابي از نظر آسیب ارگان هاي داخلي بدن ارزیابي از نظرخونریزي داخلي كنترل نبض دیستال و عملكرد حركتي و حسي قبل و بعد از آتل گیری: در طي بررسي و سپس هر 5تا 10دقیقه همیشه اولویت را به بیماراني بدهید كه در اثرقطعات استخوان شكسته دچار اختالل گردش خون شده اند. نشانگر های گردش خون و وضعیت عصبی: نبض ،پر شدن مویرگی ،حس ،عملکرد حرکتی فقدان نبض و سیانوز در سمت دیستال یك اندام آسیب دیده حاكي از شدت صدمه است. عدم وجود نبض گاهي حاكي از تحت فشار بودن شریان می باشد كه باعث اختالل پرفیوژن بافتي و از دست دادن اندام میشود. • ارزیابي شدت آسیب: مراقبت اورژانسي: • • • • • • • • • • • نكات جداسازي اكسیژن در صورت لزوم در صورت شك به آسیب ستون فقرات بدن در خط راست قرار دهید پانسمان استریل روي زخمها آتل بندي مناسب و از حركت پاندولي و پیچ خوردن اندام جلو گیري كنید. الویشن اندام 15سانتي متر باالتر كمپرس سرد در صورت تورم كنترل نبض ها و عملكرد حسي حركتي انتقال در صورت آسیب اندام فوقاني و عدم آسیب ستون مهره ها وضعیت نیمه نشسته راحت تر است. همیشه كاركنان بیمارستان را در مورد تمام زخم هاي پانسمان شده و آتل گیري مطلع سازید. • نکات مورد توجه مهم: • بیماري كه عالیم حیاتی پایدار دارد آتل گیري انجام شود. • بیماری که عالیم حیاتي وضعیت ناپایدار دارد: – درمان تروماي وارد شده به اندام از اولویت پایین تري برخوردار است. – بیمار روي تخته مخصوص بلند ثابت ،بي حركت كرده و سپس انتقال – وقت را با گرفتن آتل براي اندام هاي آسیب دیده تلف نكنید – مراقب ساعت طالیي باشید. – بیمار كامال آتل بندي شده ولي بدون عالیم حیاتي ارزشي ندارد. آتل گيري: • آتل یك وسیله سخت یا قابل انعطاف پذیر براي حمایت و نگهداري اندام آسیب دیده در وضعیت مناسب است. • آتل یک مراقبت اورژانسي است در : – – – • هر اندام آسیب دیده متورم دردناك تغییر شكل یافته در صورتیكه جان مریض در خطر فوري نباشد. در آتل گیري ازهر وسیله اي كه براي بي حركت نگه داشتن قسمتي از بدن مي توان استفاده كرد. هدف آتل گيري : • -1جلوگیري از جابجایي قطعات استخواني و كاهش صدمات بیشتر • -2كاهش درد و عوارض شكستگي: .1 .2 .3 .4 .5 .6 • آسیب به عروق و اعصاب محیطي و عضالت ،نخاع تبدیل شكستي بسته به باز كاهش خونرساني به قسمتهاي بعد از شكستگي خونریزي شدید افزایش درد در اثر حركت لبه هاي استخوان فلج اندام هاي ناشي از ستون فقرات استفاده از تخته بلند پشتي از آسیب به ستون فقرات پیشگیري میكند. اصول كلي آتل گيري • • • • • • • • • • • • • • • • • • • تمام مناطق مشكوك را عریان سازید تا بتوانید اندام را از نظر DCAP_BTLSبررسي كنید. لباس هاي محل آسیب را با قیچي بانداژ بریده و خارج كنید. جواهرات را خارج نمایید. قبل و بعد از آتل گیري: نبض ،حركت ،حس پس از آتل بندي هر 15دقیقه یك بار عالیم را چك و حتما ثبت كنید. تمام زخم ها را پیش از آتل بندي با بانداژ استریل بپوشانید از اعمال فشار روي زخم خودداري نمایید استخوان هاي بیرون زده را جا نیاندازید بیمارستان را از تمام زخمها و مشكالت آگاه سازید قبل از آتل گیري بیماررا حركت ندهید مگر بیمار یا خودتان در معرض خطر فوري باشید. در صورت آسیب در داخل یا اطراف یك مفصل ،حتما استخوانهاي باال و پایین مفصل را بي حركت نمایید. مفاصل باال و پایین محل آسیب در یك استخوان دراز را بي حركت نمایید. در طي آتل گیري محل را با دست بیحركت نگه دارید. در صورت دفورمیتي شدید كشش دهید و در صورت درد ،مقاومت یا كریپتوس زیاد متوقف نمایید. هدف از در یك امتداد قرار دادن دو سر استخوان دچار شكستگي : كمك به برقراري جریان خون است. در صورت عدم قرار گیري در یك راستا آتل بندي بیفایده ،درد افزایش ،ضایعه گسترش و نكروز مي یابد. در زمان كشش بیمار چند ثانیه درد احساس میكند ولي بعد از آتل بندي درد كاهش مي یابد. • در صورت دفورمیتي شدید ،سیانوتیك بودن دیستال اندام وعدم لمس نبض انتهایي : • دو سر استخوان شكسته را با كشش دستي قبل از آتل گیري در یك امتداد قرار دهید. یك قانون كلي :فقط یك بار براي در راستا قرار دادن اندام ،تالش كنید. • • • • • • • • • در صورت درد ،مقاومت یا كریپتوس زیاد ،کشش را متوقف كنید. به طور كلي نباید براي در یك راستا قرار دادن مفاصل مچ ،آرنج ،زانو ،لگن یا شانه تالش كنید. هیچگاه استخوان بیرون زده را از روي عمد مجدداَ سر جاي خود بر نگردانید (.گاهي در جریان كشش این كار اتفاق مي افتد) درون آتل را با یك پارچه نرم بپوشانید. در زیر تمام آتل هاي سخت از مواد نرم جهت رفع فشار موضعي استفاده كنید. پیش از حركت دادن بیمار آتل بگیرید و تا زمان گذاشتن آتل ،كشش دستي را رها نكنید. هر گاه شك داشتید محل آسیب را آتل بندي نمایید. در صورت شک به آسیب ستون مهره ها ،بیمار را روي تخته پشتي بیحركت كنید. در صورت نشانه هاي شوك درمان شوك و انتقال سریع بدون صرف وقت براي آتل بندي :مگر اینكه شكستگي لگن یا فمور باشد. قرار دادن اندام آسيب دیده دچار تغيير شكل در یك امتداد • • هدف: كمك به بر قراري گردش خون در اندام و هم اندازه كردن با آتل مورد نیاز .1تثبیت قطعات شكسته .2صاف كردن كافي اندام .3جلو گیري از به خطر افتادن عملكرد عروقي – عصبي • اگر استخوان آسیب دیده در یك راستا قرار نگیرد: – – – – – آتل بندي ممكن است بي فایده باشد . درد بیمار افزایش یابد. ضایعه بوجود آمده در خالل جابجایي فرد گسترش یابد. شانس آسیب به عروق و اعصاب افزایش مي یابد. دچار نكروز شود. بیمار در حین كشش و دریك امتداد قرار دادن استخوان آسیب دیده تنها در یك لحظه درد میكشد ولي بعد از آن كاهش مي یابد. به طور كلي: • در آسیب مفاصل ،اندام مورد نظر در همان وضعیت آتل گرفته مي شود • مگر اینكه : • انتها سیانوتیك بوده یا نبض در آن قسمت لمس نشود. • فقط با یك كشش مالیم به شرطي كه هیچ نوع مقاومتي بوجود نیاید به حالت طبیعي برگردانید. شكستگي هاي بحراني: • • • • • • • • فمور و لگن: دو اصل مهم در شكستگي فمور بي حركتي و كاهش میزان خونریزي آتل كششي هیر ( (Tractionهدف: -1قرار گرفتن انتهاي استخوان در یك راستا جهت پیشگیري از صدمه كمتر و كاهش درد -2كاهش اندازه و قطر ران جهت اعمال فشارغیر مستقیم بر انتهاي استخوان %20از میزان مرگ و میر میكاهد. در شكستگي لگن استفاده از : PASG باعث ثابت شدن شكستگي ،كاهش اندازه كمپارتماني كه خونریزي به درون آن رخ میدهد و تامپون خونریزي میشود. ميزان كشش • • • • • متغیر براي هر اندام كمترین نیرو تا گرفتن آتل كامل كشش را متوقف نكنید. جهت كشش همیشه در امتداد محور بلند اندام تجسم موقعیت طبیعي اندام نكته: • تشخیص قطعي شكستگي تنها با X-rayامكان پذیر است. • در محل حادثه در صورت وجود: • دفورمیتي ،درد ،تندرنس تورم ،تغییر رنگ و زاویه دار شدن تنها به وجود شكستگي مشكوك میشویم. انواع آتل • • • • • • آتل هاي سخت آتل فشاري آتل هاي كششي آتل هاي انعطاف پذیر آتل في البداهه بانداژ سه گوش و بستن نوار روش كار • • • • • • دو EMT حمایت اندام در آتل كشش اندام در صورت لزوم آتل سخت را كنار بیمار قرار دهید آتل را با باند به اندام محكم كنید كنترل عملكرد حسي عصبي و گردش خون آتل هاي شكل پذیر-1 :آتل بادي • در آسیبهاي زیر آرنج و زیر زانو استفاده میشود. • • • • • • • در اندازه و شكلهاي متفاوت دو نوع :زیپ دار و بدون زیپ آتل هوا فرم اصلي همیشه بعد از جا گذاري آن را باد كنید. قبل از باد شدن نرم و انعطاف پذیر و بعد از باد شدن سفت و سخت بدون سایزبندي فشار خوبي بر روي زخم ها و كنترل خونریزي دارد. – احتمال اختالل :در گردش خون • كنترل نبض و دما و حرارت • افزایش یا كاهش فشاردر حرارت هوا و انتقال با هلي كوپتر ... • PASGبراي بي حركت كردن اندام تحتاني به عنوان یك آتل فشاري است. -2آتل خالء • • • • • • • • • آتل هاي نرم و قابل انعطاف به سادگي به شكل اندام دفورمه در مي آیند با ساكشن هوا از درون این آتل ها در جایگاه خود كامال سفت میشوند. شكستگي احتمالي را با دست ثابت نمایید. نبض و عملكرد حسي را كنترل نمایید. آتل را روي اندام گذاشته هوا را ساكشن كرده تا سخت شود. در پایان كنترل PMS آتل دست ساز يا في البداهه • • • • • • • هر وسیله اي كه در دسترس باشد ولي از ویژگي هاي زیر برخوردار باشد: سبك ولی حتما سخت و محكم پهنا ی آن به اندازه ضخیم ترین بخش عضو شكسته به اندازه كافي بلند باشد تا مفاصل را در بر گرفته مانع از حركت از دو سوي شكستگي شود. درون آن پارچه یا ویبریل گذاشته شود گذاشتن یك بالش یا پتوي معمولي به دور محل آسیب و بستن آن با نوار مي تواند یك آتل دست ساز باشد. آتل دست ساز يا في البداهه آتل بانداژ سه گوش و بستن نوارsling and swathe Immobilizers for Proximal Humeral Fractures Functional Humeral Brace آتل هاي كششي( تراكشن) • • • • • • • • • به طور اولیه به منظور حفظ و بي حركت سازي شكستگیهاي تنه استخوان ران اندام را در جهت مخالف كشیده و باعث بهبودي ،كاهش خونریزي و حداقل رساندن صدمات بیشتر مي شود. در بي حركتي انتهاي استخواني ،كاهش قطر و یا اندازه ران و جلوگیري از صدمات بیشتر كمك كننده است. میزان كشش باید تا حدي باشد كه درد بیمار تا حدودي كاهش یابد آتل دوقطبي و یك قطبي كشش به كار رفته در آتل تك قطبي حدود %10وزن بیمار است و از 15پوند نباید تجاوز كند. در دو قطبي كشش بیشتري الزم است تا از روي هم سوار شدن دو استخوان شكسته را بگیرد. درآتل دو قطبي هر گونه حركت لگن از روي زمین باعث جابجا شدن آتل و از بین رفتن تاثیر كشش آن میشود آتل تك قطبي چون بین دو ساق پا و استخوان عانه محكم بسته مي شود در طول حركت بیمار كمتر جابجا میشود. انديكاسيون آتل كششي در شكستگي ران • • شكستگي فمور را مي توان با آتل كششي با موفقیت بي حركت نمود. اندیكاسیون: .1درد .2تورم .3تغییر شكل قسمت میاني ران بدون ضایعات مفصل و یا ضایعات اندام تحتاني انواع: آتل هیر( كشش متقابل) ،ساجر ،توماس كنترا اندیكاسيون آتل كششي • • • • • • • صدمه وارده به فاصله 4-5سانتي متري زانو خود زانو آسیب مفصل ران یا هیپ آسیب پلویس آمپوتانسیون یا كنده شدن نسبي همراه با جدایي استخوان آسیب اندام فوقاني آسیب تحتاني ساق یا مچ پا آتل بندي استخوان هاي بلند صدمه ديده • در آسیب استخوان هاي بلند ابتدا ارزیابي DCAP – BTLS • كنترل و بررسي از نظر نشانه ها و عالیم ذیل : – – – – – – – انتهاي استخواني قابل رویت مفاصل قفل شده پارستزي فلج رنگ پریدگي محل آسیب چك نبض و عملكرد حسي حركتي در زیر محل آسیب در اندام فوقاني نبض رادیال و تحتاني نبض تیبیاي خلفي و دورسال پدیس • در صورتیكه اندام آسیب دیده دفورمیته و سیانوتیك و نبض دیستال ندارد به آرامي كشش دهید. • هنگام كشش فشار آرام و ثابت وارد كنید. • در صورت افزایش درد و كریپتوس ادامه ندهید. آتل بندي مفاصل • • • • دررفتگي انتهاي استخوان از مفصل یا دررفتگي كامل لیگامان هاي نگه دارنده یا كشیده شده اند یا پاره درد بسیار زیاد به دلیل پر عصب بودن سطوح مفصلي عالیم و نشانه ها : – درد – تورم – دفورمیتي – سختي و كاهش عملكرد • اقدامات شامل كنترل از نظر : • P.M.S – پارستزي – فلج • ققط در صورت عدم نبض و سیانوتیك بودن یک باركشش آرام • نكته مهم: • هیچگاه وقت خود را صرف افتراق آسیب مفصلي از استخواني ندهید هر دو نیاز به آتل و انتقال دارند. مشكالت ناشي از آتل بندي نا مناسب • كار برد اشتباه آتل ها باعث عارضه هاي زیادي مي شوند: • جدي ترین عارضه: – – – – – – – تاخیر در انتقال بیمار ي كه دچار آسیب تهدید كننده حیات است. بافت ها ،عروق و اعصاب زیرآسیب را تحت فشار قرار داده و صدمات موجود را بدتر و صدمات جدیدي ایجاد میكند. محكم و شل گرفتن آتل نبض دیستال را كاهش داده و حیات اندام را به خطر بیندازد. بدتر نمودن صدمات استخواني با حركت آنها و وارد كردن نیرو به علت حركت استخواني یا مفصلي شدید باعث آسیب بیشتر بافت ها ،عروق و اعصاب گردد. همیشه روش آتل بندي با شدت ضایعه و اولویت انتقال بیمار تعیین مي شود. انتقال بيماران با تروماي اندام • آتل گیري • اندام بدون نبض اولویت زیادي دارد. • یك اندام بدون نبض با یكساعت فاصله تا مركز باید با هلي كوپتر انتقال داده شود. • كنترل طبي در صورت مشكالت گردش خون • در بیماران در معرض خطر كاهش مایعات بدن مانند شكستگي لگن، شكستگي دو طرفه استخوان ران حتما اقدامات زیر را انجام دهید : .1رگ گیري .2سرم 20میلي به ازاي هر كیلو گرم .3مسكن مخدر( طبق دستور محلی) .4از دستورالعمل پیروي كنید یا از پزشك مركز تماس بگیرید. • آسیب به سر • • • • • • • جدي ترین شرایط براي EMT-B ارزیابي مشكل اغلب بیماران گیج و بیهوش مصرف الكل و مواد مخدر ارزیابي را سخت تر مي كند. ضربه چند روز یا چند هفته قبل باشد. ضربات سر تهدید كننده حیات علل اصلي مرگ و میر جوانان ایجاد ناتواني دایمي پارگيهاي اسكالپ • • • • جزئي و یا خطرناك شوك هیپوولمیك خونریزي زیاد در اثر ضربه به سر منبع خونی غنی دارد • وجود هماتوم مي تواند ایجاد دفورمیتي نماید. خصوصا در كودكان اقدامات در پارگيهاي اسكالپ : • • • • • • • • • تكنیك BSI پانسمان خشك و استریل قسمتهاي آویزان شده پوست پاره را در پایه پوست قرار دهید. كمپرس سرد در صورت خونریزی در صورت شكستگي جمجمه فشار وارد نكنید. در صورت خیس شدن پانسمان ،پانسمان دیگری روی آن قرار دهید. فشار دادن را ادامه دهید تا كنترل خونریزي بانداژ هماتوم باعث تغییر شکل جمجمه می شود. شكستگي جمجمه • • • • • • • • نشان دهنده نیروي شدید و ضربه به سر است باز یا بسته تشخیص با گرافي است ولي در صورت زخم گلوله و یا شكاف جمجمه یا تغییر شكستگي شكل جمجمه اكیموز عالمت هاي تاخیري شكستگي جمجمه: چشمهاي راكوني per orbital ecchymosed عالمت باتل صدمات مغزي • • • • • • ضربه مغزي تورم مغزیا ضربه سر و صورت افزایش ICP خونریزي صدمات بسته :ممكن است اسكالپ پاره ولي استخوان سالم صدمات باز :شكستگي هاي جمجمه صدمات مغزي كه از پارگي یا كشیدگي فیبرهاي عصبي ناشي اختالل در كار ،ارتباط و میشود” صدمات آكسوني منتشر” ارسال ایمپالس عصبي گیجی فراموشی در اثر ضربه مغزی ضربه پس سری باعث عدم پاسخ گویی فرد به تحریکات یا وقفه تنفسی ؟؟؟؟؟ضربه مغزی Concussion • • • • • • • معموال باعث اختالل عملكرد مغز از گیجي تا فقدان پاسخ دهي بیمار مي شود فقدان گذراي توانایي عملكردي مغز عموما دوره اي از عدم هوشیاري از چند ثانیه تا چند دقیقه فراموشي مر بوط به قبل از حادثه یا بعد از حادثه Retrograde amnesia & antegrade amnesia آسیب آكسوني منتشر خفیف در اثر كشیدگي و پارگي و از هم گسیختگي بافت مغزي تغییر سطح هوشیاري كه با بهبودي پیشرونده و در صورت عدم بهبودي بدتر و وخیم تر • فاكتور كلیدي: • اثرات آن بال فاصله یا بزودي پس از آسیب وارده ظاهر و بتدریج ازبین مي رود. • عاليم ضربه مغزي • گیجي لحظه اي یا گیجي كه چندین دقیقه طول بكشد • عدم توانایي در یاد آوري صحنه حادثه – پرسش هاي مكرر راجع به یادآوري وقایع • • • • • تحریك پذیري خشمگین بودن عدم توانایي در پاسخ به تحریكات و اطاعت از دستورات تهوع و استفراغ بي قراري كوفتگيContusion: • • • كبودي یا تورم مغز خطر ناكترو جدي تر از ضربه مغزي نوعي آسیب فیزیکی مغز صدمات: :acceleration/deceleration1تصادفات اتومبیل با توقف ناگهاني در حالي كه حركت مغز ادامه دارد مغز به درون جمجمه برخورد و دچار كبودي مي شود :coup-countercoup -2 ضربه به سر از یك طرف و برخورد مغز به طرف دیگر جمجمه -3تخریب گسترده آكسون هاي واقع در نیمكره هاي مغز ،جسم پینه اي و ساقه مغز ،بیمار بالفاصله وارد كما و بدن به حالت دسربره و دكورتیكه ،ادم مغزي عاليم و نشانه ها • • • • • • • كاهش سطح هوشیاري فلج مردمك نا برابر استفراغ تغییر عالیم حیاتي تغییرات شخصیتي عمیق با تامین سریع راه هوایي و ونتیالسیون و اكسیژن با غلظت باال و بي حركتي مهره ها شانس زنده ماندن و بهبودي باال مي رود. خونريزي مغزي: - 1هماتوم ساب دورال • • • • • • • • • تجمع خون بین الیه هاي سخت شامه و عنكبوتیه خونریزي وریدي و در باالي مغز رخ مي دهد. حاد: عالیم و نشانه ها بالفاصله پس از صدمه ظاهر مي شود تحت حاد: 7 – 3روز بعد مزمن: 3 – 2هفته پس از صدمه: عالیم :سردرد ،تغییرات شخصیتي ،ضعف و فلج عاليم و نشانه ها • • • • • • • • • • سردرد ضعف یا فلج یك طرف بدن كاهش سطح پاسخگویي استفراغ گشادي مردمك ها آپنه یا تنفس غیر طیعي افزایش احتمالي فشار سیستولیك خون تشنج گیجي تغییرات شخصیتي -2هماتوم اپيدورال • • • • • خون بین جمجمه و سخت شامه خونریزي شدید است %66خونریزي منشاء شریاني دارد منجر به پارگي یا بریدگي شریان مننژي میاني ،بیمار كاهش هوشیاري و سپس بازگشت هوشیاري دارد و سپس حال عمومي رو به وخامت مي گذارد. هماتوم اپیدورال یك وضعیت فوق العاده اضطراري است. عاليم و نشانه ها • در 1/3موارد کاهش هوشیاری و سپس بهبودی ظاهری • در 1/3اختالل هوشیاری بتدریج ظاهر شده • در 1/3موارداز ابتدا اختالل هوشیاری وجود و تداوم دارد. • • • • • • • • • • عدم پاسخ دهي و به دنبال آن برگشت هوشیاري( وقفه مشخص) و سپس كاهش هوشیاري سردرد شدید مردمك دیالته و ثابت تشنج افزایش فشار سیستولیك كاهش نبض استفراغ آپنه یا الگوي تنفس غیر طبیعي دكورتیكه یا دسربره مداخله جراحي سریع نیاز مي باشد -3خونریزي هاي داخل جمجمه intracerebral • درون پارانشیم مغز: • هماتوم درون مغزدر اثر گلوله یا سكته و پارگي آنوریسم ها و تومورها • • • • • • نكته: همیشه علت آسیب هاي مغزي تروما نیست لخته شدن هموراژیك فشار خون باال هیچگونه مكانیسم قابل مشاهده اي از جراحت یا تروما وجود ندارد. عوارض آسيب هاي مغزي • • • • • • • • • • ادم مغزیا تورم مغز: كند شدن فعالیت هاي مغزي فشار به بافت مغز یك تورم داخل جمجمه ادم مغزي در اثر كاهش اكسیژن بدتر و با افزایش سطح اكسیژن بهترمیشود. احتمال تشنج عالیم ادم مغز و افزایش فشار جمجمه: افزایش فشار خون ،كاهش سرعت نبض ،بي نظمي تنفس مراقبت از راه هوایي استفراغ خصوصا در كودكان خروج CSF پس بیماري كه به تحریكات پاسخ نمیدهد: راه هوایي باز ،تهویه مناسب 10بار در دقیقه ،اكسیژن با غلظت باال • تهویه زیاد انقباض عروق كاهش اكسیژن رساني به مغز • • • • • • • فقط در بیماراني كه دچار فتق مغزي شده اند مجاز به تهویه بیش از حد هستید. عالیم: مردمك غیر طبیعي :در یك یا هر دو چشم ،ثابت و گشاد وضعیت اکستنسور در این مورد افزایش تهویه باید بعد از كاهش فشار خون و هیپوكسمي شروع شود. تنفس را تا 20بار در دقیقه بعد از كاهش فشار خون و هیپوكسمي باید شروع کرد. هیپوکسی با اسیدوز سبب وازدیالتاسیون و آلکالوز سبب انقباض عروق مغزی می شود. انواع آسيب هاي سر • • • • • • :Close head injury علت :تروما عدم بریدگي ،پارگي و خونریزي قابل مشاهده اسكالپ توجه به مكانیسم آسیب مهم مي باشد. ارزیابي بیمار از نظر :كوفتگي ،پارگي اسكالپ ،هماتوم یا تغییر شكل كاهش سطح هوشیاري مطمئن ترین عالمت وجود آسیب بسته سر به حساب مي آید. • • • • • • • • • • • گیجي ،بیقراري ،دلشوره ،دستپاچگي ،پرخاشگري و بدتر شدن وضعیت هوشیاري را مورد توجه قرار دهید تنفس نا منظم نشانه آسیب به مغز مي باشد. خارج شدن خون یا CSFاز گوشها ،بیني و دهان عالمت باتل یا راکونی وضعیت مردمك ها دكورتیكه (فلكسور) : خمیدگي دست ها بازوها روي قفسه سینه و باز شدگي پاها :حاكي از صدمه ساقه مغز در سطوح باالتر دسربره( اكستنسور): باز شدن هر دو دست در دو طرف و اكستانسیون پاها و گاهي قوس پشت بدن ،نشانه صدمه مغزمیانی یا فوقانی بستر مغز کنترل عالیم حیاتی کنترل مردمک ها آسيب باز سر • • • • • • • • • كوفتگي اسكالپ پارگي هماتوم تغییر شكل جمجمه معموال در اثر ورود یك جسم نافذ خونریزي مشخص شدن بافت مغزي نباید پارگیهاي ایجاد شده در اسكالپ را با دست یا دستكش لمس نمایید. شيء فرو رفته را جابجا ننمایید آن را در محل زخم محكم كنید. نشانه ها و عاليم آسيب سر • • • • • • • • • • بیمار با یك یا چند نشانه یا عالمت نیاز به انتقال دارد: پارگیها ،كوفتگیها یا هماتوم اسكالپ تغییر سطح هوشیاري یا كاهش سطح هوشیاري ناحیه نرم یا فرو رفتگي قابل مالحظه در لمس چشمهاي راكوني عالمت باتل خروج CSFروشن و صورتي از زخم اسكالپ ،بیني یا گوش ناتواني و نقص مردمك ها در واكنش به نور آنیزوکوریا از دست دادن حس یا فعالیت حركتي • • • • • • • • • • • دوره زماني عدم پاسخ دهي به تحریكات فراموشي تشنج كرختي یا بي حسي در دستها و پاها تنفس نامنظم گیجي مشكالت بصري( بینایي) پرخاشگري یا سایر رفتارهاي غیر طبیعي تهوع یا استفراغ افزایش فشار خون و كاهش تعداد نبض پاسخ بي هدف به محرك دردناك وضعيت هوشياري • • • • • • • • • • كاهش سطح هوشیاري مهمترین نشانه در صدمات مغزي مشكوك است. كنترل سطح هوشیاري پایه اي از روش: AVPU كنترل GCSدر صورت نیاز افت یك واحد GCSبه كمتر از 9یا دو واحد در یك لحظه احتمال مرگ در GCSكمتر از 9لوله گذاري ناي در صورت پایدار بودن وضعیت بیمار هر 15دقیقه مشاهدات ثبت شود. وضعیت دكورتیكه یا دسربره در گزارشات از واژه هاي ساده و قابل فهم استفاده كنید. تغییرات مربوط به مردمک ها شرح حال و معاينه جسماني الزم • • • • • • • • • • • • • ارزیابي ترومایي احتمال عدم پاسخگویي نسبت به درد در تروماي سایر نقاط بدن كنترل عالیم حیاتي: افزایش ICP فشارخون :سیستولیك باال افت زودرس فشار خون در بیمار ترومایي به علت خونریزي در قسمت هاي دیگر است هیپوتانسیون وضعیت مغزي را بدتر میكند. افزایش ICP نبض :كند خونریزي سایر نقاط بدن اگر تند و فزاینده الگوهاي تنفسي مختلف تنفس :آسیب مغزي در صورت آسیب شدید به سر ونتیالسیون با فشار مثبت كاهش جریان خون مغز و هیپرونتیالسیون بیش از 24بار به مدت طوالني بدتر شدن صدمه مغزي تریاد كوشینتگ :افزایش فشار سیستولیك ،برادی کاردی و برادی پنه انتقال فوري در صورت كاهش سطح هوشیاري مراقبت هاي اورژانس • • • • • • • • • • • • -1رعایت BSI -2حفظ ثبات ستون مهره ها با دست حتي پس از استفاده از كالر گردني قرار گرفتن سر و گردن در یك وضعیت خنثي -3باز بودن راه هوایي و كافي بودن تنفس و اكسیژناسیون شایعترین دلیل مرگ پس از صدمه مغزي كمبود اكسیژن است. مانور jaw-thrustحفظ راه هوایي مناسب و تامین اكسیژن كافي ،حیاتي است زیرا صدمات سر در صورت عدم رسیدن اكسیژن به مغز بدتر مي شوند خارج كردن اجسام خارجي در دهان و ساكشن كردن خون ومخاط ساكشن همواره در دسترس باشد. ، Sao2= 95%.افت Sao2كمتر از 90احتمال مرگ در صورت كافي بودن تنفس از اكسیژن با ماسك یك طرفه با سرعت lpm15و در صورت ناكافي بودن 12 بار در دقیقه • • در صورت نابرابر بودن مردمك ها ،افزایش فشار سیستولیك ،عدم وجود تنفس یا نامنظم بودن ،رفلكس كوشینگ ،عدم كار كردن حسي حركتي ،تشنج یا حركات بي هدف بیمار راهایپر ونتیله کنید 24 – 20 .نفس در دقیقه • • • • • • • -4كنترل عالیم حیاتي -5كنترل خونریزي -6پانسمان استریل بدون فشاردر صورت خروج CSF -7عدم خروج جسم نافذ -8آماده وقوع تشنج -9انتقال فوري سه اصل كلي در جراحات سر و آسيب CNS .1بر قراري راه هوایي مناسب: .1در صورت احتمال استفراغ به پهلوي چب بر گردانید .2كنترل خونریزي: در صورت نیاز CPR .1تزریق محلول ایزو تونیك در صورتیكه فشار خون كمتر از 90میلي متر جیوه باشد محلول را ml/kg 20 .2سقوط یك میلي متر جیوه از فشار سیتولیك كمتر از 90احتمال مرگ را دوبرابر مي كند .3ارزیابي سطح پایه هوشیاري • • • • • • • • مدیریت راه هوایی: باز کردن راه هوایی ،باز کردن فک ،ساکشن ترشحات ،محافظت مهره های گردنی گردش خون: در صورت نیاز CPR مراقبت از شوک کنترل فشار خون ابزار ثابت نگه داشتن: کالرهای گردنی ،تخته پشتی کوتاه و بلند آسيب به ستون فقرات • • • • • • • • • • • بخش گردني ،پشتي و كمري تصادفات 35 :درصد تصادفات موتوري سقوط 19 :درصد سقوط از بلندي یا زمین انواع ورزش ها 8 :درصد شیرجه زدن در آب كم عمق اسكي فوتبال ژیمناستیك 30درصد خشونتها منجر به آسیب دیدگي ستون فقرات در مردان 4برابر زنان تقریبا نیمي از این آسیب ها به افرد جوان 16تا 36ساله اختصاص دارد. • طناب نخاعي حاوي بافت عصبي و از غشاهاي محافظ( مننژ) و الیه بالشتكي مایع مغزي نخاعي احاطه مي شود. • نخاع در مهره هاي گردن %95كانال و در ناحیه كمري %60 • % 15 – 14از بیماراني كه دچار شكستگي یا دررفتگي ستون فقرات شده اند دچار آسیب طناب نخاعي منجر به نقص هاي عصبي مي شوند. • 85تا % 86بیماراني كه واقعا دچار شكستگي یا دررفتگي ستون فقرات شده اند با نقص عصبي مراجعه نمي كنند. • • • • راه رفتن بیمار دال بر عدم آسیب ستون فقرات نمي باشد. بیمار ممكن است بدون درگیري طناب نخاعي دچار آسیب ستون فقرات شده باشد. بیماران مسن با وارد شدن نیروي كمتر دچار شكستگي ستون فقرات شوند در رفتگي در مهره هاي گردني 1و 2در آرتریت روماتوئید و در سندرم داون به دلیل رشد غیر عادي مهره دوم گردني شایعتر است. فشردگيCompression • • • • • • زماني كه وزن بدن در برابر سر به جلو رانده مي شود. مثل: سقوط حوادث ناشي از شیرجه زدن تصادف با وسیله نقلیه موتوري تصادفاتي كه شخص با سر به شئي بر خورد مي كند. خم شدنFlexion • زماني كه حركت شدید و روبه جلوي سر وجود دارد و چانه به قفسه سینه برخورد مي كند • یا زماني كه تنه بیش از حد به سمت جلو خمیده مي شود. • • • • به عقب خمextension سر با شدت به سمت عقب جابجا مي شود گردن كشیده مي شود یا زماني كه تنه با شدت به سمت عقب خمیده مي شود. • چرخشrotation • سر یا مهره ها بیش از حد طبیعي خود به اطراف حركت مي كنند. خم شدن به يك طرف lateral bending • • • • زماني كه بدن با شدت به یك طرف خم مي شود. در رفتگيdistraction زماني كه مهره ها و طناب نخاعي كشیده شده و از هم دور مي شوند. در دار آویختگي شایع مي باشد. سوراخ شدنpenetration • آسیب گلوله • زخم چاقو • انواع ضربه هاي ناشي از سوراخ شدن كه كرانیوم یا ستون فقرات را در گیر كند. در صورت داشتن یك یا چند مورد از این مكانیسم ها باید به آسیب ستون فقرات مشكوك شوید. حتي اگر به نظر مي رسد كه بیمار مي تواند به طور عادي حركت كند آسیب ستون فقرات را مد نظر داشته باشید. مهره هاي آسیب دیده اي كه در امتداد یكدیگر قرار دارند اما پایدار هستند مي توانند در هر لحظه نا پایدار شده و به طناب نخاعي صدمه زده یا آنرا پاره كنند. ارزيابي بيمار • گذشته بر عالیم بالیني بر اساس ارزیابي صحنه عمل كنید. تغییر وضعیت رواني در اثر ضربه به سر یا مسمومیت با الكل ،دارو ،شوك وهیپوكسي و ....را در نظر بگیرید. • بیماري كه دچار تغییر وضعیت رواني ،ممكن است به ارزیابي حسي یا جسمي پاسخ مناسب ندهد. • شكستگي اندامها ممكن است ارزیابي را دچار مشكل كند. • ممكن است بیمار دچار اختالالت زبان ،كري یا ....باشد. • هرزمان كه آسیب ستون فقرات مورد شك است بجاي head tilt-chin lift maneuverباید از مانور باز كردن فك با فشار استفاده كنید. • جهت خروج مایعات بیمار را نچرخانید بلكه ساكشن كنید. • آسیب طناب نخاعي ناشي از مهره هاي گردني باعث اختالل جریان عصبي از مغز به دیافراگم مي شود: – براي انجام تهویه با فشار مثبت آماده باشید. • ممكن عالیم حیاتي نرمال باشد یا كاهش یابد. در صورت موارد زیر بيمار با اولویت باال براي انتقال است: • • • • اگر بیمار بدون پاسخ است. پاسخ میدهد ولي قادر به اطاعت از دستورات نیست. الگوي تنفسي نا مناسب دارد . عالیم آشكار آسیب ستون فقرات مانند كرختي یا فلج را نشان میدهد. • ارزیابي سریع ترومایی انجام دهید. ارزيابي نبض ها ،عملكرد حركتي و حسي: • • • • • • • • وجود و قدرت نبض هاي رادیال را در اندام فوقاني و نبض هاي پایي را در تحتاني ارزیابي عملكرد حركتي به صورت قرینه بررسي قدرت اندام ها بررسي عملكرد حسي بررسی از نظر: كوادروپلژي پاراپلژي همی پلژی معاینه پشت: • بررسي ستون فقرات پشتي • تغییر شكل ،تندرنس ،له شدگي ،پارگي ،سوراخ شدگي ،یا تورم • اسپاسم ماهیچه ها در امتداد ستون فقرات نوعي رفلكس محافظتي در آسیب ستون فقرات است. در آسيب نخاعي احتمال: • • • • • • • • • • شوك نخاعي یا شوك نروژنیك :فقدان تحریك عروق سمپاتیكي در زیر محل ناتواني قلب در افزایش تعداد جهت اتساع شریانچه ها آسیب جبران كاهش فشار خون هیپوتانسیون وجود دارد اما معموال“ خفیف آتوني بي حسي بي حركتي یا فلج عدم كنترل روده و مثانه پریاپیسم در بیمار مرد هیپوتانسیون نروژنیك اختالل درجه حرارت در اثر فقدان تون عروق ( گرم و خشك) این عالیم طي 24ساعت ادامه دارد. عاليم و نشانه ها ي آسيب به ستون فقرات: • تندرنس در محل آسیب • درد موضعي همراه با حركت • درد در امتداد ستون فقرات یا در قسمت تحتاني ساق • در آسیب قسمت تحتاني ستون فقرات بیمار احساس درد در ساق پاها • تغییر شكل واضح در ستون فقرات • آسیب بافتي نرم در ناحیه شانه ها ،پشت قفسه سینه یا شكم • كرختي ،ضعف ،گزگز ،عدم وجود حس در بازوها یا ساق پاها • عدم وجود حس یا فلج در زیر سطح مشكوك به آسیب یا در اندامهاي تحتاني یا اندام هاي فوقاني و تحتاني باهم بي اختیاري ادرار و مدفوع پریاپیسم :آسیب كالسیك مهره هاي گردني اختالل تنفسي مراقبت هاي طبي اورژانسي • مراقبت و درمان راه هوایي • ثابت نگه داشتن مهره هاي گردني • انتقال راهكار هاي كلي: • • • • • • • • • • • • • احتیاطات BSI ثابت نگه داشتن ستون فقرات در یك امتداد با كمك دستهاي خود ودر تماس با بیمار: قرار گرفتن سر در وضعیت خنثي و امتداد ستون فقرات ،حفظ و نگهداري فك تحتاني بیني در امتداد ناف سر به جلو و عقب خم نشود در ارزیابي اولیه را ه هوایي را با jaw thrustباز كنید تهویه با فشار مثبت یا اكسیژن با ماسك ساكشن در صورت نیاز ارزیابي نبض ،عملكرد حركتي و حس تمام اندامها و یادداشت آن استفاده از یك گردن بند بي حركت كننده مهره هاي گردني ،یا استفاده از حوله پا پتوي پیچیده تخته پشتي بلند پس از بي حركتي كنترل نبض و عملكرد حركتي و حسي انتقال ارزيابي مداوم • • • • • هر 5دقیقه ارزیابي كنید: راه هوایي و تنفس مناسب و كافي بررسي از نظر تغییر در نبض ،وضعیت پوست یا فشار خون مراقبت از شوك نروژنیك بررسي قطعات لوله هوایي ،وسایل تهویه ،پوشش ماسك ،درمان با اكسیژن ،تخته هاي مخصوص و وسایل بي حركت سازي گردنبند هاي مخصوص بي حركت سازي مهره هاي گردني: • • • • • • • • فیال دلفیا و Select TM هر گز از نوع نرم آن استفاده نكنید. گردن بند به خودي خود بیمار را بي حركت نیمكند. فقط گردن بند كافي نیست حتي اگر آسیب محدود به گردن باشد كل مهره ها باید ثابت باشد. از سایز مناسب گردن بند استفاده كنید. از دو امداد گر در بستن گردن بند استفاده شود. بستن گردن بند نباید راه هوایي بیمار را مسدود كند وسايل بي حركت ساختن كل ستون فقرات • تخته پشتي بلند: • تخته پشتي كوتاه: • بي حركت كردن بیمار در وضعیت خوابیده ،ایستاده و نشسته بي حركت كردن بيمار در وضعيت ايستاده • • • • • • • • هر گز اجازه ندهید این بیماران بنشینند .یا به سمت تخت بروند 3نفر در وضعیت ایستاده الزم است: یك نفر در پشت :ستون فقرات بیمار را در حالت عادي ثابت نگه مي دارد. دو نفر در پهلو :هر كدام یك بازوي خود را زیر بغل بیمار قرار داده و باالترین دستگیره را مي گیرند تخته بلند را پشت بیمار قرار دهید. هركدام از نفرات یك پاي خود را پشت تخته قرار میدهند. بیمار را به یك باره و به عنوان واحدي یكپارچه روي زمین بخوابانید. فردي كه در ناحیه سر بیمار ایستاده باید شما را مطمئن كند كه سر بیمار روي تخته قرار دارد. وسايل كوتاه بي حركت ساختن ستون فقرات: • • • • • • • • • زمانیكه شخص در وضعیت نشسته دچار آسیب نخاعي شده حوادثي مثل سقوط اتومبیل از تخته پشتي كوتاه یا ابزار آزاد سازي جلیقه مانند با نوار هاي تكمیلي در سر ،قفسه سینه و ساق پاها ابتدا از تكنیك ثابت نگه داشتن ستون فقرات با دست و گردنبند بررسي نبض و عملكرد چهار اندام وسیله را پشت بیمار قرار داده وسیله را روي تنه بیمار محكم كنید. پشت سر بیمار بالشتك قرار دهید سر بیمار را بر روي وسیله محكم نگه دارید. فقط براي جابجایي بیمار از وضعیت نشسته استفاده مي شود و سپس به سرعت به تخته بلند باید منتقل شود. خارج سازي سريع بيمار قبل از بي حركت كردن: • • • • • • • در سه حالت مجازید: ایمن نبودن صحنه حادثه وضعیت ناپایداري شدید بیمار بیمار راه دسترسي به بیمار دیگري را كه آسیب جدي تري دارد مسدود نموده است یا ارزیابی ضروری بیمار دیگر دركل فواید انتقال سریع بر خطر جابجایي در طي خارج سازي غلبه مي كند. در هر حال نیاز به ثابت نگه داشتن مهره هاي گردني است. در حالي كه ستون فقرات با كمك دست ها در یك امتداد قرار مي گیرد بیمار به سرعت به یك تخته بلند منتقل مي شود. كاله ها • ارزیابي دقیق بیمار در هر شرایطي دشوار است و كاله این وضعیت را سخت تر مي كند. • برداشتن كاله نباید خودسرانه باشد. • ابتدا ارزیابي از نظر: – راه هوایي و تنفس – اندازه كاله و احتمال حركت سر بیمار در داخل كاله – در صورت نیاز به تنفس خودتان را براي دستیابي به آن ارزیابي كنید. شرايط نگهداري كاله • كامال اندازه سر بیمار است • هیچ مشكل تهدید كننده در راه هوایي وجود ندارد. • برداشتن آن موجب آسیب دیدگي بیشتري مي شود. شرايط برداشتن كاله • • • • • تداخل در ارزیابي راه هوایي تداخل در كنترل مناسب راه هوایي بزرگ بودن كاله تداخل در بي حركت ساختن ستون فقرات ایست قلبي بیمار بيحركت كردن شيرخواران و كودكان • • • • از تخته مناسب پوشاندن آن با بالشتك سر نوزاد به جلو خم میشود كه باید سر و ستون فقرات در یك راستا و از بالشتك استفاده شود. در صورت استفاده از گردنبند اندازه آن مناسب باشد. بي حركت كردن با صندلي ماشين • • • • • • • استفاده از بالشتك در اطراف كودك در یك امتداد بودن ستون مهره هاي گردني و كمري عدم وجود آسیب تهدید كننده حیات محافظت از سر با حوله پیچیده شده و فیكس شده مطمئن شوید كه كودك در صندلي محافظت مي شود و فضاي زیادي وجود ندارد. فضاهاي دو طرف را با بالشتك پر كنید كودك را در وضعیت عادي نشسته با صندلي ماشین انتقال دهید و به كمربند ایمني به صندلي آمبوالنس ببندید. آسيب به چشم ها ،صورت و گردن آسيب هاي چشم و صورت و گردن • • • • • • • • ترس از بدشكلي خونریزي كوري یا آسیب دائمي اسكار آشفتگي روحي براي سایرین تغییر وضعیت رواني به مخاطره افتادن راه هوایي خونریزي شدید آسيب هاي چشمي • زمان مهمترین مسئله در درمان است. • • • • • • • • ارزیابي و مراقبت: شرح حال و معاینه حدقه پلك ها ملتحمه كره چشم مردمك ها ارزیابي حركات احتمال آسيب جدي در موارد زير وجود دارد: • • • • • كاهش بینایي كه با پلك زدن بهبود نمي یابد از بین رفتن قسمتي از میدان بینایي درد شدید در چشم دوبیني حساسیت غیر عادي به نور قوانين اصلي در مراقبت از چشم: • • • • • • • • • • عدم دستكاري غیر ضروري چشم متورم و بسته عدم فشار براي باز كردن چشم بسته به استثناء سوختگي شیمیایي هیچنوع دارویي در چشم ریخته نشود. در صورت از بین رفتن پوشش چشم و پلک پانسمان مرطوب و استریل خون یا لخته هاي داخل چشم را پاك نكنید. بیمار دراز كشیده به تنهایي راه نرود یا از پله ها باال و پایین نرود. چشم سالم را هم محدود كنید. بیمار را NPOنگه دارید. حتما جهت ارزیابي انتقال دهید. اجسام خارجي در چشم • • • • • • ذرات ،شن ،خاكسترو غبار و ... اشك عالیم: احساس جسم خارجي قرمزي آبریزش اقدامات • • • • • • انتقال فقط جسم خارجي در ملتحمه را مي توان خارج كرد. در صورت جسم خارجي روي قرنیه یا فرو رفتن روي آن هیچ تالشي انجام نشود. عدم دستكاري در جسم خارجي فرو رفته قرنیه یا كره چشم شستشو در صورت لزوم خارج كردن جسم خارجي با گاز یا سوآپ آسيب به حدقه چشم • در اثر تروماي صورت احتمال شكستگي حدقه • عالیم: – دوبیني – كاهش قابل توجه در بینایي – از دست دادن حس در باالي ابرو ،گونه ،لب باالیي – خروج ترشحات از بیني – تندرنس در لمس یا حس استخوان كنگره دار – اختالل در حركت رو به باال اقدامات • • • • • • در صورت شك به آسیب مهره ها ثابت نگه داشتن ستون فقرات بررسي آسیب با مشاهده و لمس ارزیابي DCAP-BTLS در صورت عدم آسیب به كره چشم استفاده از كمپرس سرد در صورت شك به آسیب كره چشم اجتناب از كمپرس سرد انتقال بیمار آسيب پلك • خون مردگي • سوختگي • پارگي • احتمال آسیب به كره چشم وجود دارد اقدامات • • • • • در صورت آسیب كره چشم هیچ فشاري وارد نشود. پانسمان مرطوب فشار مالیم با پانسمان در صورت كنده شدن پوست حتما آن را به مركز درماني ببرید. كمپرس سرد در صورتي كه آسیب كره چشم وجود نداشته باشد. آسيب به كره چشم • • • • • خون مردگي پارگي جسم خارجي خراشیدگي ( لنز ها) پارگي قرنیه و بیرون ریختن محتویات چشم عاليم آسيب به كره چشم • بیضوي یا نامنظم شدن كره چشم • هایفیما • سوراخ شدن چشم با عالیم ظاهري نا چیز اقدامات • پچ چشمي • شیلد چشمي • خوابیده به پشت و زیر سر باال سوختگي هاي شيميايي • در 10دقیقه اول پیامد آن قابل پیش بیني است و در عرض چند ثانیه آسیب دایمي ایجاد مي شود. • • • • • • • • • • تخریب تا زمان وجود ماده شیمیایي حتي رقیق شده باشد وجود دارد به سرعت مكانیسم حادثه را شناسایي كنید. شناسایی ماده شیمیایي از نظر قلیایي یا اسیدي آمونیاك از همه خطرناكتر است در قلیایي :ماده صابوني باعث واکنش فیكساسیون اسیدهاي چرب با جدار سلولي موجب از بین رفتن سلول شده و ماده شیمیایي مرتب به عمق بافت نفوذ مي كند. در اسیدي: انعقاد پروتئین هاي سلولي صورت گرفته و در نتیجه نمي تواند به الیه هاي عمقي نفوذ كند. شدت سوختگي به PHماده شیمیایي بستگي دارد. صدمه :تحریك مختصر چشم تا از بین بردن كامل سوختگي توام با عروق لیمبوس پیش آگهي بدتري دارد. عاليم • • • • • • التهاب پلك تورم قرمزي یا رگه هاي قرمز تاري دید درد شدید پوست ملتهب و سوخته اطراف چشم ها اقدامات شستشو با آب یا سرم نرمال سالین تمیز باز نگه داشتن پلك ها 10دقیقه حد اقل شستشو در صورت آسیب با مواد قلیایي حد اقل به مدت یك ساعت شستشو از داخل به خارج نكته مهم :فورنیكس ها و پشت پلك ها نیز باید شستشو داده شود. پیشگیري ازآلوده شدن چشم سالم از هیچ ماده دیگري بجز آب یا نرمال سالین استفاده نشود استفاده از خنثي كننده ممنوع است خارج كردن كنتاكت لنز ها در حین انتقال نیز شستشو را ادامه دهید. جسم فرو رفته در داخل چشم يا خارج شدن كره چشم • • • • • • • • • • جزء اورژانس چشم پزشكي است. هیچ تالشي براي خارج كردن جسم خارجي نشود هیچ تالشي براي داخل رفتن چشم بیرون زده نشود. ثابت نگه داشتن جسم بیمار خوابیده به پشت و بي حركتي سر و ستون فقرات پانسمان نرم و استریل شیلد چشمي در صورت جسم خارجي و ثابت كردن آن با چسب NPO بیماررا تنها رها نكنید انتقال اندیكاسيون خارج كردن لنزهاي تماسي • • • • سوختگي شیمیایي عدم پاسخ دهي بیمار كنتاكت لنز سخت طوالني شدن زمان انتقال • كنترااندیكاسیون خارج كردن لنز • آسیب كره چشم( به غیر سوختگي) • كوتاه بودن زمان انتقال دستورالعمل مراقبت اورژانس در آسيب چشم • • • • • • • • • • • براساس مكانیسم آسیب ثابت نگه داشتن ستون فقرات راه هوایي ساكشن در صورت لزوم تنفس اكسیژن كنترل خونریزي شدید وضعیت سوپاین مراقبت آسیب هاي خاص در صورت شك به آسیب ستون فقرات بي حركت كردن روي تخته پشتي انتقال ارزیابي بیمار درحالت نا پایدار هر 5و در وضعیت پایدارهر 15دقیقه آسيب هاي صورت • %75تصادفات موتوري منجر به آسیب صورت مي شود. • گاهي تهدید كننده حیات • احتمال آسیب ستون فقرات گردني راهكار هاي ارزيابي و درمان • • • • • مكانیسم آسیب احتمال شكستگي فك و تخریب دندان و نخاع و ... بررسي DCAP-BTLSو كریپتاسیون مشاهده و لمس احتمال شكستگي ماگزیال یا ماندیبول مراقبت اورژانسي د ر شكستگي ماگزيال يا مانديبول • ثابت كردن ستون فقرات • باز نگه داشتن راه هوایي: .1 .2 .3 .4 • • • • • • • • بررسي دهان از نظر دندان ،جسم خارجي و ....و خارج كردن آن ها در حد امكان خارج كردن دندان مصنوعي شكسته و انتقال آن با بیمار در صورت آسیب زبان مراقبت از نظر عقب افتادن زبان ساكشن در صورت لزوم كنترل پیشرفته راه هوایي اكسیژن كنترل خونریزي شدید پانسمان استریل انتقال دندان در صورت كنده شدن ( در نرمال سالین یا گاز آغشته به نرمال سالین) عدم دستكاري ریشه دندان كنترل خونریزي دهان با بالشتكي از گاز درمان شوك در صورت وجود آسيب قسمت مياني صورت ،فك باال يا پايين • • • • معموال ضربه غیر نافذ شكستگي بیني با یا بدون جابجایي آسیب عصب ضربه ،تصادف یا گلوله عاليم و نشانه ها • • • • • • • • • • • كرختي یا درد تغییر شكل كریپتاسیون نامنظمي هماتوم و تورم و سیاهي اطراف چشم افزایش فاصله چشم ها یا چشم ها در یك سطح نیستند خونریزي از بیني و دهان دیپلوپیا ( شكستگي حدقه) محدودیت حركت فك محدودیت حركت ماگزیال قرار نگرفتن دندان ها به طور نرمال روي هم • • • • • • • • • هماتوم زیر زبان دهان باز و یا بیمار قادر به باز كردن دهانش نیست بزاق خوني آبریزش از دهان صحبت كردن دردناك از دست دادن یا شل شدن و یا افتادن دندان ها درد اطراف گوش ها دركل اولویت ها : ثابت نگه داشتن ستون فقرات -مراقبت از راه هوایي – حمایت تنفسي – كنترل خونریزي مهلك فرو رفتن شيئي در گونه • • • • • • • پانسمان حجیم و ثابت نگه داشتن جسم در صورت اشكال در راه هوایي: خارج كردن جسم از همان طرف كه وارد شده پانسمان بین دندان و زخم پانسمان سطح بیروني زخم احتمال نیاز به راههاي پیشرفته ALS ساكشن ترشحات به طور مكرر آسيب بيني • • • • • • • • مراقبت راه هوایي بیمار را در وضعیت صحیح قرار دهید. پانسمان انجام نشود شكستگي جمجمه وجود خون روشن و مایعات انتقال جسم خارجي شایعترین شكستگي در صورت شكستگي بیني است : تورم و تغییر شكل اقدام :كمپرس سرد آسيب گوش • • • • • • نگه داشتن و انتقال قطعات كنده شده پانسمان جلوگیري از بسته شدن كانال گوش با پانسمان احتمال شكستگي جمجمه عدم وارد كردن فشار براي كنترل خونریزي در صورت جسم خارجي در گوش بیمار را انتقال دهید. دستورالعمل مراقبت اورژانس در آسيب صورت • • • • • در یك راستا قرار دادن ستون فقرات راه هوایي :در تروماي قسمت میاني صورت یا بیني اجتناب از لوله هوایي بیني حلقي ساكشن دندان مصنوعي تنفس: .1ناكافي :تهویه با فشار مثبت 12در بالغ و 20در كودك یا شیر خوار .2كافي :اكسیژن • كنترل خونریزي شدید • پانسمان استریل • آسيب گردن در آسیب گردني: احتمال خونریزي احتمال آمبولي شكستگي حنجره و روي هم خوابیدن تراشه عاليم و نشانه ها: • • • • • تورم یا خونمردگي اختالل در صحبت كردن دیسفوني انسداد تورم راه هوایي شیفت تراشه به یكطرف احتمال آسیب توراكس • مراقبت آسیب هاي خاص در صورت وجود: .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 كنده شدن یا شكستن دندان خونریزي دهان وجود جسم خارجي در گونه پانسمان حفره دهان ساكشن آسیب بیني پوزیشن بیمار جسم خارجي در بیني كمپرس سرد در شكستگي بیني بي حركتي روي تخته پشتي انتقال بیمار ارزیابي در وضعیت ناپایدار هر 5دقیقه و در پایدار هر 15دقیقه مراقبت در آسيب گردن • • • • • • • • مهمترین مسئله باز نگه داشتن راه هوایي ستون فقرات كنترل خونریزي شدید با فشار مستقیم ساكشن ترشحات بررسي وضعیت تنفس پانسمان با چسب و در صورت نیاز بانداژ فشاری انتقال ارزیابي بیمار هر 5یا 15دقیقه قفسه سينه • احتمال آسیب : – قلب – ریه ها – عروق – اختالل تنفسي – خونریزي شدید آسيب هاي قفسه سينه • -1تروماي غیر نافذ: • عبور نیروهاي حاصل از انرژي جنبشي از بافت ها .1صدمات حاصل از انفجار: واكنش ماده شیمیایي و موج انفجار كه باعث فشردگي و كشیدگي و از هم گسیختگي عروق و از هم گسیختگي آلوئلها موج انفجاردر یك فضاي بسته .2برخورد یا فشرده شدن: پارگي دیافراگم و ریه بدن بین یك جسم و سطح سفت فشرده مي شود( خفگي تروماتیك) .3كاهش شتاب : بدن در حال حركت و بر خورد به جسم ثابت مثل فرمان • سن مصدوم بر شدت تروماي دریافت شده اثر دارد. پارگي -2تروماي نافذ: • بر اثر ورود جسم به قفسه سینه و تروماي مستقیم یا صدمه ثانوي به انتقال انرژي جنبشي • كم انرژي :نیزه ،چاقو ،كلت • پر انرژي :تفنگ هاي جنگي و شكاري و ساچمه بر حسب متر • • • • • • • آسیب باز و آسیب بسته: آسیب هاي انفجاري كه به شكل هر دو صورت نافذ و غیر نافذ پنوموتوراكس زخم مكنده قفسه سینه: پنوموتوراكس فشارنده :نشت هوا به داخل حفره قفسه سینه ناشي از تخریب ریه شكسته شدن دنده به صورت قطعه شناور كه باعث حركت متناقض مي شود. یك قطعه شناور تهدید كننده حیات است : – – – – – تداخل در اتساع قفسه سینه تغییر فشار داخل توراكس زجر تنفسي شدید تنفس ناكافي بدتر شدن سریع حال بیمار پاتوفيزیولوژي تروماي قفسه سينه • اختالل برون ده قلبي • كاهش فشار خون • كاهش خونرساني به اعضای حیاتی • • • • • هیپوولمي و هیپوكسي خونریزي داخل توراسیك كاهش حجم ریه و اكسیژن رساني و اختالل افزایش فشار داخل جنب توانایی فرد برای پمپاژموثر قلب تامپوناد وجود خون در پریكارد اختالل در پر شدن بطنها و بازگشت خون به دهلیزها, آسیب میوكارد كاهش برون ده قلبي تنفس سطحي و ناموثر درد قفسه سینه كوفتگي دیواره قفسه سينه • • • • • • • • • • • • • شایعترین آسیب به ریه معموال كوبیدگي شدید دراثر : تروماي غیر نافذ در قفسه سینه شناور استفاده ازدستگاه شوك با انرژي زیاد انرژي ناشی از انفجار ،آسیبهاي موشكي با سرعت زیاد سالحهاي با سرعت كم عالیم: درد حین تالش تنفسي كه با تنفس عمیق بدتر مي شود. درافراد سالخورده اختالل ناشي از درد بیشتر است. در كودك كوفتگي جدار قفسه سینه احتمال صدمه داخلي بدون شكستگي است. قرمزي و اكیموز هیپوكسي تجمع مایع آلوئل ها پر از خون • مرگ و میر 14تا % 20 شكستگي دنده • • • • • • • • • • • در محل بر خورد جسم یا دورتر از آن ضعیف ترین نقطه دنده زاویه خلفي در طول زیر بغلي شكستگي دنده هاي 3تا 8شایعترین دنده ها هستند. دنده هاي 9تا 12با استحكام كمتري به جناغ متصلند و نسبتا متحركند و احتمال شكستگي كمتر است. شكستگي در كودك به دلیل انعطاف پذیري زیاد استخوان ،كمتر ولي آسیب به اعضاي زیرین بیشتر است. شكستگي سالخوردگان بیشتر است. شكستگي فرد جوان در اثر تروماي شدید است. میزان مرگ و میر ناشي از شكستگي دنده به تعداد شكستگي در دو انتهاي سني و بیماري همراه افزایش مي یابد. كاهش دامنه حركت قفسه سینه منجر به هیپوكسي ،كاهش تهویه و اسپاسم آتلكتازي ،عفونت ثانویه صدمه كبد یا طحال كالپس آلوئل • • • • • آسیب آئورت ،نای ،برونشها و عروق آسیب دنده اول و دوم طحال آسیب دنده تحتانی چپ آسیب دنده تحتانی راست کبد آتلکتازی ،تهویه کمتر از حد ،سرفه شکستگی متعدد دنده ها نا کافی و پنومونی آسیب طحال و کلیه ها شکستگی خلفی دنده های تحتانی • عالیم در شکستگی دنده: – تندرنس – درد در هنگام تنفس به ویژه در هنگام تنفس و دم – اجتناب از تنفس عمیق – کریپتوس اقدامات در شكستگي دنده با توجه به اینکه بیمار بازوي خود را روي محل آسیب نگه داشته: – آتل پارچه اي آویزان – دادن یك بالش به عنوان آتل به بیمار شكستگي و جابجایي جناغ • • • • • • • • • • • شیوعش % 8 – 5در تروماي قفسه سینه علل :ضربه مستقیم ،سقوط و ترومای غیر نافذ مرگ و میر 25تا % 45 احتمال قفسه سینه شناور شكستگي جناغ اكثرا با آسیب جدي میوكارد همراه است. بیشتر در ناحیه مانبریوم و تنه جناغ. عالیم: حساسیت و درد موضعی کریپتوس تاکی پنه تغییرات EKGهمراه با کوبیدگی میوکار قفسه سينه شناور • • • • • • • • تعریف: شكستگي سه دنده مجاور یا بیشتر از 2نقطه یا بیشتر یا شکستگی جناغ به همراه چند دنده بطوریکه یك قطعه از دیواره قفسه سینه از بقیه جدا شود. از جدي ترین صدمات قفسه سینه است. مرگ و میر 20تا 40درصدي در بازدم قطعه شناور به خارج و بقیه قسمت ها به داخل حركت مي كنند. در دم فشار قفسه سینه افت كرده زیرا عضالت تنفسي را به سمت خارج حركت مي دهند و دیافراگم پایین رفته و قطعه شناور به داخل مي رود در كل موجب حركت یك قسمت از جدار سینه بر خالف تالش طبیعي تنفسي سینه مي شود (.حركت متناقض) اقدامات در سينه شناور: • • • • یك بالشتك حجیم روي قفسه سینه همان طرف بچسبانید. خیلي محكم نباشد. اجتناب از كیسه شن یا وسایل سنگین دست را می توان Slingنمود. پنوموتوراكس ساده • • • • پر شدن فضای پلور با هوا به فضاي جنب نشت کالپس ریه وهیپوکسی هوا كاهش اكسیژن خون عدم تطابق تهویه به پرفوزیون افزایش فشار در فضاي جنب موجب كالپس ریه همان طرف پنوموتوراكس خودبخودي در اثر نقص مادرزادي یا اكتسابي درنتیجه نشت هوا به نب مي شود. • : Spontaneous pneumothorax – در مردان بلند قد الغر با مسافرت اخیر هوایي – در افراد سیگاري و آمفیزم – همیشه درد ناگهاني در هنگام دم به پنووتوراكس خودبخودي شك کنید. • سندرم پاكت كاغذي • عالیم : • • • • • • • • نشانه تروما به قفسه سینه ( نافذ یا غیر نافذ) درد ناگهانی و تیز قفسه سینه مشکل در تنفس بصورت تاکی پنه تاکیکاردی زجر تنفسی پر شدن بیش از حد قفسه سینه از هوا كاهش صداي تنفسي در سمت مبتال هیپر رزونانس درمان پنوموتوراکس ساده: حمایت راه هوایی و تهویه و در صورت نیازPPV پایش از نظر ایجاد پنوموتوراکس کششی حمایت گردش خون در صورت نیاز در خواست کمک توراکوستومی با سوزن در صورت تبدیل به کششی پنوموتوراكس باز • • • • • کاهش شدید تهویه در اثر ترومای نافذ جلوگیری از ایجاد فشار منفی عدم تطابق تهویه /پرفیوژن هوا در دم داخل و ممکن است در بازدم خارج شود فشار در فضای جنب زخم مکنده قفسه سینه افزایش • درمان: • حمایت راه هوایی: – بیمار را به پشت خوابانده و اكسیژن با جریان باال بدهید. • • • • • • • پایش از نظر پنوموتوراکس کششی حمایت گردش خون در صورت عدم آسیب به ستون فقرات وضعیت راحت جهت اتساع قفسه سینه به مجروح بدهید. پانسمان بسته انجام دهید: درزگیري غیر قابل نفوذ با گاز وازلینه ،كیسه پالستیكي ،كیف پالستیكي یا ماسك اكسیژن مواد استریل :فویل آلمینیوم ،گاز وازلین یا یك پوشش یكپارچه چسباندن پانسمان چهار طرف یا سه طرف جهت ایجاد دریچه متحرك برای جلوگیري از پنوموتوراكس فشاري پنوموتوراکس باز پنوموتوراكس کششی • • • • • • • در اثر ایجاد فشاري بیش از حد فشار اتمسفر به دام افتادن هوا بدون آزاد شدن آن کاهش سریع تهویه هوا وارد شده ولي به دام مي افتد در اثر: تروماي نافذ یا غیر نافذ پاره شدن بافت ریه افزایش ناگهانی فشار داخل ریوی ورود هوابه داخل فضای جنب و افزایش فشار داخل جنب و داخل روی هم خوابیدن ریه همان طرف و جابجایی سینه ریه به سمت مقابل کاهش بازگشت ریوی فشردن قلب ووریدهای اجوف عالیم و نشانه ها: • کاهش یا فقدان یکطرفه صداهای تنفسی • تنگی نفس • تاکی پنه • زجر تنفسی • اضطراب شدید • سیانوز • برآمدگی عضالت بین دنده ای • تاکیکاردی • کاهش فشار خون • باریک شدن فشار نبض • • • • آمفیزم زیر جلدی اتساع ورید ژوگوالر انحراف تراشه(عالمت دیررس) رزونانس بیش از حد درمان • ارزیابی از نظر پنوموتوراکس کششی کسب دستور از مرکز آماده کردن وسایل :کاتتر 14-10با طول حد اقل 5سانتی متر الکل یا بتادین انگشت دستکش یا یک وسیله تجاری دومین یا سومین فضای بین دنده ای در مید کالویکوالر یا چهارمین یا پنجمین فضای بین دنده ای در مید آگزیالری ایجاد دریچه یکطرفه وارد کردن سوزن با زاویه 90درجه در باالی دنده سوم یا پنجم اعصاب و عروق در امتداد حاشیه تحتانی هر دنده عبور می کند. سوزن را خارج و کاتتر را پیش ببرید. بیمار را از نظر عود پنوموتوراکس کششس پایش کنید. مراقبت طبي اورژانسي – زخم باز قفسه سينه • • • • • • • • • ABC پوشاندن زخم باز با دست پانسمان بدون منفذ ،پوشش پالستیكي یا گاز وازلین و چسب از سه جهت پایداري قطعات شناور كنترل وضعیت تنفسي در صورت وجود عالیم پنوموتوراكس فشارنده پس از پانسمان مسدود ،گوشه اي از پانسمان برداشته تا هوا در دم خارج شود سپس مجدد پانسمان انجام شود. راه وریدي سرم ایزوتونیك 20میلي لیتر به ازاي هر كیلو انتقال سریع هموتوراكس • مورتالیتي %75را دارد. • تجمع خون در فضاي جنب در اثر آسیب نافذ یا غیر نافذ • اغلب با پنوموتوراکس همراه است • یك شریان بین دنده اي 50میلي لیتر در دقیقه خون از دست میدهد. • پس از تروما بالفاصله 1500میلي لیتر خون • 2تا 3لیتر خون در حفره قفسه سینه جای می گیرد. هموتوراكس با آسیب عروق بزرگ یا قلب: %50فورا مرگ • 5 %25تا 10دقیقه زنده مي مانند • 30 %25دقیقه زنده مي مانند • میزان نارسایی ریه به تجمع خون در همان طرف بستگی دارد. یافته های ارزیابی • • • • • • • • • • • • احتمال وجود عالیم شوک به دلیل خونریزی تاکی پنه تاکی کاردی تنگی نفس زجر تنفسی کاهش فشار خون باریک شدن فشار نبض درد پلورتیک قفسه سینه پوست رنگ پریده ،سرد ،مرطوب ماتیته در دق کاهش صدای تنفسی در صورت خون و هوا در فضای جنب هموپنوموتوراکس نامیده می شود. اقدامات: حمایت راه هوایی و تهویه و در صورت نیاز PPV حمایت گردش خون اتساع مجدد ریه در گیر برای کاهش خونریزی در خواست کمک در صورت نیاز تامپوناد پريكارد • احاطه خون یا مایعات در پریكارد • از پرشدن قلب در دیاستول جلوگیري نموده كاهش برونده قلبي و كاهش BP • • • • انفارکتوس وایست قلبي • تحت فشار قرار گرفتن قلب بیشتر در آسیب نافذ در %2بیماران تروماي قفسه سینه رخ مي دهد. پریكارد 1000تا 1500میلي لیتر خون یا مایعات را مي تواند نگه دارد به طور طبیعي 30تا 50میلي لیتر يافته ها: • • • • • • • • • • • • • تاكیكاردي نبض ضعیف زجر تنفسي ضعیف شدن صداي قلب( صداي خفه) كاهش فشار خون فشار نبض باریك عالیم شوك اتساع ورید ژوگوالر فقدان نبضهاي محیطي فشار خون 10تا mmHg 15در سیستول كاهش مي یابد. سیانوز صورت و اندامها ي فوقاني :Beck triad باریک شدن فشار نبض – اتساع وریدهاي كبدي – محو شدن صداي قلب اقدامات: • • • • مانیتورینگ قلبي انتقال سریع رگ باز درمان آریتمي و دیس ریتمي كوفتگي ميوكارد • • • • • • • • • • له شدن عضله قلب 16تا 76درصد در تروماي غیر نافذ آسیب بطن راست بیشتر است علت قابل توجه مرگ و میر در بیماران تروماي غیر نافذ معموال: با خونریزي همراه با ادم و پارگي فیبرهاي میوكارد و آسیب سلولي احتمال آسیب عروقي هموپریكارد اختالل هدایتي رابچر تاخیري در اثر واكنش فیبریني در محل كوبیدگي يافته ها • • • • • • • • همراه شكستگي دنده و یا جناغ درد جناغ یا قفسه سینه نبض نامنظم (Friction rubتاخیري) تغییرات :EKG ST Elevation , T Invert فلوتر یا فیبریالسیون بطني انقباضات بطني پیش از موعد آسيبهاي عروقي :ديسكسيون و پارگي آئورت • اغلب در تروماي غیر نافذ و علت 15درصد مرگ و میر • %90 – 85بالفاصله مي میرند • یك سوم بازماندگان در طي 6ساعت 24و 3روز یا بیشتر فوت مي كنند. • آسیب انتیما بیشتر در ناحیه آئورت نزولي در ناحیه ایسموس عاليم: • • • • • • درد پشت جناغ یا دو كتف تنگي نفس اشكال در بلع درد ایسكمي اندامها افزایش فشار خون در اندام فوقاني با كاهش یا از بین رفتن نبض فمورال سوفل سیستولیك خشن در قسمت تحتاني قفسه سینه آسيب ديافراگم • • • • • در اثرتروماي نافذ یا غیر نافذ تهدید كننده حیات در اثر فشردگي شكم دیافراگم به داخل قفسه سینه رفته تهویه و هیپوكسي اختالل قلبي و تنفسي ایجاد مي نماید. محدودیت اتساع و كاهش يافته ها • • • • • تاكي پنه تاكیكاردي زجر تنفسي مات بودن در دق شكم قایقي آسيب مري • شایعترین علت آن تروماي نافذ است . • گاهی در اثر: – – – – استفراغ شدید سرطان پارگي دیورتیكول بر گشت اسید معده يافته ها • • • • • • • تب خشونت صدا اختالل در بلع زجر تنفسي شوك آمفیزم زیر جلدي مقاومت گردن در حركات غیر فعال آسيب هاي ناي و برونش • • • • معموال نادر تروماي نافذ و غیر نافذ معموال آسیب در 3سانتي متري كارینا ورود سریع هوا به داخل فضاي جنب يافته ها • • • • • • • تاكي پنه تاكیكاردي آمفیزم زیر جلدي حجیم تنگي نفس زجر تنفسي هموپتزي پنوموتوراكس كششي اجسام سوراخ كننده درون زخم( اجسام باقي مانده) هرگز خارج نشود مگر در لب يا گردن يا تراشه كه جلوي جريان هوا را گرفته باشد. چاقو قالب تراشه چوب تكه شيشه جراحات وسيع و باز در گردن • اهداف اصلي :كنترل خونریزي و خطر آمبولي هوا • كنترل هر نوع زخم گردني از نظر درگیري عروق خوني بزرگ از نظر شریاني یا وریدي مراقبت كلي از يك زخم باز و بزرگ گردني • • • • • • • • • • -1فشار روي زخم -2استفاده از پانسمان بسته :گرفتن لبه هاي زخم و چسب زدن 4طرف آن -3پوشاندن پانسمان بسته با یك پانسمان دیگر -4فشار تا حدي باشد كه خون ریزي را كنترل نماید -5بعد از كنترل خونریزي استفاده از یك پانسمان فشاري مراقب جریان هوا و عروق بزرگ باشید. بهتر است از فشار مستقیم استفاده كنید پیشگیري از آسیب ستون فقرات در یك زمان به هر دو شریان كاروتید فشار وارد نكنید( اختالل جریان خون مغز) با پیچاندن آرام گاز لوله اي به دور گردن و سپس محكم به زیر بغل یك پانسمان فشاري ایجاد كنید. مرکز مدیریت حوادث و فوریتهای پزشکی استان زنجان WWW.EOC.ZUMS.AC.IR