Transcript 神經外科麻醉
神經麻醉 學 員：鄭凱云 指導者：陳沛涵 102-08-29 大綱 生理學 藥理學 神經外科手術 -治療水腦的手術 -顱內血管手術 -顱內出血手術 -創傷性腦損傷 帕金森氏症 脊椎和脊髄手術 生理學 A腦血流(Cerebral blood flow,CBF) 等於腦灌注壓除以腦血管阻力. 腦灌注壓(CPP)為平均動脈壓(MAP)與顱內 壓(ICP)或中央靜脈壓之差. 正常腦組織每分鐘CBF平均為50ml/100g,且 受血壓.代謝需求量.Paco2.Pao2.血液黏滯 度和神經源性調節的影響. 生理學 1.CBF 當MAP在50-150mmHg,CBF靠小動脈 收縮或擴張維持在一個 恆定的水平(即自動 調節).若其超出此範圍,則CBF隨MAP變化而 增減.慢性高血壓使自動調節曲線右移,長期 抗高血壓治療可使自動調節範圍趨於正常. 腦缺血.創傷.缺氧.高碳酸血症.水腫.腫瘤效 應和吸入性麻醉劑可使自動調節作用減弱 或消失,這樣流向病變區的血流依賴於MAP. 生理學 2.Paco2 通過腦細胞外液PH值對CBF產生重 要影響.Paco2每增減1mmHg,CBF增減1mL2mL/100g/min.然而,由於腦細胞外液對碳 酸氫根濃度有緩慢的適應性改變,在一段過 度換氣後,Paco2迅速恢復正常會造成CSF明 顯的酸中毒,導致血管擴張,顱內壓升高. 生理學 3.Pao2 缺氧是一個強力的腦血管舒張因子. Pao2低於60mmHg時CBF明顯增加. 4.神經源性調節 腦血管廣泛的交感及副交感 神經支配的角色並不十分清楚.似乎是出血 性休克使交感神經興奮進而使自動調節曲 線右移,結果在一定的MAP下造成CBF. 生理學 5.血液黏稠度 在正常的腦中正常的紅血球比 容(Hct)(33％-45％)對CBF影響很小.在腦局 部缺血時,如果透過血液稀釋而降低血黏稠 度 (Hct 30％-34％)可以使缺血區域的CBF增加. 生理學 B.腦代謝率 腦代謝率(CMRO2)與CBF是相對應的,因為腦不 斷需要養分供應,以滿足相對高代謝需求.局部 或全腦CMRO2增加會引起CBF相對增加.其他 影響因子如下: 1.麻醉藥 2.體溫 每↓1℃,CMRO2↓7％,反之則增加。 3.癲癇發作 4.疼痛或甦醒 生理學 C.ICP 反映了顱內容物(腦組織80％.血10 ％.CSF10％)容量與顱腔容積的關係。ICP 正常為5-15mmHg。ICP＞15-20mmHg是異 常的。 顱內壓升高會導致腦部脫位及嚴重的神經 學後遺症。 顱內壓升高的處理 1.過度換氣(hyperventilation) .大腦血管收縮則血流量↓ . ↓大腦內的氫離子濃度可促使血液流出腦 組織。 .在Pao2 ＜26mmHg時,組織氧氣供應減少 的情況會大於腦組織縮減的幅度。 .迅速的回復正常的Paco2 →腦水腫及顱內 壓升高。 顱內壓升高的處理 2.頭部的擺位 頭高擺位(15-30 °)以利頸靜脈引流腦血液。 避免頸部有過度的旋轉。 3.直接引流:腦室引流、腰椎引流。 4.控制血壓。 顱內壓升高的處理 5.藥物 .避免大劑量的吸入性麻醉藥物(＞0.5MAC) .Propofpl ， thiopental →減少大腦血流量 及大腦代謝率。 .利尿劑-增加滲透治療藥物的效果(阻斷離子 的再吸收及利尿，如Lasix 。 6.滲透治療:可以減輕腦水腫及降低腦容量。 此外mannitol和Lasix會產生一個高滲透的 狀態,可有效降低顱內壓。 藥理學 1.吸入性麻醉劑 使CMRO2呈劑量依賴性降低，同時透過直接血管 擴張作用導致CBF增加。 2.靜脈麻醉劑 大部分靜脈麻醉劑（如 barbiturates.benzodiazepines.opioids.etomidate. propofol和dexmetetomidine）以劑量依賴方式引 起CBF.CMRO2共同下降，這是由於腦代謝受抑制 的緣故。Ketamine使CBF和CMRO2均增加，很少 用於神經麻醉。Opioid對CBF和CMRO2的影響輕 微。這些靜脈麻醉劑似乎保持了自動調節功能和 二氧化碳反應性。 藥理學 3.肌肉鬆弛劑 對CBF和CMRO2無直接作用。他們可能透過 血壓的影響來間接改變血流動力學。S.C.C 可能引起ICP暫時性的升高，提前予 barbiturate或預先注射非去極化肌肉鬆弛劑 可使此種現象減輕。 藥理學 4.其他因素 a.高溫︰會使局部腦缺血嚴重惡化應避免。 b.高血糖：＞170mg/dl會加重缺血後的神經 損傷。 神經外科手術 一.治療水腦的手術 1.V-P shunt腦室-腹膜腔引流 2.S-P shunt 3.L-P shunt腰椎-腹膜腔引流 藉由放置在側腦室的導管持續引流出腦脊液， 使升高的顱內壓緩解。 ◎導管的近端經由顱骨的鑽孔（Burr hole） 放置在腦室中 ◎導管的遠端放置在腹腔內→引流 神經外科手術 二.顱內血管手術 顱內血管手術：夾動脈瘤（aneurysm clipping）＆動靜脈畸形（AVM）的切除、 EC-IC bypass 麻醉：血壓的控制＝重要 ◎備血 ◎A-line是必要的 ◎避免嚴重的高血壓或麻醉深度太淺：釘頭 釘、下刀、鑽開頭骨、切開硬膜為高度刺 激應預先預防 神經外科手術 二.顱內血管手術 ◎直接碰觸動脈瘤的期間，需應手術要求降 低血壓。 ◎在缺血的期間（暫時夾住），應該要使血 壓上升。 ◎避免體溫過高（增加大腦代謝率/傷害） 神經外科手術 三.顱內出血手術 硬脊膜外（Epidural）、硬脊膜下（Subdural） ＆腦內出血（ICH） ◎造成顱內出血的原因很廣泛 ◎創傷-可能會有大範圍的出血情形 ◎顱內壓通常嚴重升高,須進行緊急減壓手術 ◎必須針對進行性的失血＆補充輸液/輸血的 需求做準備→粗 line、A-line。 神經外科手術 四.創傷性腦損傷 創傷性腦損傷（Traumatic Brain Injury） ◎獨特的創傷機制（廣泛性＆局部的腦傷害） 如：槍傷、車禍撞擊 ◎通常會進行減壓或血塊清除手術 ◎IICP須緊急處理→Hemicraniectomy ◎中樞性尿崩症是常見的情況：＞300ml/hr， 藥物→vasopressine 神經外科手術 五.帕金森氏症 病因：原因不明的腦部神經源退化，造成 神經傳導物質多巴胺（Dopamine）產量不 足所致之疾病，目前是以增加多巴胺合成 或降低多巴胺減少為主，可以利用藥物治 療或植入手術來治療。 神經外科手術 五.帕金森氏症 外科作法：在視丘下核放入晶片，刺激黑 質釋放Dopamine。 手術方法：術前MRI、3D立體定位→腦電 波圖測腦神經放電反應→移動運動腦電波 圖位置是否正確→術中清醒！（Wake up） 測試位置是否正確→術後再做MRI。 神經外科手術 五.帕金森氏症 麻醉重點： 1、為使腦電波不受影響，術中勿給Valium、 Dormicum、Propofol、Citosol等藥物。 2、吸入性麻醉藥勿太深，＜1MAC。 3、術後勿讓血壓過高→腦出血。 神經外科手術 六.脊椎和脊髄手術 包括：椎間盤疾病、椎關節粘連 （Spondylosis）、脊椎管狹窄、腫瘤、 脊椎側彎和外傷。脊髓生理與腦相似。 麻醉重點：插管（頸椎受傷）→擺位（俯 臥）→受壓點保護（眼、耳、鼻、生殖器） 及防止氣管內管鬆脫或折曲。 參考文獻 MGH臨床麻醉手冊.第七版.陳應麟醫師編譯. 麻州總醫院麻醉手冊 謝謝聆聽! VASOPRESSIN (PITRESSIN ) 藥理作用 1.抗利尿作用，會增加腎小管細胞的滲透 性且再次吸收水分。 2.減少末梢血流、增強血管平滑肌收縮。 3.增高血壓、促進膀胱與腸管的收縮力。 4.防止胰島素過量並增加血糖濃度且有增加 凝血止血的功能。 使用過量：嗜睡、頭痛、體重急速增加、 燥熱、盜汗、虛弱、水中毒、皮膚壞死 。