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胰岛素和
口服降血糖药
Pancreatic Hormones & Antidiabetic Drugs
糖尿病：
一、概述
Ⅰ型 (胰岛素依赖型糖尿病,
Insulin-dependent diabetis mellitus, IDDM)
Ⅱ型(非胰岛素依赖型糖尿病,
non-insulin dependent diabetis mellitus, NIDDM )
临床表现及预后：
概述
胰岛素高血糖
 多饮, 多尿, 多食, 体重减少
高渗性非酮症糖尿病昏迷, 酮症酸中毒
1. 代谢紊乱综合症
2. 急性并发症
3. 慢性并发症
1）动脉粥样硬化症：
心, 脑, 肾, 肢体, 视网膜
2）神经病变：
3） 其他合并症：
肺结核, 细菌性/皮肤真菌感染等
概述
糖尿病治疗药物的分类
(一) 胰岛素 insulin
(二) 口服降糖药
1. 磺酰尿类: 甲苯磺丁脲 tolbutamine，
氯磺丙脲 chlorpropamide；
2. 双胍类: 苯乙福明phenformin, 二甲双胍 metformin,
3. -葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 acarbose，
4. 胰岛素增敏剂： 罗格列酮 roblglitazone，
吡格列酮 pioglitazone；
一、胰岛素 Insulin
【来源及分泌调节】
B细胞: 胰岛中心部分,
分泌胰岛素；
A细胞: 围绕于B细胞外层,
分泌胰高血糖素
D细胞: 分布于A细胞层内,
分泌生长抑素。
胰岛素 Insulin
【化学性质】
1. 分子量为56kD的酸性蛋白质，A,B两条多肽链
组成，通过两个二硫键相连。
2.药用: 提取自猪,牛胰腺，异性蛋白具抗原性。
3.加锌或加碱性鱼精蛋白溶解度降低且稳定
 延缓吸收  中或长效制剂 ；
4.室温或4℃冷藏保存；
冷冻可致活性下降。
5.蛋白酶,乙醇,强酸,强碱可致变性。
【作用】
1.对代谢的影响：
胰岛素 Insulin
1) 糖代谢：  血糖
葡萄糖无氧酵解和有氧氧化 ，糖原合成 血糖去路
糖原分解和糖异生血糖来源
。
2) 脂肪代谢：
促进合成,抑制分解 游离脂肪酸和酮体生成减少。
3) 蛋白质代谢：
促进核酸、蛋白质的合成，与生长激素有协同作用。
4) 钾离子转运:
激活Na+-K+-ATP酶,促K+内流,增高细胞内K+浓度。
2. 促生长作用：
胰岛素 Insulin
【作用机制】
细胞膜上胰岛素
受体亚单位结合
1.促进靶细胞膜的转运；
2.改变有关酶的活性；
3.促进大分子物质的合成。
胰岛素 Insulin
【体内过程】
1.易被消化酶破坏口服无效
须注射给药。
2. 加锌或加碱性鱼精蛋白
中效及长效制剂
注射部位发生沉淀。
3.中长效制剂均为混悬剂,不可静注
胰岛素 Insulin
【临床应用】
1. 糖尿病：
1）胰岛素依赖型(Ⅰ型）糖尿病：
2）重度非胰岛素依赖型(Ⅱ型）糖尿病:
饮食控制或口服降血糖药无效者。
3）轻中度糖尿病并发感染,高热,甲亢,消耗性疾病,
或有妊娠,分娩,手术,创伤等。
4）糖尿病酮症酸中毒或高渗性糖尿病昏迷：
2. 细胞内缺钾：
葡萄糖，胰岛素和氯化钾合用(GIK或极化液)
防治心肌梗塞时的心律失常。
胰岛素 Insulin
【不良反应】
1. 低血糖症：
胰岛素过量、未按时进餐或运动过多所致。
速效制剂:交感神经兴奋症状(饥饿感,出汗,心跳加快,震颤)；
中长效制剂: 中枢神经系统症状(头痛,精神情绪改变,运动障碍)。
血糖<40mg%时可致昏迷,惊厥,休克,甚至严重脑损伤及死亡。
乙醇：抑制糖异生肝糖输出
受体阻断剂阻断低血糖时的代偿性升血糖反应，掩盖症状；
2. 反应性高血糖：
低血糖代偿性调节生长激素,肾上腺素,胰高血糖素及
糖皮质激素分泌过多高血糖。
胰岛素 Insulin
3. 过敏反应：
4. 胰岛素抵抗性（耐受性）：
1） 急性耐受性：
并发感染,创伤,手术, 或其它应激状态时，
生长激素,肾上腺素,胰高血糖素及糖皮质激素
200IU/日且无并发症者。
（1）体内生成了胰岛素抗体；
（2）体内拮抗胰岛素的物质增多；
（3）胰岛素受体数目和亲和力减少等。
2） 慢性耐受性：
5. 注射部位脂肪萎缩：
胰岛素 Insulin
【药物相互作用】
1.利尿药: 噻嗪类,速尿,氯苯甲噻嗪—抑制内源性胰岛素分泌；
2. 糖皮质激素，肾上腺素等：升高血糖，拮抗胰岛素作用；
3. 甾体激素避孕药:影响胰岛功能
4. -受体阻断剂: 阻断低血糖时的代偿性升血糖反应，
且可掩盖心率加快等早期低血糖症状，可致严重低血糖，
5.保泰松: 加强胰岛素作用。
6.乙醇: 抑制糖异生，减少肝脏的葡萄糖输出应用胰岛素
的糖尿病人大量饮酒严重低血糖，甚至死亡戒酒。
二、口服降血糖药
（一） 磺酰脲类
【化学】共同的结构是苯磺酰脲，只是两端侧链不同。
甲苯磺丁脲 (tolbutamide, D-860, 甲糖宁），
氯磺丙脲（chlorpropamide, P-607），
格列本脲（glibenclamide,优降糖），
格列喹酮（gliqridone, 糖适平），
格列齐特（gliclazide,甲磺吡脲,达美康)
格列吡嗪（glipizide, 美吡达），
格列波脲（glibormuride, 克糖利），
格列美脲（glimepiride）。
磺酰脲类
【药理作用及作用机制】
1. 降血糖作用：
对胰岛功能尚存的糖尿病人有降血糖作用，
严重的糖尿病人疗效亦不佳。
机制：
1）刺激胰岛细胞释放胰岛素，
反复用药可使细胞增生。
2）增强靶细胞受体
对胰岛素的敏感性
磺酰脲类
2. 对水排泄的影响：
氯磺丙脲促进抗利尿激素分泌
抗利尿作用用于尿崩症。
但可产生稀释性低血钠症，对糖尿病人不利。
甲磺丁脲和优降糖均无此作用。
3 对凝血功能的影响：
格列齐特、格列波脲
减弱血小板黏附力，刺激纤溶酶
原合成、恢复纤溶活力作用。
磺酰脲类
【体内过程】
1. 口服吸收迅速而完全，与血浆蛋白结合率高。
2. 多数药物在肝内氧化成羟基化合物, 经尿排泄。
3. 甲苯磺丁脲作用最弱，维持时间最短，
氯磺丙脲t1/2较长，连续服用5~6天血药浓度达高峰，
每日只需给药一次，增量应慎重。
【药物相互作用】
1. 与高血浆蛋白结合率药物合用竞争蛋白结合位点
（如保泰松，水杨酸钠，吲哚美辛，双香豆素，磺胺
类，青霉素等） 游离药物浓度上升低血糖反应。
2. 氯丙嗪，糖皮质激素，噻嗪类利尿药，口服避孕药
均可降低磺酰脲类的降血糖作用。
磺酰脲类
【临床应用】
1. 糖尿病：
1) 胰岛功能尚存的轻、中度糖尿病:
与胰岛素、双胍类或葡萄糖苷酶抑制剂
有相加作用。
一般不主张加用磺酰脲类的其它制剂。
2) 对胰岛素产生耐受性的病人：
2. 尿崩症：
氯磺丙脲可促进抗利尿素的分泌，
用量0.1-0.3g /日可使尿量明显减少。
磺酰脲类
【不良反应】 本类药物比较安全，不良反应发生率约4%。
1. 常见不良反应 :
胃肠道不适，恶心，腹痛，腹泻。
中枢神经症状: 如精神错乱，眩晕，嗜睡，共济失调，
白细胞和血小板减少
胆汁郁积性黄疸及肝损害。大剂量氯磺丙脲更易发生
甲状腺功能减退，在动物大剂量可引起畸胎，孕妇禁用。
2. 低血糖反应：
老年患者不宜用氯磺丙脲，
新型磺酰脲类较少引起低血糖。
（二）双胍类
二甲双胍（metformin, DMBG,甲福明, 降糖片)
苯乙双胍（phenformn，DBI,苯乙福明, 降糖灵)
(国内少用：丁双胍, buformin）。
【药理作用及机制】
不刺激细胞,不增加胰岛素分泌
降血糖作用机制
1.减少葡萄糖在肠道的吸收，减少肝内糖异生
2.促进组织摄取葡萄糖，增加肌肉组织中糖的无氧酵解，
3.改善胰岛素与受体结合，增强胰岛素作用
4.拮抗胰高血糖素及其他拮抗胰岛素物质的作用
5. 抑制Vit B12在 肠道的吸收，亦可减轻体重
双胍类
【体内过程】
口服易吸收，起效快，作用维持短；
血浆蛋白结合率低，
大部分在体内代谢，肾排泄。
【应用】
1.轻症非胰岛素依赖性糖尿病，
尤适用于肥胖者.
我国仍可使用苯乙双胍，但每日剂量不得超过75mg。
2.与胰岛素和/或磺酰脲类合用于 中、
重度患者，以减少胰岛素用量
双胍类
【不良反应】
1. 一般不良反应 ： 口臭,胃肠道反应
2. 乳酸性酸血症：
增加糖的无氧酵解而不相应增加有氧氧化所致。
苯乙双胍(DBI)发生率高，可致死。
二甲双胍较少引起乳酸性酸血症，胃肠道反应亦较小。
3. 肝肾功能不良:
【应用】
轻症糖尿病患者，尤适用于肥胖者.
我国仍可使用苯乙双胍，但每日剂量不得超过75mg。
（三）-葡萄糖苷酶抑制剂
阿卡波糖 (Acarbose, 拜糖平 )
降血糖作用机制：
竞争性抑制小肠中-葡萄糖苷酶，阻止1,4-糖苷键水解
减慢淀粉等碳水化合物水解产生葡萄糖，延缓葡萄糖吸收。
不影响乳糖消化吸收。
用于轻、中度Ⅱ型糖尿病。
主要不良反应为胃肠道反应。
（四）胰岛素增敏剂
罗格列酮(rosiglitazone)
吡格列酮(pioglitazone)
增强肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性，
改善糖及脂肪的异常代谢，降低空腹血糖。
降血糖作用机制：
拮抗过氧化物酶体增殖活化受体（PPAR  ）
只适用于胰岛功能尚存的型糖尿病
及胰岛素受体敏感性降低患者，
可单用或与双胍类合用。