Transcript 神經外科麻醉
神經麻醉
學 員:鄭凱云
指導者:陳沛涵
102-08-29
大綱
生理學
藥理學
神經外科手術
-治療水腦的手術
-顱內血管手術
-顱內出血手術
-創傷性腦損傷
帕金森氏症
脊椎和脊髄手術
生理學
A腦血流(Cerebral blood flow,CBF)
等於腦灌注壓除以腦血管阻力.
腦灌注壓(CPP)為平均動脈壓(MAP)與顱內
壓(ICP)或中央靜脈壓之差.
正常腦組織每分鐘CBF平均為50ml/100g,且
受血壓.代謝需求量.Paco2.Pao2.血液黏滯
度和神經源性調節的影響.
生理學
1.CBF 當MAP在50-150mmHg,CBF靠小動脈
收縮或擴張維持在一個 恆定的水平(即自動
調節).若其超出此範圍,則CBF隨MAP變化而
增減.慢性高血壓使自動調節曲線右移,長期
抗高血壓治療可使自動調節範圍趨於正常.
腦缺血.創傷.缺氧.高碳酸血症.水腫.腫瘤效
應和吸入性麻醉劑可使自動調節作用減弱
或消失,這樣流向病變區的血流依賴於MAP.
生理學
2.Paco2 通過腦細胞外液PH值對CBF產生重
要影響.Paco2每增減1mmHg,CBF增減1mL2mL/100g/min.然而,由於腦細胞外液對碳
酸氫根濃度有緩慢的適應性改變,在一段過
度換氣後,Paco2迅速恢復正常會造成CSF明
顯的酸中毒,導致血管擴張,顱內壓升高.
生理學
3.Pao2 缺氧是一個強力的腦血管舒張因子.
Pao2低於60mmHg時CBF明顯增加.
4.神經源性調節 腦血管廣泛的交感及副交感
神經支配的角色並不十分清楚.似乎是出血
性休克使交感神經興奮進而使自動調節曲
線右移,結果在一定的MAP下造成CBF.
生理學
5.血液黏稠度 在正常的腦中正常的紅血球比
容(Hct)(33%-45%)對CBF影響很小.在腦局
部缺血時,如果透過血液稀釋而降低血黏稠
度
(Hct 30%-34%)可以使缺血區域的CBF增加.
生理學
B.腦代謝率
腦代謝率(CMRO2)與CBF是相對應的,因為腦不
斷需要養分供應,以滿足相對高代謝需求.局部
或全腦CMRO2增加會引起CBF相對增加.其他
影響因子如下:
1.麻醉藥
2.體溫 每↓1℃,CMRO2↓7%,反之則增加。
3.癲癇發作
4.疼痛或甦醒
生理學
C.ICP
反映了顱內容物(腦組織80%.血10
%.CSF10%)容量與顱腔容積的關係。ICP
正常為5-15mmHg。ICP>15-20mmHg是異
常的。
顱內壓升高會導致腦部脫位及嚴重的神經
學後遺症。
顱內壓升高的處理
1.過度換氣(hyperventilation)
.大腦血管收縮則血流量↓
. ↓大腦內的氫離子濃度可促使血液流出腦
組織。
.在Pao2 <26mmHg時,組織氧氣供應減少
的情況會大於腦組織縮減的幅度。
.迅速的回復正常的Paco2 →腦水腫及顱內
壓升高。
顱內壓升高的處理
2.頭部的擺位
頭高擺位(15-30 °)以利頸靜脈引流腦血液。
避免頸部有過度的旋轉。
3.直接引流:腦室引流、腰椎引流。
4.控制血壓。
顱內壓升高的處理
5.藥物
.避免大劑量的吸入性麻醉藥物(>0.5MAC)
.Propofpl , thiopental →減少大腦血流量
及大腦代謝率。
.利尿劑-增加滲透治療藥物的效果(阻斷離子
的再吸收及利尿,如Lasix 。
6.滲透治療:可以減輕腦水腫及降低腦容量。
此外mannitol和Lasix會產生一個高滲透的
狀態,可有效降低顱內壓。
藥理學
1.吸入性麻醉劑
使CMRO2呈劑量依賴性降低,同時透過直接血管
擴張作用導致CBF增加。
2.靜脈麻醉劑
大部分靜脈麻醉劑(如
barbiturates.benzodiazepines.opioids.etomidate.
propofol和dexmetetomidine)以劑量依賴方式引
起CBF.CMRO2共同下降,這是由於腦代謝受抑制
的緣故。Ketamine使CBF和CMRO2均增加,很少
用於神經麻醉。Opioid對CBF和CMRO2的影響輕
微。這些靜脈麻醉劑似乎保持了自動調節功能和
二氧化碳反應性。
藥理學
3.肌肉鬆弛劑
對CBF和CMRO2無直接作用。他們可能透過
血壓的影響來間接改變血流動力學。S.C.C
可能引起ICP暫時性的升高,提前予
barbiturate或預先注射非去極化肌肉鬆弛劑
可使此種現象減輕。
藥理學
4.其他因素
a.高溫︰會使局部腦缺血嚴重惡化應避免。
b.高血糖:>170mg/dl會加重缺血後的神經
損傷。
神經外科手術
一.治療水腦的手術
1.V-P shunt腦室-腹膜腔引流
2.S-P shunt
3.L-P shunt腰椎-腹膜腔引流
藉由放置在側腦室的導管持續引流出腦脊液,
使升高的顱內壓緩解。
◎導管的近端經由顱骨的鑽孔(Burr hole)
放置在腦室中
◎導管的遠端放置在腹腔內→引流
神經外科手術
二.顱內血管手術
顱內血管手術:夾動脈瘤(aneurysm
clipping)&動靜脈畸形(AVM)的切除、
EC-IC bypass
麻醉:血壓的控制=重要
◎備血
◎A-line是必要的
◎避免嚴重的高血壓或麻醉深度太淺:釘頭
釘、下刀、鑽開頭骨、切開硬膜為高度刺
激應預先預防
神經外科手術
二.顱內血管手術
◎直接碰觸動脈瘤的期間,需應手術要求降
低血壓。
◎在缺血的期間(暫時夾住),應該要使血
壓上升。
◎避免體溫過高(增加大腦代謝率/傷害)
神經外科手術
三.顱內出血手術
硬脊膜外(Epidural)、硬脊膜下(Subdural)
&腦內出血(ICH)
◎造成顱內出血的原因很廣泛
◎創傷-可能會有大範圍的出血情形
◎顱內壓通常嚴重升高,須進行緊急減壓手術
◎必須針對進行性的失血&補充輸液/輸血的
需求做準備→粗 line、A-line。
神經外科手術
四.創傷性腦損傷
創傷性腦損傷(Traumatic Brain Injury)
◎獨特的創傷機制(廣泛性&局部的腦傷害)
如:槍傷、車禍撞擊
◎通常會進行減壓或血塊清除手術
◎IICP須緊急處理→Hemicraniectomy
◎中樞性尿崩症是常見的情況:>300ml/hr,
藥物→vasopressine
神經外科手術
五.帕金森氏症
病因:原因不明的腦部神經源退化,造成
神經傳導物質多巴胺(Dopamine)產量不
足所致之疾病,目前是以增加多巴胺合成
或降低多巴胺減少為主,可以利用藥物治
療或植入手術來治療。
神經外科手術
五.帕金森氏症
外科作法:在視丘下核放入晶片,刺激黑
質釋放Dopamine。
手術方法:術前MRI、3D立體定位→腦電
波圖測腦神經放電反應→移動運動腦電波
圖位置是否正確→術中清醒!(Wake up)
測試位置是否正確→術後再做MRI。
神經外科手術
五.帕金森氏症
麻醉重點:
1、為使腦電波不受影響,術中勿給Valium、
Dormicum、Propofol、Citosol等藥物。
2、吸入性麻醉藥勿太深,<1MAC。
3、術後勿讓血壓過高→腦出血。
神經外科手術
六.脊椎和脊髄手術
包括:椎間盤疾病、椎關節粘連
(Spondylosis)、脊椎管狹窄、腫瘤、
脊椎側彎和外傷。脊髓生理與腦相似。
麻醉重點:插管(頸椎受傷)→擺位(俯
臥)→受壓點保護(眼、耳、鼻、生殖器)
及防止氣管內管鬆脫或折曲。
參考文獻
MGH臨床麻醉手冊.第七版.陳應麟醫師編譯.
麻州總醫院麻醉手冊
謝謝聆聽!
VASOPRESSIN (PITRESSIN )
藥理作用
1.抗利尿作用,會增加腎小管細胞的滲透
性且再次吸收水分。
2.減少末梢血流、增強血管平滑肌收縮。
3.增高血壓、促進膀胱與腸管的收縮力。
4.防止胰島素過量並增加血糖濃度且有增加
凝血止血的功能。
使用過量:嗜睡、頭痛、體重急速增加、
燥熱、盜汗、虛弱、水中毒、皮膚壞死 。