Transcript 精神衛生護理評估

精神衛生護理評估
林金環護理師
100.04.22
前言
護理評估是護理的根本
 精神科護理師必備六大能力之ㄧ

目的

運用護理過程中觀察、會談及照護的
過程中來評估個案的生理、心理、智
能、社會與靈性五大層面，瞭解個案
整體之狀況，以便提供適當之護理處
置。
原則
要有整體性
 依輕重緩急擬定評估計畫
 保持客觀原則，避免主觀判斷
 資料宜正確
 主導評估方向與內容，並應具彈性
 要有持續性

評估方式
會談
 病史收集
 心理測驗

應用範圍
一、服務對象：精神科個案。
二、服務情境：門診、住院、社區之精
神疾病患者，需經精神衛生護理師之
評估適用者。
精神衛生護理評估實務能力
必備要項
一、評估病患一般外觀
二、適當評估病患的生理狀況(如睡眠、活動
、自我照顧能力等)
三、分辨病患的情緒及心情狀態
四、分辨病患調適機轉的運用狀態
五、評估病患的知覺及思考情況
六、觀察病患的行為
七、評估病患的JOMAC
八、評估病患的支持系統
九、評估病患的整體功能
前測案例
林小姐因睡眠型態紊亂、及情緒低落
有自殺行為入院接受治療，此病患為
第六次住院，觀察病患此次住院情緒
仍顯低落，多一個人臥床獨處，少與
其他病友互動，進食情況差，三餐多
不定食，多只吃一、兩口飯或喝果汁
牛奶，且每日會談時病患皆會有哭泣
之行為出現。
 請針對其心理層面作評估

五大層面整體行評估
身體層面:身體狀況、身體檢查、營養
、排泄、睡眠
 情緒層面:情感、心情
 智能層面:思考、智能、認知、溝通、
智力
 社會關係:自我概念、人際關係、角色
功能、家庭、環境、文化因素
 靈性層面:人生觀、信仰觀、自我超越
、自我實現

生理層面

外觀及身體心像







外觀包含服裝儀容、姿態表情、衛生習慣、身體
表徵等
身體心像:個體對自己身體的看法，包括:身體特
徵、身體狀況、性徵及健康與否的自評
營養:身高體重、BMI、進食狀況
睡眠狀況:有沒有使用安眠藥
排泄狀況:是否使用藥物幫助排便
活動與休閒狀況:住院期間各種活動的參予
度
身體狀況:慢性病、過去病史、長期用藥、
物質濫用狀況
心理層面

情感
短期的情緒狀況
 表情、行為、姿勢


心情
持續性的情緒反應，通常是主觀的主訴
 會影響生理反應及日常生活作息

情感：

臉部表情：







□痴笑
□愁眉苦臉
□流淚
□無表情
□恐懼狀
□焦慮狀
行為或身體姿勢：









□坐立難安
□無精打采
□神采奕奕
□冒汗
□奇怪姿勢
□踱步
□發抖
□抽痙
□不規則呼吸
心情：

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


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



□溢樂（euphoria）
□情緒高張
□情緒不穩
□驚恐（panic）
□恐懼（fearful）
□焦慮（anxious）
□矛盾
□不調和
□憂鬱
□平淡
□淡漠
□毫不關心
□情緒無法表達
□其他
前測答案

情感
臉部表情愁苦、流淚
 無精打采，一人獨處，常不進食


心情

情緒低落，少語，顯淡漠
智能層面

思考層面：過程及內容

思考過程：心智活動的狀況

說話速度、應答切題狀況、思考意念













□清楚、有組織、符合邏輯
□思考中斷
□離題
□迂迴（circumstantial）
□言語鬆散
□答非所問
□重複言語
□音韻連結
□重複話題
□言語模仿
□言語貧乏
□意念飛躍
□思想插入

思考內容：腦海中出現的主題

出現與事實不符的妄想信念、強迫思想、自殺意念





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






□關係妄想
□被害妄想
□被控妄想
□誇大妄想
□宗教妄想
□身體妄想
□嫉妒妄想
□情色妄想
□思想傳播
□慮病意念
□強迫意念
□憂鬱思想
□自殺意念

知覺


錯覺:對外界刺激產生錯誤的知覺或做出錯誤的
解釋
幻覺：無外界刺激但個人卻產生知覺







聽幻覺
視幻覺:器質性腦症候群
嗅幻覺
觸幻覺:酒癮患者
身體幻覺:內臟有不尋常感，如被撕裂，分離等
自我喪失:一種主觀的感覺，看見自己的影像，
但卻覺得那不是自己
失真感:一種主觀感覺，覺得四周環境都不是真
真實，好像在演舞台劇

認知（JOMAC）



判斷力（Judgement）：基本常識
定向感（Orientation）：人、時、地
記憶力（Memory）：立即、近期、遠期記憶







抽象思考能力（Abstract Thinking）：



心因性失憶:個人突然喪失部分記憶，選擇性記憶喪失，通常與重大
心理社會壓力有關
器質性失憶:近期→遠期
似曾相似：對發生的事件或外在環境有曾經遇過的感覺
似陌生感:應該熟悉的事物好像很陌生的感覺
虛談現象:記不起來，不知如何回答，卻編造故事，以不實在的情結
節來填補記憶空白
記憶亢進症：記憶力過強，對事情的細節記得非常清楚。常見於躁
症及妄想症患者
100-7，90秒內完成，錯4個以內為正常。
同時評估注意力
計算力（Calculation）：

病識感（Insign）：





無病識感
部份病識感（partial insight）：知道自己的狀況不
對獲陳任自己有病，但做錯誤的歸因，不了解真正的
病因
理智病識感（intellectual insight）：知道自己有
病，且知道病因，但無法更深入掌握該情境或進一步
做恰當的調適，缺乏治療的動機。
真正病識感（true insight）：了解病因，且有動機
尋找及接受治療
因應機轉及防衛機轉

您遇到壓力時會有什麼反應？您知道有哪些資源？您
會怎麼處理？
簡短精神狀態（MMS）












請問現在是？年？月？星期？季節
請問這裡是？醫院？縣市？鄉鎮？病房？如何來
請記住三樣東西：蘋果、雨傘、茶杯（5秒後說出）
請做三個簡單的算數：100-7（93）（86）（79）
是否能說出剛才記得三樣東西？
命名：這是什麼東西？（隨便拿一樣東西）
請跟我唸完下面的句子（說一句話，請其跟著念）
聽完後請照著做（請用右手將只拿起來對折，然後放到
地上）
請唸出此句，並照著做（請將左手舉起）
隨便寫出一完整句子
按此圖形劃一遍
智力
與教育程度、職業種類、生理狀態、
遺傳有關
 魏氏成人智力量表(WAIS)
 魏氏兒童智力量表(WCIS)
 輔助其他心理測驗一起判斷

社會層面

自我概念


人際關係




社會角色功能
發展角色功能
文化因素


與家人的互動狀況及對家庭的看法
家庭決策者、支持系統
角色功能


與他人互動的狀況
家庭狀況


對自己的看法
了解文化因素對病人行為所產生的影響
環境因素

了解環境中影響健康的因素
整體評價功能量表
數碼
注意:當合適時可使用中間的數碼，如45、68、72
100
｜
91
廣泛範圍的活動功能都極好，看來從未有什麼生活問題，因為有許多良好
特質而為他人樂於親近。沒有症狀。
90
｜
81
無或極少症狀(如考試輕微焦慮)，在各方面功能良好，保持興趣及參與廣
泛範圍的活動，社會性務實，對生活大致滿意，不超過日常問題或擔憂事
務(如與家庭成員偶爾爭執)。
80
｜
71
若有症狀，也是對心理社會壓力源暫時而可預期的反應(如在家庭爭執後
難以專心);社會、職業或學業功能不超過輕微損害(如在學校課業暫時落
後)。
70
｜
61
有些輕微症狀(如心情低落及輕度失眠)或在社會、職業、學業功能有些困
難(如偶爾曠職逃學，或在家中偷竊)，但大致功能很好，有些意義的人際
關係。
60
｜
51
中等的症狀(如平板的情感及說話繞圈子，偶爾恐慌發作)或在社會、職業
、學業功能有中度困難(如朋友少，與同儕、同事爭吵)。
數碼
注意:當合適時可使用中間的數碼，如45、68、72
50
︱
41
嚴重症狀(如自殺意念、嚴重強迫性儀式行為、時常商店扒竊)或在社會
、職業、學業功能有任一重嚴重損害(如無朋友、不能維持一職業功能)
40
︱
30
現實測驗或溝通有些損害（說話偶爾不合邏輯、難了解或不對題），或
在幾種領域有重大損害，如工作或學業、家庭關係、判斷力、思考能力
、情感。（如憂鬱的人避開朋友、忽視家庭及不能工作、而同時常打較
年幼孩童、在家中反抗、在學校成績不及格）
30
︱
21
行為受妄想或幻覺相當影響 ，或溝通或判斷力嚴重損害(如有時語無倫
次、行為整體而言不合宜、專注於自殺念頭)，或幾乎所有領域功能喪
失(如整呆在床上，無職業、無家或無朋友)
20
︱
11
有些傷害自己或他人的危險(如無明確死亡期待的自殺企圖，時常暴力
，躁狂性興奮)或有時不能維持最低個人衛生(如亂塗糞便)，或溝通的
總整體損害(如大部分都沉默不語)
10
︱
1
有嚴重傷害自己或他人的持續危險(如一再出現暴力)，或持續無能力維
持最低的個人衛生，或明確期待死亡的嚴重自殺行為
0
資訊不足
靈性層面

人生觀
個人生命的意義
 目前生病狀態的看法


宗教信仰


信仰的看法
自我超越及實現

對過去、現在及未來的期望與看法
案例一


蘇同學13歲，患有自閉症，身高170，體重80Kg，語
言能力可。父母離異，與母親同住。近日於學校出
現會利用電腦課偷上色情網站觀看A片後，下課後出
現模仿行為，引起同學的嬉笑。並從國小紀念冊中
找到一位同校不同班的心儀的女同學，每天下課一
定要到她教室門口偷瞄，造成女同學的困擾。並常
表示：「我喜歡XXX，我喜歡她的香味，我想到他的
香味」。今天該女同學因得到H1N1在家休養，蘇同
學得知此消息後，情緒激動，大哭大叫:「不要，我
不要，xxx得H1N1，我不要她死掉」並往教室外衝。
回家時，會有暴力朝向母親之狀況，表示:「心情不
好，睡不著，打媽媽」
請分析其智能及心理層面問題及需評估之重點
案例二


李同學，今年13歲為過動兒，有就醫但服藥
遵從性差。與父母同住，但父母感情有些問
題，導致他常在家中與媽媽衝突，主要衝突
之原因為，他常常為了打電腦不洗澡，更換
的髒衣服塞在房間發出惡臭也不願拿給母親
替其清洗，早上上學常睡過頭未盥洗就至校
上課。在學校出現故意捉弄女老師，看不順
眼之女老師會詛咒:「他最好趕快去死一死
。」「那個大肚婆，肚子裡的孩子最好也死
一死」，並出現不上課在外遊盪之狀況
請針對其社會層面及思考方面進行評估
案例三
鄭先生，38 歲，已婚，77 年開始因
公務關係而開始接觸酒精。曾於民國
92 年，第一次出現想戒酒的動機，但
一週後同事邀約而再次開始喝酒，持
續至94 年2 月開始出現手抖、失眠、
冒冷汗、幻聽、幻視及步態不穩之情
形。表示入院前即有幻聽、幻視干擾
，喝酒後情緒會變得高亢、易怒，常
對家人大小聲，常有言語暴力
 請針對其生理及心理兩層面進行評估

案例四


陳先生，38 歲單身男性，高中肄業，20 歲退伍後在自家
開的工廠幫忙，而家中附近有間廟宇，病人本身常至廟中
與廟公聊天，亦拜廟公為師。據家屬表示病人於前年清明
節後，常向家人表示，在廟裡看見三太子。半夜不睡覺跑
到外面，表示聽到三太子的聲音叫他出去，表示三太子附
其身，要去行使三太子給予的使命，要去救人，家人亦常
見病人自言自語、自笑。近一個月病人開始抱怨附近鄰居
會一直說他壞話，半夜會看見三太子來找他聊天，並表示
三太子一直跟他說話。由於病人在家中行為怪異，會在家
中燒紙錢，不准家人將火熄滅，向家人表示要燒紙錢救全
世界，住院當天病人突然向鄰居表示，家裡不乾淨，可幫
忙化解，之後即自做主張在鄰居家燒紙錢，遭鄰居制止而
引發口角，病人攻擊鄰居
請針對其思考及知覺進行評估
案例五

黃先生45歲，無精神科就醫病史，工作不穩定，近
日出現於住家周圍遊蕩，看見特定熟識鄰居會對其
咆哮，撿拾石頭攻擊他，並至他家破壞其車子及屋
外放置之物品。表示：『他害我沒工作，他故意去
跟我老闆說我壞話，他是壞人』。家人表示：『他
目前無健保，一個人獨居常會自言自語，疑心病重
，常覺左右鄰居害他』。您是一位公衛護士警察會
同您一起至個案家中評估此是否符合嚴重病人緊急
強制就醫安置標準？


精神衛生法第三條所謂『嚴重病人』：指病人呈現出與現
實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經
專科醫師診斷認定者
發現病人或有第三條第一款所定狀態之人有傷害他人或自
己或有傷害之虞者，應通知當地主管機關，並視需要要求
協助處理或共同處理；除法律另有規定外，應即護送前往
就近適當醫療機構就醫。