Transcript Document

自殺防治(進階課程)
三軍總醫院北投分院 社區精神科主任
臺北市自殺防治中心種子講師
黃耀進 醫師
大綱
 自殺的原因與歷程
 高危險群議題與評估處遇
憂鬱症的認識與治療
醫院高危險群實施院內關懷機制
 自殺患者的強制就醫與強制住院
精神衛生法簡介
 關懷守護與網路資源運用
臺北市24小時社區緊急醫療小組
臺北市自殺防治中心
自殺形成歷程
潛在危險因子
(長期慢性累積)
找出並加以防治
急性壓力事件
負面想法與情緒
抑制自殺保護因子
活下去的理由…
自殺意念
24hrs求助資源
促進自殺危險因子
自殺工具與
途徑的限制
缺乏活下去的理由…
自殺企圖或行動
不自殺
自殺未遂
自殺成功
自殺身亡之危險因子
 45歲以上
•喪失身體健康
 過去曾有自殺行為
•最近經歷親人死亡或分離
 男性
•退休或無業
 不願接受協助者
•單身
 曾接受精神科住院治療
•離婚或鰥寡
為什麼會得到憂鬱症
 憂鬱症病人腦中的血清素和正腎上腺素不足
醫師如何診斷重度憂鬱症
國際通用診斷準則(DSM-5)
A.出現下列九項準則中的5項以上(在2週以上)
1.終日憂鬱(在兒童或青少年可為易怒心情)
2.失去興趣快樂
3.體重、食慾大增或劇減(如1個月內體重變化量5%)
4.失眠或嗜睡
5.精神運動性激動或遲滯
6.失去活力及勞累疲倦
7.無價值感或有不合宜罪惡感
8.思考能力、專注能力或決斷力減退
9.有死亡想法、自殺意念或自殺嘗試
B.造成臨床上重大痛苦或社會、職業、其他重要領域損害
重度憂鬱症之治療與處置
 藥物治療:抗憂鬱藥
 心理及行為治療
 電療(ECT)
 自殺預防
•經常被低估
•多多數未及早診斷
•多多數未得到適當的治療
50% 看病(求助)→ 50%診斷→ 50%治療
→50%足夠的治療 (1/16)
百憂解錠
Prozac
千憂解
cymbalta
速悅
Efexor
樂復得錠
Zoloft
抗憂鬱藥物需要治療多久
醫院實施院內關懷機制的重要
病人安全的角度
醫療與自殺防治
醫療與自殺防治(一)─病人安全
臺灣病人安全通報系統(TPR)2012年報「傷害行為事件」
美國醫療機構評鑑聯合會(JACHO)
2007 國家病人安全目標 (National Patient Safety Goal)
No 15A: 組織辨識潛在自殺危險的病人
(The organization identifies patients at risk for suicide)。
醫療與自殺防治(二)─自殺死亡者生前就醫
 自殺死亡者最後一次住院為精神科者有4.0%;最後一次住院為非精神
科者有41.5%,顯然仍以非精神科為主。
 自殺死亡者最後一次門診為精神科者有6.5%;最後一次門診為非精神
科者佔82.7%,顯然仍以非精神科為主。
 自殺死亡者最後一次門診看醫院的有68.2%,看基層診所的有21.1%
 顯示非精神科醫師較精神科醫師更重要
 顯示醫院非精神科醫師較基層醫師更重要
(CM Chang, 2006)
 醫院非精神科醫師較基層醫師更容易接觸自殺死亡者(79.5%:72.1%)
、更多下精神科診斷(18.4%:9.2%)、重度憂鬱症診斷(3.2%: 1.4%)、
開立抗憂鬱劑(11.5%:4.5%)
 顯示醫院非精神科醫師較基層醫師在自殺防治上可能更重要
(CM Chang, 2008)
醫療與自殺防治(三)-重大疾病
 自殺死亡者生前合併有重大傷病診斷比例:58.7%
 此類女性是男性的1.3倍
 65歲以上自殺死亡者生前有重大傷病診斷比例:75%
 生前有急性腦血管疾病診斷之比率:48.3%
 有惡性腫瘤之比率:27.0%
 有全身性自體免疫症候之比率:17.8%
資料來源:全國自殺防治中心
 自殺意念比例
 非精神科癌症病人:一般人=0.8%~71.4%:1.1%~19.8%
(Anna Robson et al.,2010)
16
醫療與自殺防治(四)-自我傷害的長期追蹤
 11,583位醫院自傷者( 1978-1997 )追蹤到 2000 (300
自殺死亡) 。
 第一年自殺死亡的風險 0.7% (95% ,CI 0.6–0.9%), 是
一般人的66倍。
 死於自殺五年後的風險是 1.7%,10年2.4%,15 年3.0%。
 男性風險高於女性 (HR 2.8 ,5% ,CI 2.2–3.6) 。
 自我傷害者死於自殺死亡的風險顯著且持續。
(Hawton K, Br J Psychiatry 2003)
17
醫院現有機制結合自殺防治
院內關懷機制的焦點
 急診
 自殺企圖者(具自殺行為者)
 住院或門診
 重大傷病者(潛在高自殺風險)
 住院病患家屬
 院內員工(結合員工關懷機制)
急
診
處
理
自
殺
個
案
流
程
自殺個案強制送醫與強制住院
精神病患強制治療之法律依據
<臺灣精神衛生法沿革>
 79年11月23日制定
 79年12月7日公佈
 89年6月30日修正第2、9、11、13、15條,7月19日公佈
 91年5月17日修正第43條,增訂23之1條、30之1條,6月12
日公佈
 96年6月5日修法通過,96年7月4日公佈,97年7月4日實施
精神衛生法
 民國96年7月4日修正,民國97年7月4日正式施行。
精神衛生法共7章63條。
 第一章
 第二章
 第三章
 第四章
 第五章
 第六章
 第七章
總則
精神衛生體系
病人之保護及權益保障
協助就醫、通報及追蹤保護
精神醫療照護業務
罰則
附則
精神病患強制送醫與強制住院
急診室
強制送醫
緊急安置
最多5天
(含強制鑑定2天)
強制住院
警察職權行使法第19條
警察對於有下列情形之一者,得為管束:
→瘋狂或酒醉,非管束不能救護其生命、身體之危險,或預防
他人生命、身體之危險。
→意圖自殺,非管束不能救護其生命。
→暴行或鬥毆,非管束不能預防其傷害。
→其他認為必須救護或有危害公共安全之虞,非管束不能救護
或不能預防危害。
→警察為前項管束,應於危險或危害結束時終止管束,管束時
間最長不得逾24小時;並應即時以適當方法通知或交由其家
屬或其他關係人,或適當之機關 (構) 或人員保護。
警察依第1項規定為管束時,得檢查受管束人之身體及所攜
帶之物。
緊急救護辦法第29條
 救護人員應依救護指揮中心指示前往現場急救,並將緊
急傷病患送達就近適當醫療機構。
 當警消人員、公衛護士無法作決定時?
 精神科專科醫師到場鑑定
臺北市社區緊急個案醫療小組
自殺病患強制送醫
(警消人員)
<精神衛生法第 32 條>
‍ →警察機關或消防機關於執行職務時,發現病人或有第3條
第1款所定狀態之人有傷害他人或自己或有傷害之虞者,應
通知當地主管機關,並視需要要求協助處理或共同處理;
除法律另有規定外,應即護送前往就近適當醫療機構就醫。
‍ →民眾發現前項之人時,應即通知當地警察機關或消防機
關。
‍ →第1項醫療機構將病人適當處置後,應轉送至直轄市、縣
(市)主管機關指定之精神醫療機構(以下簡稱指定精神
醫療機構)繼續接受治療。
強制住院的條件
(醫院)
 嚴重病人
 有自傷、傷人行為或之虞
 病人不願意住院
 需要2位專科醫師認定(需為指定醫師)
 經再次詢問病人之意願仍不願住院
 2日內強制鑑定完成送審查會
 緊急安置的5日內審查會通過
精神衛生法第41、42條
強制住院與強制社區治療對象
嚴重病人
什麼是『嚴重病人』?
 精神衛生法第 3 條
精神疾病:指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表
現異常,致其適應生活之功能發生障礙,需給予醫療及照
顧之疾病;其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮
及其他經中央主管機關認定之精神疾病,但不包括反社會
人格違常者。
病人:指罹患精神疾病之人
嚴重病人:指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為,
致不能處理自己事務,經專科醫師診斷認定者。
強制送醫與強制住院治療
強制送醫
對象
執行單位
法源依據
(疑似)病人
警消人員
精神衛生法32條
有自傷傷人
當地主管機關
警察職權行使法19條
行為或之虞
強制住院
(緊急安置)
(公衛護士)
緊急救護辦法
精神科專科醫師(台北市)
台北市社區緊急個案醫療小組
嚴重病人
指定專科醫院醫院
有自傷傷人
指定精神專科醫師
精神衛生法41、42條
行為或之虞
指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇
特行為,致不能處理自己事務,經專科醫
師診斷認定者
強制送醫? 強制住院治療?
<案例探討>
小英為國中三年級學生,患有重度憂鬱症但不
配合服藥,憂鬱症狀一直沒有好轉,有多次自殺的
行為,包括服用安眠藥物,想跳樓自殺等,每次都
由家人或學校報警後送醫,但因小英拒絕住院而返
家。
今日小英又因為成績不好而想在
學校陽台上想跳樓自殺,經校方報警
到校處理。
相關新聞
TVBS接獲投訴指控,臺北市立萬芳醫院疑似違
法,將病患關進精神科病房。任職於警察局交
通隊的丁小姐,因為兩度服藥過量送醫急救。
沒想到臺北市立萬芳醫院潘姓醫師認定她有自
殺自殘傾向,當場綁住她的手腳並強制住院,
這樣一關就是17天。
強制送醫? 強制住院治療?
<案例>
小君為國中三年級學生,患有重度憂鬱症但不配合
服藥,憂鬱症狀一直沒有好轉,有多次自殺的行為,包
括服用安眠藥物,想跳樓自殺等,每次都由家人或學校
報警後送醫,但因小英拒絕住院而返家。
今日小英在家中看了蘇花公路土石流的新聞後,
一直覺得是自己害死了遊覽車的人,自己覺得很自責而
跑到陽台想往下跳,媽媽拉下小英後,求助119請警察
人員到家中協助處理。
醫院關懷機制-處遇及追蹤關懷
 住院或門診重大傷病者(潛在高自殺風險)
 評估對象:罹患6大癌症、糖尿病、肺結核、重大傷
病等潛在高自殺風險之住院或門診病患。
 評估形式:結合既有入院及住院身心評估,加入評
估自殺風險。
 評估高危險個案之處遇
院內關懷機制-處遇及追蹤關懷
以現有機制納入防治思維
(重大傷病 自殺高風險)
現有個案管理
現有共同照護團隊與服務諮詢
現有社區及居家照護
臺北市社區緊急個案醫療小組
一、法源:
精神衛生法32條。
緊急醫療救護法。
二、為強化社區精神病患送醫功能,於88年10月成立「臺北
市24小時社區緊急個案醫療小組」。
三、任務
當消防人員、警察人員或相關單位在協助精神病患就醫
過程中,無法決定是否為嚴重精神病患,或者遇到病患
或家屬與協助送醫人員有爭議時,由精神醫療專業人員
到社區中提供專業的評估與協助,使社區中需要精神醫
療的病患及其家屬,獲得適當的就醫協助。
臺北市24小時社區緊急醫療小組
 三軍總醫院北投分院民國88年起參與「臺北市24小時社區緊急





個案醫療小組」
北區(本院):士林、北投、大同、中山區
南區:臺北市立聯合醫院松德院區
上班時間由社區精神科居家訪視員為單一連繫窗口
夜間及假日由急診室評估後,安排人員出勤
每日由專科醫師輪值
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
總人 月
次 平均
100年度 0
10
14
9
7
9
8
9
6
3
5
6
86
7
101年度 14
6
11
10
18
12
13
11
6
11
9
7
128
11
102年度 15
9
15
15
9
14
12
13
13
21
11
13
160
13
103年度 11
13
22
26
20
22
20
21
22
20
臺北市24小時社區緊急醫療
街頭遊民
強制送醫
獨居老人
夜間出勤
警消支援
自殺未遂個案
臺北市政府衛生局社區緊急醫療
聯繫會議
警消支援:強制送醫案例及流程
姓名:楊○○
男性
40歲
 多年來退縮在家中,行為怪異,甚少與鄰居及家人聯繫
 常在家中陽台焚燒物品或丟東西到樓下,鄰居多次通報員警前往處理,
因個案在房內無回應,無法介入處理
 經聯絡母親後,表示個案近年來行為怪異,覺得自己有特殊能力,在
家中研究新式通訊系統,可直接聯繫到台灣銀行,偶有自言自語,怪
異的膜拜行為
 母親表示希望兒子就醫,但先生中風行動不便,自己又無法強制病人
至醫院,不知如何是好
 家屬向里長求援,經聯絡公衛護士及本院緊急醫療網醫師及護士前往
評估處理,啟動嚴重病人緊急處置及強制送醫流程
結合現有評估機制進行風險評估
 門、急診史
 入院評估
 是否有個人或家族自殺史、精神疾病、藥酒癮…等特定資訊;
支持系統、病情態度、家屬、近期重大事件(含失落、家暴)
…等資訊。
 自殺風險評估表格使用
 住院評估
 針對入院初評較高風險個案,定期評估心理情緒狀態
 觀察紀錄(作息、飲食、情緒)、疾病干擾或疼痛影響程度
 出院前評估(轉介、資源連結與提供)
發現自殺高風險及企圖病人
 清楚傳達及共識討論
 家屬及第一線醫護人員應清楚了解嚴重性及評估觀察方式。
 建議家屬或看護24小時陪伴,但並非給予壓力
 照護條件及人文因應
 調整(增加、改不定時)訪視頻率與人力,但非監視與隔離。
 傾聽個案心理需求,給予希望與支持。
 照會精神科醫師評估及處理。
 照會社工師、心理師介入提供心理社會的專業評估與協助
 環境控制與限制工具
 評估病人當下環境是否安全,移除環境危險物(杆、繩)或加
強環境安全防護(窗、頂樓)
 依據個別的自殺危險性,制定個別化的外出醫囑與門禁管制
 自殺工具取得限制(刀械、針、藥品、管路)
支持性醫療照護團隊合作模式
建置轉介或照會啟動機制
持續評估病人自殺意念的
頻率及嚴重度
建立支持性醫療照護團隊
合作模式
必要時轉介照會精神科醫 除對病人家屬輔導支持外,
師、心理師、社工師,並 應對照護團隊適時關懷及
納入出院計畫之考量
情緒之處理
通報與轉介
適時與適切的通報方能提供個案有效能的服務介入
院內關懷機制-精準通報(1)
 具實際自殺行為之個案
 急診送入,由具備衛福部系統權限人員於該系統通報
 若個案口述過去曾經自殺過
 評估現在自殺風險
 結合現有急診出院關懷機制
 評估是否需連結社區資源 (轉介自殺防治中心)
 若為本院固定就診病患應啟動院內關懷機制
院內關懷機制-精準通報(2)
 潛在自殺高危個案(未具實際自殺行為)
 門診個案口述自殺意念
 住院或重大傷病之潛在高危個案
 家暴驗傷個案
院內關懷機制-精準通報(3)
處理步驟:
1.評估現階段自殺風險
2.先行透過院內關懷機制進行追蹤關懷
3.評估是否需連結社區資源 (轉介自殺防治中心)
※以個案需求為前提,非責任通報
4.轉介前,請務必知會當事人
 依衛福部標準
 BSRS ≧15分且自殺想法≧2 (1週內)
 致命性高、具體自殺計畫
 依危險性評估與需求填寫自殺防治個案轉介單(網頁下載)
5.持續性合作  合作處遇、訊息傳遞(風險預警、聯合策略)
院內關懷機制-精準通報(4)
 通報家暴驗傷個案須注意事項
現行家暴通報表單須勾選下列資訊─
被害人是否有自殺意念:□否 □是(請併傳自殺高風險個案轉介單)
被害人是否有自殺行為:□否 □是(請併傳自殺高風險個案轉介單)
※請務必遵照精準通報原則辦理:
1.詢問個案自殺意念須謹防誤導或誘答
2.若個案口述自殺意念,須進一步詢問─
-時間點與持續性(過去曾想過?或是現在仍有自殺想法?)
-自殺計畫
-評估符合衛福部標準始進行轉介
BSRS ≧15分且自殺想法≧2 (1週內)
致命性高、具體自殺計畫
3.非近期發生之自殺行為,於確實評估風險後始得轉介
自殺行為的發生過程與防治方法
生活壓力
事件
自殺意念
情感性或其他
精神病性疾患
Ⓐ to Ⓔ
防治方法
Ⓑ
與自殺行為相關的因素
ⒸⒹ
衝動
ⒸⒹ
絕望且/或悲觀
接近致命的工具
模仿
自殺行動
Ⓖ
Ⓕ
Ⓐ 教育及認知
基層醫師
一般民眾
社區或組織的守門人
Ⓑ 高危險族群的篩檢治療
Ⓒ 藥物治療
抗憂鬱藥物
抗精神病藥物
Ⓓ 心理治療
酒癮患者治療
認知行為治療
Ⓔ 對於企圖自殺者的後續
關懷照護
Ⓕ 限制使用致命工具
Ⓖ 給予媒體自殺報導的指
導方針
(Mann JJ et al: JAMA. 2005; 294: 2064- 2075)
防治方法與成效
介入項目
自殺率降低百分比(%)
教育
民眾
基層醫師
守門人(gatekeeper)
美國空軍
挪威陸軍
增加抗憂鬱的處方
關懷照護
限制使用致命工具
槍械
家用瓦斯
巴必妥酸鹽
車輛排放物
止痛劑
媒體管制
尚無定論
↓22-73
↓40
↓33
↓3.2
尚無定論
↓1.5-9.5
↓19-33
↓23
尚無定論
尚無定論
尚無定論
(Mann JJ et al: JAMA. 2005; 294: 2064- 2075)
臺北市自殺防治中心位置