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神經系統評估 緒論 •神經系統迅速敏捷，控制動物體的肌 肉系統，牽引骨骼系統而得以運動。 •由神經細胞(神經元)組成 •負責思考、規劃身心活動，接收內外 環境刺激，啟動隨意動作，執行反射 動作，調控身體內部環境，以及累積 學習經驗、形成記憶，運用智慧等功 能。 神經元 •依組成分成三大類 •樹突：可將神經衝動傳向細胞 •細胞體：與神經元代謝、生長有關；含有泥氏體， 功能是合成蛋白質 •軸突：將神經衝動往下一個神經元傳送，軸突末梢 含有神經傳遞物質 •依功能分成三大類 •傳入神經元：亦稱感覺神經元，可將刺激傳至CNS •聯絡神經元：亦稱中間神經元，可整合訊息 •傳出神經元：亦稱運動神經元，可將訊息或衝動傳 至肌肉腺體等作用器 神經系統： 1.Central nervous system ＣＮＳ 包括腦Brain and 脊髓Spinal Cord 2. Peripheral Nerves（ＰＮＳ） 包括 １２對腦神經；３１對脊神經 感覺神經（傳入神經） 運動神經（傳出神經） 體運動神經系統 自主神經系統（交感及副交感神經） 中樞神經Central nervous system a. 腦brain 1)前腦Forebrain: a)視丘 b)邊緣系統The limbic system c)大腦The cerebrum(思考、記憶與判斷) 2)中腦Midbrain：聯結反應至視丘及傳達大腦 下達指令 3)後腦Hindbrain : a)橋腦pons、延腦medulla和小腦cerebellum. b)控制自律功能, 包括呼吸、心跳、血壓、 吞嚥、睡眠 前腦 間腦 後腦 中腦 延腦 大腦 中樞神經 Central nervous system(續) b.脊髓 Spinal cord 1)結構：軸突整合之纜繩，有骨骼之保 護 2)功能:傳達訊號進出腦及反射中樞 3)灰白質、白質 神經系統(續) • 週邊神經系統Peripheral nervous system 腦神經：12對 脊神經：31對(8對頸神經、12對胸神經、5對 腰神經、5對薦神經及1對尾神經) *分成運動神經系統包含『體神經系統、自律 神經系統（交感及副交感神經） 』及感覺 神經系統 • I嗅神經（Olfactory Nerve）嗅覺 • II視神經 （Optic Nerve）視覺 • III動眼神經（Oculomotor Nerve）眼球移動；瞳 孔收縮 • IV滑車神經（Trochlear Nerve）眼球移動 • V三叉神經（Trigeminal Nerve）來自臉部和頭部 的體感覺訊息（觸碰， 疼痛）；咀嚼肌 • VI外旋神經（Abducens Nerve）眼球移動 • VII顏面神經（Facial Nerve）味覺 （舌頭的前端 2/3）；來自耳朵的體感覺；控制掌管臉部表情 的肌肉 • VIII前庭耳蝸神經（Vestibulocochlear Nerve）聽覺；平衡 • IX舌喉神經（Glossopharyngeal Nerve）味 覺 （舌頭後端1/3 ）；來自舌頭，扁桃腺 ，咽頭控制某些用於吞嚥的肌肉 • X迷走神經（Vagus Nerve）內臟的感覺， 運動以及自主性功能（腺體，消化，心跳 速率） • XI脊髓副神經（Spinal Accessory Nerve） 控制頭部運動所使用之肌肉 • XII舌下神經（Hypoglossal Nerve）控制舌 頭的肌肉 週邊神經系統(續) • 體神經系統Somatic nervous system:腦神經及 脊神經 控制意志型活動。 • 自律神經系統 散佈在內臟之平滑肌、心肌與各種腺體。 a.交感神經路徑 由胸脊髓與腰脊髓連結出來，亦稱胸腰神經 ，啟動時心跳加快、血壓上升、血糖增加，使全身 處於戰備狀態。 b. 副交感神經 由腦和薦脊髓連結出來，亦稱頭薦神經負責「休 息或安逸」之需，啟動時心跳變慢，血壓降低， 使全身處於安逸狀態。 週邊神經系統(續) Peripheral nervous system • 感覺神經系統 sensory nervous system: 中樞 • • 神經系統接收刺激，引起反應的執行部門 外感感覺器(exteroceptive sensors) 存在於皮膚， 負責觸、壓、冷、熱、痛等感覺。 內感感覺器(proprioceptive sensors) 存在於身體 皮膚之下，身體深層部位，包括肌肉、肌腱的緊 張、關節的角度和皮膚深層壓力。 a.臟腑感覺(visceral sensors) : 存在於身體腹腔， 接受來自內臟器官疼痛、發脹和熱的感覺。 b.特殊感覺(special sensors) : 視力、聽力、味覺 和嗅覺等。 神經系統評估 •神經系統相關疾病、用藥史，症狀發生時間、急緩及 先後順序皆很重要 •大腦功能評估 •A.ㄧ般外觀與行為：評估個案的服裝、打扮及個人衛 生方面。 •B.說話與語言：流暢？速度平穩？發音清晰？連貫？ 失語？ •C.心情：根據個案本身的感覺描述，有無憂鬱或自殺 的想法。 •D.思考過程與其內容：觀察思考型態，答話是否符合 邏輯，是否有幻覺、焦慮、恐懼、強迫的想法出現。 •E.認知能力：有關抽象原理、算術、書寫能力、記憶 力及判斷能力，常用簡易心智檢查表或用JOMAC。 •F.意識程度：常見的分法是分為正常意識狀態、嗜睡、 木僵、昏迷，或利用GCS昏迷量表。 •JOMAC •Judgment：判斷力，例如面對火災懂不懂得 如何因應 •Orientation：對於週遭環境人、時、地是否 有清楚的概念 •Memory：記憶力，可分為短、中、長期記憶 •Attention：專注力，對於一個東西是不是能 專注，55歲以下的病人可覆誦7個數字，55歲 以上的病人可覆誦6個數字 •Abstract thinking：抽象思考，例如對蘋果 與梨子的異同點是否能辨認) •Calculation ：計算能力，通常用100-7連減 的方式測 •短期記憶：個案立即或隔3-5分鐘後重複檢 查者所講過的話 •中期記憶：指最近幾個月的記憶 •長期記憶：指重要生活事件記憶，詢問個 案一些能證實的過去事件 Glasgow Coma Scale 異常伸展僵直（去大腦姿勢decerebrate rigidity ），此受傷病灶位於中腦以下。 異常屈曲（去皮質姿勢decorticate flexion ），此受傷病灶位於中腦上方。 Classifications of Severity • Mild head injury (GCS= 14-15) • Moderate head injury (GCS=9-13) • Severe head injury (GCS≦ 8) 神經檢查 • 影像檢查： • A.電腦斷層(CT) 1.運用X射線和電腦技術在選擇的部位形成平 面圖像 2.有時需注入顯影劑以獲得更好的圖像。 神經檢查(續) • 核磁共振影像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)－ • 經由電腦的處理而形成不同物質、組織或 器官的灰階影像對比分佈圖，其所呈現的 為斷層切面且解析度高的影像，所提供的 也是屬於人體解剖結構方面的資訊。 • 對人體不造成傷害及疼痛，但檢查時不可 佩帶金屬物品，如牙齒充填物、心律調節 器或骨骼固定器。 神經檢查(續) • C.正子電腦斷層攝影術(Positron Emission • • Tomography, PET ) 方法將正子放射核種標化（Labeled）的核子醫學 藥劑，以IV或吸入的途徑注入人體，藉以了解該 放射性追蹤劑在人體內的分佈狀況或新陳代謝是 否異常。 三度空間的造影掃描，影像品質與解析度皆優於 一般核子醫學掃描及 SPECT。核子醫學藥劑及儀 器本身有放射性常用於腦中風、癲癇、失智症或 巴金森氏症檢查 神經檢查(續) • 血管超音波檢查--頸部及顱內血管超音波檢 查 • 觀察大腦的主要血管並評估動脈硬化的程 度。在頭頸部不同的部位放置超音波的探 頭，以觀察血管型態及血液流動的情況。 • 血管攝影檢查 神經檢查(續) • D.誘發電位(EP) 1.聽覺誘發電位檢查(BAEP)-有助於評估眩暈 或橋腦小腦角的疾病 2.視覺誘發電位檢查(VEP)-受檢者注意看螢幕 的畫面，便可評估視神經的病變 3.體感覺誘發電位檢查(SSEP)-評估感覺疾患 的定位，此項檢查會用微小的電流重覆刺 激神經，可能會帶來輕微不適。 神經檢查(續) • 腦脊髓液分析(腰椎穿刺) 檢測腦、脊髓及神經的感染或其他疾病。 檢查時，患者成C型或蝦米狀 穿刺部位於L3-4或L4-5間 術後平躺休息6-8小時。 檢查後注意生命徵象及有無出血感染情形。 常見的神經科檢查(續) • 神經電生理檢查 A.腦電圖(EEG) 記錄大腦持續的電活動來幫助診斷腦部結構性疾 病(如腦中風、腦瘤)，或追蹤腦部功能性疾 病(如 癲癇) B.神經傳導速度(NCV) 檢查週邊神經疾病，如腕隧道症候群、糖尿病神 經病變、坐骨神經痛等。 C.肌電圖(EMG) 記錄肌肉的電氣活動。幫助確定引起肌肉或神經 疼痛、麻木、或無力的原因。 神經傳導速度NCV • SCV(感覺神經傳導速度)、MCV(運動神經傳 導速度)檢查，以微電流刺激，經由貼在皮 膚上的電極片記錄，此檢查會有通電的不 適感，需仰賴受檢病患的配合，不會對人 體造成傷害。 神經傳導速度檢查(續) • SCV與MCV主要目的: • 定位病變位置在神經本身、神經肌肉交界處或肌 • • • 肉本身 瞭解病變的性質： 如：a.瞭解受損的神經主為運動神經、感覺神經 或二者皆有 b.區別主要是神經的去髓鞘問題或是軸索病 變問題 評估病變的嚴重性及預後 顱內壓監測 • 腦室 •腦 • 硬腦膜下 什麼是顱內壓? • 在人體密閉的顱腔內， 腦實質、血液容積 及腦脊液三者的體積總和為定數，成年人 約為1500-1900西西。 • 在這密閉的容器中一定體積產生均佈的壓 力稱之為顱內壓(intracranial pressure, ICP) 為什麼要測量顱內壓? • 許多的腦病變所引起腦部的死亡都和顱內 高壓有密切的相關。 • 以嚴重頭部外傷為例，早期文獻均報告當 顱內壓持續大於二十五毫米汞柱時，則預 後不好。 • 死後的解剖研究發現，缺血是腦死的主要 原因。 顱內壓之病理生理變化 • 顱內壓力上升 – 當顱內成份增加，例如腦瘤、顱內出血 – 腦脊髓液循環障礙：水腦症 – 腦水腫 – 血液成份增加：腦充血，靜脈回流受阻 腦循環的流體力學 • 腦灌流壓又等於平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)減顱內壓。 CPP=MAP-ICP MAP平均動脈壓＝（收縮壓+2x舒張壓）/3 正常的顱內壓值 • 正常的顱內壓值隨年紀而異: – 成年人的正常值小於10-15mmHg – 小孩的顱內壓為3-7mmHg – 嬰兒則更低約1.5-6mmHg • 正常成人的腦灌流壓: 60-80mmHg 顱內高壓IICP • 多數學者認為,當顱內壓大於二十至二十五 毫米汞柱即稱為顱內高壓(intracranial hypertension)。 顱內高壓之症狀及病徵 • 顱內壓上升可能沒有症狀，須要隨時提 高警覺。 • 頭痛、嗜睡。 • 血壓上升 • 噁心及噴射狀嘔吐。 • 視乳頭水腫(papilledema) 、複視 。 • 意識障礙--顱內壓升高之晚期。 • 腦疝脫(herniation)。 顱內高壓之症狀及病徵 晚期徵象 –心跳緩慢、高血壓、及呼吸不規則。 –橋腦或延腦已經受到壓迫或損傷。 顱內高壓的監測與治療 傳統顱內高壓的控制: • 限水(fluid restriction) • 高滲透壓利尿劑(例如mannito1、glycerol) • 過度通氣(hyper-ventilation) • 降低體溫(hypothermia)以降低代謝率等方式 維持適當腦灌流壓： • 「將含氧的血擠入腫脹的腦中(squeezing the oxygenated blood through a swollen brain)」 • CPP = MAP - ICP 感 謝 聆 聽 ！