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自殺防治(進階課程) 三軍總醫院北投分院 社區精神科主任 臺北市自殺防治中心種子講師 黃耀進 醫師 大綱 自殺的原因與歷程 高危險群議題與評估處遇 憂鬱症的認識與治療 醫院高危險群實施院內關懷機制 自殺患者的強制就醫與強制住院 精神衛生法簡介 關懷守護與網路資源運用 臺北市24小時社區緊急醫療小組 臺北市自殺防治中心 自殺形成歷程 潛在危險因子 (長期慢性累積) 找出並加以防治 急性壓力事件 負面想法與情緒 抑制自殺保護因子 活下去的理由… 自殺意念 24hrs求助資源 促進自殺危險因子 自殺工具與 途徑的限制 缺乏活下去的理由… 自殺企圖或行動 不自殺 自殺未遂 自殺成功 自殺身亡之危險因子 45歲以上 •喪失身體健康 過去曾有自殺行為 •最近經歷親人死亡或分離 男性 •退休或無業 不願接受協助者 •單身 曾接受精神科住院治療 •離婚或鰥寡 為什麼會得到憂鬱症 憂鬱症病人腦中的血清素和正腎上腺素不足 醫師如何診斷重度憂鬱症 國際通用診斷準則（DSM-5） A.出現下列九項準則中的5項以上(在2週以上) 1.終日憂鬱(在兒童或青少年可為易怒心情) 2.失去興趣快樂 3.體重、食慾大增或劇減(如1個月內體重變化量5%) 4.失眠或嗜睡 5.精神運動性激動或遲滯 6.失去活力及勞累疲倦 7.無價值感或有不合宜罪惡感 8.思考能力、專注能力或決斷力減退 9.有死亡想法、自殺意念或自殺嘗試 B.造成臨床上重大痛苦或社會、職業、其他重要領域損害 重度憂鬱症之治療與處置 藥物治療：抗憂鬱藥 心理及行為治療 電療(ECT) 自殺預防 •經常被低估 •多多數未及早診斷 •多多數未得到適當的治療 50% 看病(求助)→ 50%診斷→ 50%治療 →50%足夠的治療 (1/16) 百憂解錠 Prozac 千憂解 cymbalta 速悅 Efexor 樂復得錠 Zoloft 抗憂鬱藥物需要治療多久 醫院實施院內關懷機制的重要 病人安全的角度 醫療與自殺防治 醫療與自殺防治(一)─病人安全 臺灣病人安全通報系統(TPR)2012年報「傷害行為事件」 美國醫療機構評鑑聯合會(JACHO) 2007 國家病人安全目標 (National Patient Safety Goal) No 15A: 組織辨識潛在自殺危險的病人 (The organization identifies patients at risk for suicide)。 醫療與自殺防治(二)─自殺死亡者生前就醫 自殺死亡者最後一次住院為精神科者有4.0%；最後一次住院為非精神 科者有41.5%，顯然仍以非精神科為主。 自殺死亡者最後一次門診為精神科者有6.5%；最後一次門診為非精神 科者佔82.7%，顯然仍以非精神科為主。 自殺死亡者最後一次門診看醫院的有68.2%,看基層診所的有21.1% 顯示非精神科醫師較精神科醫師更重要 顯示醫院非精神科醫師較基層醫師更重要 (CM Chang, 2006) 醫院非精神科醫師較基層醫師更容易接觸自殺死亡者(79.5%:72.1%) 、更多下精神科診斷(18.4%:9.2%)、重度憂鬱症診斷(3.2%: 1.4%)、 開立抗憂鬱劑(11.5%:4.5%) 顯示醫院非精神科醫師較基層醫師在自殺防治上可能更重要 (CM Chang, 2008) 醫療與自殺防治(三)-重大疾病 自殺死亡者生前合併有重大傷病診斷比例：58.7% 此類女性是男性的1.3倍 65歲以上自殺死亡者生前有重大傷病診斷比例：75% 生前有急性腦血管疾病診斷之比率：48.3% 有惡性腫瘤之比率：27.0% 有全身性自體免疫症候之比率：17.8% 資料來源：全國自殺防治中心 自殺意念比例 非精神科癌症病人：一般人=0.8%~71.4%：1.1%~19.8% (Anna Robson et al.,2010) 16 醫療與自殺防治(四)-自我傷害的長期追蹤 11,583位醫院自傷者（ 1978-1997 ）追蹤到 2000 (300 自殺死亡) 。 第一年自殺死亡的風險 0.7% (95% ，CI 0.6–0.9%), 是 一般人的66倍。 死於自殺五年後的風險是 1.7%，10年2.4%，15 年3.0%。 男性風險高於女性 (HR 2.8 ，5% ，CI 2.2–3.6) 。 自我傷害者死於自殺死亡的風險顯著且持續。 (Hawton K, Br J Psychiatry 2003) 17 醫院現有機制結合自殺防治 院內關懷機制的焦點 急診 自殺企圖者(具自殺行為者) 住院或門診 重大傷病者(潛在高自殺風險) 住院病患家屬 院內員工(結合員工關懷機制) 急 診 處 理 自 殺 個 案 流 程 自殺個案強制送醫與強制住院 精神病患強制治療之法律依據 <臺灣精神衛生法沿革> 79年11月23日制定 79年12月7日公佈 89年6月30日修正第2、9、11、13、15條，7月19日公佈 91年5月17日修正第43條，增訂23之1條、30之1條，6月12 日公佈 96年6月5日修法通過，96年7月4日公佈，97年7月4日實施 精神衛生法 民國96年7月4日修正，民國97年7月4日正式施行。 精神衛生法共7章63條。 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 總則 精神衛生體系 病人之保護及權益保障 協助就醫、通報及追蹤保護 精神醫療照護業務 罰則 附則 精神病患強制送醫與強制住院 急診室 強制送醫 緊急安置 最多5天 (含強制鑑定2天) 強制住院 警察職權行使法第19條 警察對於有下列情形之一者，得為管束： →瘋狂或酒醉，非管束不能救護其生命、身體之危險，或預防 他人生命、身體之危險。 →意圖自殺，非管束不能救護其生命。 →暴行或鬥毆，非管束不能預防其傷害。 →其他認為必須救護或有危害公共安全之虞，非管束不能救護 或不能預防危害。 →警察為前項管束，應於危險或危害結束時終止管束，管束時 間最長不得逾24小時；並應即時以適當方法通知或交由其家 屬或其他關係人，或適當之機關 (構) 或人員保護。 警察依第1項規定為管束時，得檢查受管束人之身體及所攜 帶之物。 緊急救護辦法第29條 救護人員應依救護指揮中心指示前往現場急救，並將緊 急傷病患送達就近適當醫療機構。 當警消人員、公衛護士無法作決定時？ 精神科專科醫師到場鑑定 臺北市社區緊急個案醫療小組 自殺病患強制送醫 （警消人員） <精神衛生法第 32 條> →警察機關或消防機關於執行職務時，發現病人或有第3條 第1款所定狀態之人有傷害他人或自己或有傷害之虞者，應 通知當地主管機關，並視需要要求協助處理或共同處理； 除法律另有規定外，應即護送前往就近適當醫療機構就醫。 →民眾發現前項之人時，應即通知當地警察機關或消防機 關。 →第1項醫療機構將病人適當處置後，應轉送至直轄市、縣 （市）主管機關指定之精神醫療機構（以下簡稱指定精神 醫療機構）繼續接受治療。 強制住院的條件 (醫院) 嚴重病人 有自傷、傷人行為或之虞 病人不願意住院 需要2位專科醫師認定(需為指定醫師) 經再次詢問病人之意願仍不願住院 2日內強制鑑定完成送審查會 緊急安置的5日內審查會通過 精神衛生法第41、42條 強制住院與強制社區治療對象 嚴重病人 什麼是『嚴重病人』？ 精神衛生法第 3 條 精神疾病：指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表 現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照 顧之疾病；其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮 及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會 人格違常者。 病人：指罹患精神疾病之人 嚴重病人：指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為， 致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者。 強制送醫與強制住院治療 強制送醫 對象 執行單位 法源依據 (疑似)病人 警消人員 精神衛生法32條 有自傷傷人 當地主管機關 警察職權行使法19條 行為或之虞 強制住院 (緊急安置) （公衛護士） 緊急救護辦法 精神科專科醫師（台北市） 台北市社區緊急個案醫療小組 嚴重病人 指定專科醫院醫院 有自傷傷人 指定精神專科醫師 精神衛生法41、42條 行為或之虞 指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇 特行為，致不能處理自己事務，經專科醫 師診斷認定者 強制送醫? 強制住院治療? <案例探討> 小英為國中三年級學生，患有重度憂鬱症但不 配合服藥，憂鬱症狀一直沒有好轉，有多次自殺的 行為，包括服用安眠藥物，想跳樓自殺等，每次都 由家人或學校報警後送醫，但因小英拒絕住院而返 家。 今日小英又因為成績不好而想在 學校陽台上想跳樓自殺，經校方報警 到校處理。 相關新聞 TVBS接獲投訴指控，臺北市立萬芳醫院疑似違 法，將病患關進精神科病房。任職於警察局交 通隊的丁小姐，因為兩度服藥過量送醫急救。 沒想到臺北市立萬芳醫院潘姓醫師認定她有自 殺自殘傾向，當場綁住她的手腳並強制住院， 這樣一關就是17天。 強制送醫? 強制住院治療? <案例> 小君為國中三年級學生，患有重度憂鬱症但不配合 服藥，憂鬱症狀一直沒有好轉，有多次自殺的行為，包 括服用安眠藥物，想跳樓自殺等，每次都由家人或學校 報警後送醫，但因小英拒絕住院而返家。 今日小英在家中看了蘇花公路土石流的新聞後， 一直覺得是自己害死了遊覽車的人，自己覺得很自責而 跑到陽台想往下跳，媽媽拉下小英後，求助119請警察 人員到家中協助處理。 醫院關懷機制-處遇及追蹤關懷 住院或門診重大傷病者(潛在高自殺風險) 評估對象：罹患6大癌症、糖尿病、肺結核、重大傷 病等潛在高自殺風險之住院或門診病患。 評估形式：結合既有入院及住院身心評估，加入評 估自殺風險。 評估高危險個案之處遇 院內關懷機制-處遇及追蹤關懷 以現有機制納入防治思維 （重大傷病 自殺高風險） 現有個案管理 現有共同照護團隊與服務諮詢 現有社區及居家照護 臺北市社區緊急個案醫療小組 一、法源: 精神衛生法32條。 緊急醫療救護法。 二、為強化社區精神病患送醫功能，於88年10月成立「臺北 市24小時社區緊急個案醫療小組」。 三、任務 當消防人員、警察人員或相關單位在協助精神病患就醫 過程中，無法決定是否為嚴重精神病患，或者遇到病患 或家屬與協助送醫人員有爭議時，由精神醫療專業人員 到社區中提供專業的評估與協助，使社區中需要精神醫 療的病患及其家屬，獲得適當的就醫協助。 臺北市24小時社區緊急醫療小組 三軍總醫院北投分院民國88年起參與「臺北市24小時社區緊急 個案醫療小組」 北區（本院）：士林、北投、大同、中山區 南區：臺北市立聯合醫院松德院區 上班時間由社區精神科居家訪視員為單一連繫窗口 夜間及假日由急診室評估後，安排人員出勤 每日由專科醫師輪值 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 總人 月 次 平均 100年度 0 10 14 9 7 9 8 9 6 3 5 6 86 7 101年度 14 6 11 10 18 12 13 11 6 11 9 7 128 11 102年度 15 9 15 15 9 14 12 13 13 21 11 13 160 13 103年度 11 13 22 26 20 22 20 21 22 20 臺北市24小時社區緊急醫療 街頭遊民 強制送醫 獨居老人 夜間出勤 警消支援 自殺未遂個案 臺北市政府衛生局社區緊急醫療 聯繫會議 警消支援：強制送醫案例及流程 姓名：楊○○ 男性 40歲 多年來退縮在家中，行為怪異，甚少與鄰居及家人聯繫 常在家中陽台焚燒物品或丟東西到樓下，鄰居多次通報員警前往處理， 因個案在房內無回應，無法介入處理 經聯絡母親後，表示個案近年來行為怪異，覺得自己有特殊能力，在 家中研究新式通訊系統，可直接聯繫到台灣銀行，偶有自言自語，怪 異的膜拜行為 母親表示希望兒子就醫，但先生中風行動不便，自己又無法強制病人 至醫院，不知如何是好 家屬向里長求援，經聯絡公衛護士及本院緊急醫療網醫師及護士前往 評估處理，啟動嚴重病人緊急處置及強制送醫流程 結合現有評估機制進行風險評估 門、急診史 入院評估 是否有個人或家族自殺史、精神疾病、藥酒癮…等特定資訊； 支持系統、病情態度、家屬、近期重大事件（含失落、家暴） …等資訊。 自殺風險評估表格使用 住院評估 針對入院初評較高風險個案，定期評估心理情緒狀態 觀察紀錄（作息、飲食、情緒）、疾病干擾或疼痛影響程度 出院前評估（轉介、資源連結與提供） 發現自殺高風險及企圖病人 清楚傳達及共識討論 家屬及第一線醫護人員應清楚了解嚴重性及評估觀察方式。 建議家屬或看護24小時陪伴，但並非給予壓力 照護條件及人文因應 調整(增加、改不定時)訪視頻率與人力，但非監視與隔離。 傾聽個案心理需求，給予希望與支持。 照會精神科醫師評估及處理。 照會社工師、心理師介入提供心理社會的專業評估與協助 環境控制與限制工具 評估病人當下環境是否安全，移除環境危險物（杆、繩）或加 強環境安全防護（窗、頂樓） 依據個別的自殺危險性，制定個別化的外出醫囑與門禁管制 自殺工具取得限制（刀械、針、藥品、管路） 支持性醫療照護團隊合作模式 建置轉介或照會啟動機制 持續評估病人自殺意念的 頻率及嚴重度 建立支持性醫療照護團隊 合作模式 必要時轉介照會精神科醫 除對病人家屬輔導支持外， 師、心理師、社工師，並 應對照護團隊適時關懷及 納入出院計畫之考量 情緒之處理 通報與轉介 適時與適切的通報方能提供個案有效能的服務介入 院內關懷機制-精準通報(1) 具實際自殺行為之個案 急診送入，由具備衛福部系統權限人員於該系統通報 若個案口述過去曾經自殺過 評估現在自殺風險 結合現有急診出院關懷機制 評估是否需連結社區資源 (轉介自殺防治中心) 若為本院固定就診病患應啟動院內關懷機制 院內關懷機制-精準通報(2) 潛在自殺高危個案(未具實際自殺行為) 門診個案口述自殺意念 住院或重大傷病之潛在高危個案 家暴驗傷個案 院內關懷機制-精準通報(3) 處理步驟： 1.評估現階段自殺風險 2.先行透過院內關懷機制進行追蹤關懷 3.評估是否需連結社區資源 (轉介自殺防治中心) ※以個案需求為前提，非責任通報 4.轉介前，請務必知會當事人 依衛福部標準 BSRS ≧15分且自殺想法≧2 （1週內） 致命性高、具體自殺計畫 依危險性評估與需求填寫自殺防治個案轉介單(網頁下載) 5.持續性合作 合作處遇、訊息傳遞(風險預警、聯合策略） 院內關懷機制-精準通報(4) 通報家暴驗傷個案須注意事項 現行家暴通報表單須勾選下列資訊─ 被害人是否有自殺意念：□否 □是（請併傳自殺高風險個案轉介單） 被害人是否有自殺行為：□否 □是（請併傳自殺高風險個案轉介單） ※請務必遵照精準通報原則辦理： 1.詢問個案自殺意念須謹防誤導或誘答 2.若個案口述自殺意念，須進一步詢問─ -時間點與持續性(過去曾想過？或是現在仍有自殺想法？) -自殺計畫 -評估符合衛福部標準始進行轉介 BSRS ≧15分且自殺想法≧2 （1週內） 致命性高、具體自殺計畫 3.非近期發生之自殺行為，於確實評估風險後始得轉介 自殺行為的發生過程與防治方法 生活壓力 事件 自殺意念 情感性或其他 精神病性疾患 Ⓐ to Ⓔ 防治方法 Ⓑ 與自殺行為相關的因素 ⒸⒹ 衝動 ⒸⒹ 絕望且/或悲觀 接近致命的工具 模仿 自殺行動 Ⓖ Ⓕ Ⓐ 教育及認知 基層醫師 一般民眾 社區或組織的守門人 Ⓑ 高危險族群的篩檢治療 Ⓒ 藥物治療 抗憂鬱藥物 抗精神病藥物 Ⓓ 心理治療 酒癮患者治療 認知行為治療 Ⓔ 對於企圖自殺者的後續 關懷照護 Ⓕ 限制使用致命工具 Ⓖ 給予媒體自殺報導的指 導方針 (Mann JJ et al: JAMA. 2005; 294: 2064- 2075) 防治方法與成效 介入項目 自殺率降低百分比(%) 教育 民眾 基層醫師 守門人(gatekeeper) 美國空軍 挪威陸軍 增加抗憂鬱的處方 關懷照護 限制使用致命工具 槍械 家用瓦斯 巴必妥酸鹽 車輛排放物 止痛劑 媒體管制 尚無定論 ↓22-73 ↓40 ↓33 ↓3.2 尚無定論 ↓1.5-9.5 ↓19-33 ↓23 尚無定論 尚無定論 尚無定論 (Mann JJ et al: JAMA. 2005; 294: 2064- 2075) 臺北市自殺防治中心位置