Transcript 糖尿病（diabetes mellitus）

糖尿病
（Diabetes Mellitus)
林洁欣 副主任医师

舟山市人民医院
概 述
 由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性
疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗
），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质
等代谢异常
 急性并发症
 慢性并发症
糖尿病（diabetes mellitus）
发病率（中国）∶
1980年，0.67%
1994年，2.51%
1996年, 3.21%
WHO1997年报告有1.35亿/全球
2025年将有3亿
第三大非传染病∶心血管病、肿瘤、DM
 糖尿病流行情况（一）
 全球






1994年1.20亿
1997年1.35亿
2000年1.75亿
2010年2.39亿
2025年3.00亿
糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为
明显。
糖尿病流行情况（全球）
3
2.5
2
1.5
患者人数（
1
0.5
0
1994年
1997年
2000年
2010年
2025年
糖尿病流行情况（中国）
3.50%
3.00%
2.50%
2.00%
患病率（%)
1.50%
1.00%
0.50%
0.00%
1980年
1994年
1996年
不同种族及地区与
2型糖尿病患病率的关系
印度郊区
亚洲印度人
斐济印度人
郊区
Micronesian
城市
郊区
阿拉伯人
最低患病率
城市
最高患病率
墨西哥中部
西班牙人
美国墨西哥人
郊区
华 人
城市
郊区
Polynesian
城市
郊区
非洲人
美国非洲人
波兰人
欧洲人
意大利人
斐 济 Fiji
郊区
Melanesian
0
5
斐济城市
10
15
20
2 型 糖 尿 病 患 病 率 (%)
25
中国糖尿病患者人口统计学
____________________________________
1型糖尿病 2型糖尿病
____________________________________
糖尿病类型(1997)
4.6%
95.1%
糖尿病类型（2001）
3％
97％
________________________________
不同收入组糖尿病的患病率:
1994, 中国
10%
8%
< 2500RMB/年
6%
2500-5000RMB/年
>5000RMB/年
4%
2%
0%
25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64
分
类 Classification (1)
1型糖尿病 Type 1 diabetes,T1DM
β-cell destruction, usually leading to absolute
deficiency
Immune-mediated diabetes
Idiopathic diabetes
2型糖尿病 Type 2 diabetes,T2DM
Ranging from predominantly insulin
resistance with relative insulin deficiency to
predominantly an insulin secretory defect with
insulin resistance
分 类 Classification (2)
其他特殊类型糖尿病 Other specific types of diabetes
由于其他病因，如胰岛素作用缺陷，外分泌腺疾病，药物或化
学诱导
Due to other causes, e.g.,genetic defects in insulin action, diseases
of the exocrine pancreas, drug or chemical induced
妊娠糖尿病 （Gestational diabetes mellitus,GDM)
1型糖尿病 T1DM
 发病年龄一般<30岁
 起病快
 中等-重度症状
 体重减轻
 消瘦
 酮症或酮症酸中毒
 C肽水平低
 免疫标记物阳性
Generally <30 years
Rapid onset
Moderate to severe symptoms
Significant weight loss
Lean
Ketonuria or keto-acidosis
Low fasting or post-prandial C-peptide
Immune markers(anti-GAD,ICA,IA-2)
2型糖尿病T2DM
 一般>40岁
 起病缓慢
 症状一般不严重
 肥胖
 酮症酸中很少发生
 非酮症高渗昏迷
 C肽水平正常或升高
 遗传倾向
Generally ＞40 years
Slowly onset
Not severe symptoms
Obese
Ketoacidosis seldom occur
Nonketotic hyperosmolar syndrome
Normal or elevated C-peptide levels
Genetic predisposition
 分类（1997年，ADA）
–1型糖尿病（B细胞破坏，常引起胰岛素绝对
不足）
1.免疫介导
2.特发性
特发性1型糖尿病
 指在某些人种如美国黑种人及南亚印度
人所见特殊类型
 起病时呈1型糖尿病表现，但病程中多不
需用胰岛素控制血糖
 没有胰岛B细胞自身免疫损伤的证据
–2型糖尿病（其不同程度可从显著的胰岛素
抵抗伴相对胰岛素不足，到显著的胰岛素分
泌不足伴胰岛素抵抗。）
2型糖尿病
占我国糖尿病群体中大部分，是分类中定义上
最不明确的一个类型。
2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足；
或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示2
型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者
陆续从2型范围中分出归入其他类型。
2型糖尿病
2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数
起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康
普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，
查体时可能已有5~10年病史
患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖
以生存，但在诱因下可发生酮症。
患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥
胖）。
常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复
杂，尚需研究。
其他特殊类型糖尿病
 A.β细胞功能的遗传缺陷
–染色体12肝细胞核因子1α(HNF—1α)基因
，即MODY3基因
–染色体7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基
因
–染色体20肝细胞核因子4α(HNF—4α)基因
，即MODYl基因
–线粒体DNA常见为tRNAlLeu(UUR)基因nt3243
A→G突变
–其他
B.胰岛素作用的遗传缺陷
–A型胰岛素抵抗，矮妖精样综合征及
Rabson—Mendenhall综合征：胰岛素受体基
因的不同类型突变
–脂肪萎缩性糖尿病
–其他
C.胰腺外分泌病变：
–胰腺炎、创伤／胰腺切除术后、胰腺肿瘤、
囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及
其他
D.内分泌腺病：
–肢端肥大症、库兴综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞
瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及
其他
E.药物或化学物诱导：
–Vacor(杀鼠剂)、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲
状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素能激动剂、噻嗪类
利尿剂、苯妥英钠、α干扰素及其他
F.感染：
–先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他
G.免疫介导的罕见类型：
–僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他
H.伴糖尿病的其他遗传综合征
–Down综合征、Turner综合征、
Klinefelter综合征、Wolfram综合征、
Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、
Laurence—Moon—Biedel综合征、强直性肌
营养不良、卟啉病、Prader—Willi 综 合 征
及其他
妊娠糖尿病
 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖
耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病
患者（糖尿病合并妊娠）。
妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖
尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要
求产后6周以上重新按常规诊断标准确认
其归属。
发病机制
 1型DM∶有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺
乏，呈酮症酸中毒倾向。有两种亚型。
–免疫介导DM∶胰岛B细胞发生了细胞介导的自身免
疫性损伤。自身免疫反应的标志有∶胰岛细胞自身
抗体（ICA）；胰岛素自身抗体（IAA）；谷氨酸脱
羧酶自身抗体（GAD65）。
可伴发其它自身免疫病，如Graves病。
–特发性DM∶无自身免疫反应的证据，遗传性状强。
 2型DM
–可能有许多不同的病因。
–肥胖。
–脂肪分布异常。
–不同程度的胰岛素抵抗。
 病因、发病机制和自然史
–遗传因素及环境因素共同作用的结果。
–1型DM的发生、发展可分成6个阶段∶
–第1期∶遗传学易感性
第6对染色体短臂上的
HLA基因群存在某些易感基因。易感基因赋予个体
对该病的易感性，但是否发病取决于多个易感基因
的共同参与及环境因素的影响。
–第2期∶启动自身免疫反应
某些环境因素可
启动胰岛B细胞的自身免疫反应 ，病毒感染是重要
的环境因素之一。如柯萨奇B4病毒、腮腺炎病毒。
–第3期∶免疫学异常
胰岛素分泌功能虽
然尚维持正常，但由于处在自身免疫反应的
活动期，循环中会出现一组自身抗体∶胰岛
细胞自身抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（
IAA）、谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）
–第4期∶进行性胰岛B细胞功能丧失
随着
B细胞群逐渐减少，胰岛分泌功能下降，血
糖逐渐升高。
–第5期∶临床糖尿病
患者有明显高血糖
，出现DM的部分或典型症状。在胰岛的病理
学改变上，胰岛细胞主要剩下分泌胰升糖素
的A细胞，分泌生长抑素的D细胞和分泌胰多
肽的PP细胞，只有10%的B细胞分泌少量胰岛
素。
–第6期∶ 在1型DM发病后数年，胰岛B细胞
完全破坏，胰岛素水平极低，失去了对刺激
物的反应，DM症状明显。
 2型DM
–在发病年龄（多见于成年人），发病机制（胰岛素
抵抗和胰岛素分泌缺陷而非胰岛B细胞自身免疫破
坏）、和治疗上均有不同。其危险因素包括老龄化
、现代社会西方生活方式（体力活动减少、超级市
场高热量方便食品、可口可乐化）及肥胖。
–2型DM的发生、发展可分为4个阶段∶
–遗传易感性∶ 2型DM不是一个单基因疾病，而是多
基因疾病，具有广泛的遗传异质性。DM的发病也与
环境因素有关，包括人口老龄化、中央型肥胖、体
力活动不足。
–高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗∶
• 胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学
反应低于预计正常水平的现象。胰岛素抵抗的患
者血胰岛素水平可正常或高于正常，但它与胰岛
素受体的结合能力及受体后的效应减弱，胰岛素
介导下的肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖能力下降，
同时肝脏葡萄糖生成增加。
• 另一变化是胰岛素分泌异常。正常人持续静滴葡
萄糖所诱导的胰岛素分泌呈双峰，第一相出现在
头10分钟，然后迅速下降，如继续静滴葡萄糖，
在约90分钟后出现第二峰，胰岛素分泌继续增长，
到达平顶后维持一段时间。
2型DM患者胰岛素分泌反应缺陷，早期分泌相缺失
或减弱，第二个胰岛素高峰延迟。
• 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型DM发病机制
的两个基本环节和特征。
–糖耐量减低（IGT）∶大部分2型DM都经过
IGT阶段。每年约1%~5%的IGT发展成2型DM。
–临床DM∶血糖肯定升高，并达到DM诊断标准
。
 MODY（青年人中的成年发病型糖尿病）
特点:
 年龄<25
 至少5年内不需要胰岛素治疗
 无酮症倾向
 空腹血糖 c肽》0.3nmol/l, 葡萄糖刺激
后》0.6nmol/l
 有3代或3代以上常染色体显性遗传史
 妊娠期糖尿病：在确定妊娠后，若发现
有各种程度的葡萄糖耐量减低（IGT）或
明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或
仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况
是否持续，均认为是GDM。
 临床表现∶
–代谢紊乱综合症∶血糖升高因渗透性利尿引
起多尿；继而口渴多饮水；体内葡萄糖不能
被利用，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，
肌肉渐见消瘦，体重减轻；为了补充损失的
糖分，机体易饥多食。故有多饮、多食、多
尿和消瘦。1型症状明显。患者可有皮肤瘙
痒。高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而
引起屈光改变致视力模糊。
–反应性低血糖∶2型DM进食后胰岛素分泌高
峰延迟，餐后3~5小时血浆胰岛素水平不适
当提高。
1型 症状明显 首发症状可为DKA
2型 隐匿 缓慢
除三多一少外，视力下降、皮肤瘙痒均可为首
发症状
围手术期或健康检查时发现高血糖
–并发症∶可因并发症而首次就诊。
二、急性并发症或伴发症
1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷
2.感染
皮肤化脓性感染
皮肤真菌感染
真菌性阴道炎
肺结核
尿路感染
肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿
中排出坏死的肾乳头组织）
三、慢性并发症
（一） 大血管病变
（二） 微血管病变
1．糖尿病肾病
2．糖尿病性视网膜病变
3．糖尿病心肌病
（三） 神经病变
（四） 眼的其他病变
（五） 糖尿病足
慢性并发症
• 大血管病变∶高胰岛素血症可通过促进脂质合成
及刺激动脉内膜平滑肌细胞增殖，低胰岛素血症
则可过减低脂质清除及降低血管壁溶酶体脂肪酶
活性而加速动脉粥样硬化发生、发展。大、中动
脉粥样硬化，主要侵袭主动脉、冠状动脉、脑动
脉、肾动脉和肢体外周动脉。下肢动脉病变可引
起下肢疼痛、感觉异常及间歇性跛行。
–微血管病变∶指微小动脉和微小静脉之间，
直径在100μm以下的毛细血管及微血管网。
典型病变是微循环障碍、微血管瘤形成和微
血管基底膜增厚。
• 糖尿病肾病∶毛细血管间肾小球硬化症。病史超
过10年患者多见，早期表现为微量白蛋白尿，是
1型DM主要死因。早期使用ACEI可减轻微量白蛋
白尿。
1．糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化
Ⅰ期
肾脏体积增大，肾小球滤过率升高
入球小动脉扩张，球内压增加
Ⅱ期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白
排泄率（AER)正常或间歇性增高
Ⅲ期
早期肾病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/min
Ⅳ期
临床肾病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出
量>300mg/24h,尿蛋白总量>0.5g/24h,肾小球滤过率下降
，浮肿和高血压
Ⅴ期
尿毒症
• 糖尿病视网膜病变∶多见于病程超出10年的患者
。早期为微血管瘤、后期为新生血管形成，视网
膜剥离，是失明的主要原因。若视网膜病变已进
入增殖期，应改用insulin治疗。
糖尿病性视网膜病变
Ⅰ期
微血管瘤，出血
Ⅱ期
微血管瘤，出血并有硬性渗出
Ⅲ 期 出现棉絮状软性渗出
Ⅳ 期 新生血管形成，玻璃体出血
Ⅴ 期 机化物形成
Ⅵ 期 视网膜脱离，失明
单纯型 I期
微血管瘤
单纯型 Ⅱ期
出血增多
黄白色
硬性渗出
单纯型 Ⅲ期
黄白色
棉絮样
软性渗出
增殖型
新生血管
玻璃体出血
纤維增殖
黃斑水肿
Ⅳ、Ⅴ期
增殖型
新生血管
纤维增殖
視网膜脫离
Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期
–神经病变∶由微血管病变及山梨醇旁路代谢
增强以致山梨醇增多所致。以周围神经最常
见。下肢较重。对称性肢端感觉异常。袜套
样或手套样感觉障碍。
–眼的其它病变∶黄斑病，白内障等。
–糖尿病足∶因末梢神经病变、下肢供血不足
及细菌感染等以至足部疼痛、皮肤深溃疡、
肢端坏疽等病变，统称糖尿病足。由于神经
营养不良及外伤的共同作用，可引起营养不
良性关节炎，好发于足部及下肢各关节，有
广泛骨质破坏和畸形。
糖尿病下肢血管病变
糖尿病皮肤病变
糖尿病足坏疽
 实验室检查∶
–血糖测定∶目前诊断DM的主要依据。静脉血浆测定
，正常值3.9~5.6mmol/L。也是判断DM病情和控制
情况的主要指标。便携式血糖计采毛细血管全血测
定。
–尿糖测定∶诊断DM的重要线索，但受肾糖阈影响。
每日4次尿糖定性检查（三餐前和晚上9~10时）可
供调整降糖药物剂量的参考。
–口服葡萄糖耐量试验（OGTT）血糖高于正常而未达
到诊断标准。口服75g葡萄糖，溶于250~300ml水中
，5分钟内饮完，2小时后测静脉血浆糖。
–糖化血红蛋白（GHbA1）和糖化血浆白蛋白测定∶
糖化血红蛋白量与血糖浓度成正相关，由于红细胞
的寿命约120天，故其反映取血前4~12周血糖的总
水平，正常值8%~10%。糖化血浆白蛋白（果糖胺）
反映2~3周血糖的总水平，1.7~2.8mmol/L。但不能
作为诊断DM的依据。
–血浆胰岛素和C-肽测定∶空腹胰岛素35~145pmol/L
。C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成和释放
，并清除慢，不受外源性胰岛素影响，能较准确反
映胰岛B细胞功能。正常值0.4nmol/L。
 诊断标准∶1997年ADA修改标准∶
–空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L（需经
另一天证实）。空腹的定义是至少8小时无
热量摄入。
–症状+随机血糖≥11.1mmol/L。随机指一天
中的任何时间而不管上次进餐的时间。 （
需经另一天证实）
–OGTT中2HPG（2小时血浆葡萄糖）
≥11.1mmol/L。 （需经另一天证实）
诊断标准
1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类
正常 <6.0 mmol/l (108mg/dl)
空腹血糖过高（IFG）6.1～6.9mmol/l
(110～<125 mg/dl)
糖尿病≥7.0 mmol/l(126mg/dl)
(需另一天再次证实)
（三）1型与2型糖尿病的鉴别
1型
2型
起病年龄及峰值
<30岁，12～14岁
>40岁，60～65岁
起病方式
急
缓慢而隐匿
起病时体重
正常或消瘦
超重或肥胖
“三多一少”症群
典型
不典型，或无症状
急性并发症
酮症倾向大
酮症倾向小
慢性并发症
心血管
较少
>70%,主要死因
肾病
30%～45%，主要死因
5%～10%
脑血管
较少
较多
胰岛素及C肽释放试验
低下或缺乏
峰值延迟或不足
胰岛素治疗及反应
依赖，敏感
不依赖，抵抗
 治疗
 早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗
措施个体化。
 空腹血糖控制在4.4~6.1mmol/L,非空腹
血糖控制在4.4~8.0mmol/L。

Targets
diabetes
control
Targets forfor
diabetes
control
Good
Acceptable
Poor
 Blood glucose (mmol/l)
Good
Acceptable
Poor
Fasting
4.4 - 6.1
≤ 7.0
> 7.0
Blood glucose (mmol/l )
Postprandial
4.4 – 8.0
≤ 10
> 10
4 .4~6.1
≤ 7 .0
Fasting
HbA1c (%)
<6.5
6.5- 7.5
> 7.5 > 7 .0
≤ 10
Postprandial
Total cholesterol (mmol/l) 4 .4~8.0
< 4.5
≥ 4.5
≥ 6.0 > 10
HbA1
c (%)
<6.5
6
.5~7.5
 HDL
cholesterol (mmol/l)
>1.1
1.1-0.9
< 0.9 > 7.5
 Fasting
triglycerides
(mmol/l)
<2.2
> 2.2 ≥ 6.0
Total
cholesterol
( mmol/l
)
<<1.5
4.5
≥ 4.5
 Blood
pressure (mmHg)
<>1
130/80
< 140/90
HDL
cholesterol
(mmol/l )
.1
1.1~0 .9 ≥140/90 < 0.9
Fasting trigl ycerides ( mmol/l ) <1.5
<2 .2
> 2 .2
Blood pressure (mmHg)
< 130/80
< 140/90
≥140/90
非药物措施不能控制
开始口服单药治疗
单药治疗不足以控制
FPG>140mg/dL,HbA1C>8%
开始OHA联合治疗
或胰岛素补充治疗
联合药物治疗或胰岛
素补充治疗可控制
继续
单药治疗可控制
FPG<120mg/dL,HbA1C<7%
继续
联合药物治疗或胰岛素
补充治疗不足以控制
开始胰岛素替代治疗
–一般治疗∶对患者进行教育，使之认识到DM
是终身疾病，目前无法根治。每日多次测尿
糖定性、应用便携血糖计观察血糖水平，每
2~3月复查GHbA1。
–饮食治疗∶重要的基础治疗。
• 理想体重（SW）∶身高（cm）-105（kg）
• 总热量∶理想体重乘30（kcal）
• 蛋白质和脂肪量∶SW（g）
• 碳水化合物量=（总热量-SW×4-SW×9）/4（g）
（一） 制订总热量
理想体重(kg)=身高(cm)-105
休息时
25～30kcal/(kg·d)
轻体力劳动
30～35 kcal/(kg·d)
中度体力劳动 35～40kcal/(kg·d)
重体力劳动
40kcal/(kg·d)以上
（二）蛋白质
不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质
成人 0.8～1.2g/(kg·d)
儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病
者 1.5～2g/(kg·d)
伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kg·d)
血BUN升高者 0.6g/(kg·d)
（三）碳水化合物
约占总热量的50%～60%
（四）脂肪
约占总热量的30%，0.6～1.0g/(kg·d)
饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价
不饱和脂肪三者的比例为1：1：1
（五）其他
纤维素、微量元素、食盐 <7g/日、维生素、叶酸
（六）合理分配
二、饮食治疗
1型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，
配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖
2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高
血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量
糖尿病患者应如何饮食？
•
•
•
•
根据体重指数和劳动强度制定每日可摄入量的总热量。
总热量的50－60％应从粮食中来，保持低盐、低脂饮食。
每日应定时进食相同热量的含有适量必需营养物质的食物。
每日应摄取的碳水化合物、蛋白质和脂肪可分成三次主餐、
三次加餐，以减少血糖的波动。
食物中纤维素的特殊作用
食物中的纤维素除了防止便秘外，
还有下列重要的生物学作用：
•降低餐后血糖水平。
•降低血清胆固醇水平。
•预防结肠癌。
•预防动脉粥样硬化。
富含纤维素的食物
海菜
蘑菇
豆类
水果
蔬菜
谷类
避免食用的食物
有害的食物
 糖尿病患者应避免食用酒精类饮料、软饮料和糖果类等食物。
酒精类
饮料
虽然在某些情况下您可以饮用酒精
类饮料，但您应尽量戒酒。
软饮料
如果您血糖控制不佳，您会感到口
渴并要饮水，但您应避免饮用饮料，
它们中的大部分含有大量的糖。
糖果类
糖果类食品中通常含有会增加血糖
水平的物质，您可食用的糖的最大
量为每日６克。
可少量食用的食物
•富含脂肪的食物（胆固醇）
您应避免过多的食用下列食物，它们可导致高脂血症。
鱼卵
鸡蛋
猪肝
墨鱼
应摄取低盐食物
•含盐食物
您应避免过多食用下列高盐类食物，它们可造成高血压。
（血压正常的人每日食盐的合理摄入量≤10g，高血压患者为
≤6g）
腌咸菜
咸鱼
腊肉
火腿
咸鸭蛋
 非药物治疗:包括饮食和运动治疗，为糖尿病治疗的基
础。
 药物治疗:包括口服和注射用抗糖尿病药物。
糖尿病运动适应证：
（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥
胖者
（2）1型DM病情稳定，餐后进行，时间不宜过
长，餐前胰岛素腹壁皮下注射
不宜进行体育锻炼者：
（1）1型DM病情未稳定
（2）合并糖尿病肾病者
（3）伴眼底病变者
（4）严重高血压或缺血性心脏病
（5）糖尿病足
（6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等
三种治疗方式饮食、运动和
药物治疗应有机结合起来，
才能更有效的控制血糖。
非胰岛素依赖型糖尿病
2型糖尿病
不抗
能糖
治尿
愈病
糖药
尿物
病
胰岛素依赖型糖尿病
1型糖尿病
抗糖尿病药物的分类
 口服药物
1、改善餐后高血糖的药物(糖苷酶抑
制剂)，通过延缓葡萄糖在小肠的
吸收而抑制餐后高血糖。（例如武
田公司出品的倍欣片）
2、磺脲类SU
3、胰岛素增敏剂及双胍类
4、苯丙氨酸衍生物
 注射用药物
胰岛素制剂，它可以补充胰岛素的
不足而改善血糖的控制。
磺脲类SU
（一）促胰岛素分泌剂
1.
磺脲类
作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是ATP
敏感型钾通道（KATP)。促进胰岛素释放
磺脲类药的种类、剂量和作用时间
剂量范围 日服药 生物半
作用时间(h)
（mg/d)
次数 衰期(h) 开始 最强 持续
 甲苯磺丁脲 500~3000
2~3
4~8
0.5 4~6 6~12





格列本脲
格列吡嗪
格列齐特
格列喹酮
格列美脲
2.5~15
5~30
80~240
30~180
1~6
1~2
1~2
1~2
1~2
1
10~16
3~6
12
9
0.5 2~6 16~24
1 1.5~2 12~24
5 12~24
10~20
10~20
适应证：
（1）2型DM经饮食治疗和体育锻炼不能控制，如
已用胰岛素，日用量在20～30U以下
（2）肥胖的2型DM，用双胍类控制不佳或不能耐
受者
（3）2型DM胰岛素不敏感，日用量>30U,可加用磺
脲类药物
磺脲类不适用于：
（1）1型DM
（2）2型合并严重感染、DKA、NHDC、大手术
或妊娠
（3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能
不全时
（4）2型有酮症倾向者
原发性失效
首次应用1月未见明显效果，发生率5%～20%
肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病
患者；未被认识的1型糖尿病患者
继发性失效 治疗1～3年后失效者,最大剂量3月后
FBG>10mmol/L,HbA1c>9.9%
每年发生率5%～10%
处理 寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）
加用双胍类、α-糖苷酶抑制剂、改用或加用
胰岛素
 副作用
低血糖
消化道 恶心、呕吐、黄疸、ALT升高
血液系统 溶贫、再障、WBC减少
过敏
 药物相互作用
水杨酸、磺胺、β受体阻滞剂等增加降糖效应
DHCT、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应
2 .非磺脲类
也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性
胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖
种类: （1）瑞格列奈
（2）那格列奈
(二) 双胍类
作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用
抑制肝糖异生及糖原分解
改善胰岛素敏感性
种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用)
适应证：
肥胖或超重的2型糖尿病
可与磺脲类合用于2型
1型 胰岛素+双胍类
禁忌证：
DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不
全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用
副作用：
胃肠道反应
乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）
(三) α-葡萄糖苷酶抑制剂
作用机制：抑制 α-葡萄糖苷酶，延缓碳水
化合物的吸收，降低餐后高血糖
种类：阿卡波糖
伏格列波糖
适应证：
2型DM，单用或与其他降糖药合用
1型DM, 与胰岛素合用
禁忌证：
（1）过敏
（2）胃肠功能障碍者
（3）肾功能不全
（4）肝硬化
（5）孕妇、哺乳期妇女
（6）18岁以下儿童
（7）合并感染、创伤、DKA等
副作用：
胃肠道反应
加重磺脲类或胰岛素的低血糖
(四) 噻唑烷二酮类
作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体
γ(PPARγ), PPARγ属于激素核受体超家族，被激活后调控
与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、 GLU4 、LPL基因表达，抑制TNF-α、瘦素基因表达。使胰岛素
的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂
种类：罗格列酮（文迪雅）
吡格列酮（艾丁）
适应证:
单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病,
尤其胰岛素抵抗明显者
不宜用于：
1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、
心力衰竭、肝功能不良
副作用：
水肿、肝功能不良
胰岛素使用适应征－与WHO分类吻合
1型糖尿病
2型糖尿病
–口服药失效 (除外不配合, 自我关怀差或仅有失效
历史)
–急性并发症或严重慢性并发症
–应激情况(感染,外伤,手术等)
–严重疾病 (如结核病)
–肝肾功能衰竭
妊娠糖尿病
各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,
慢性钙化性胰腺炎等等
注射部位-皮下
 腹部- 吸收最快
 上臂
 大腿
 臀部- 吸收最慢
*注意经常更换注射部位
胰岛素注射系统的发展
高科技电子给药器
笔形注射器
传统注射器
1922年
1985年
1999年
胰岛素注射笔的优点
简单, 安全和有效
对于某些类型的患者特别有用:
- 繁忙及不规律的生活方式
- 手抖
- 视力欠佳者
- 需要多次注射
- 频繁旅行者
规格齐全的 “笔芯”, 提供了使用的灵活性
可一次注射较大剂量的胰岛素
为患者提供了舒服的注射方式
功能合一,使用方便
笔样设计帮助患者克服对注射器的恐惧
剂量准确,血糖控制良好,低血糖发生减少
胰岛素泵
持续性皮下胰岛素输注(CSII)
可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的
基础输注量和餐前大剂量
人工胰腺
一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通
过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化,再由
胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素
 动物胰岛素（猪、牛）
 人胰岛素（诺和灵）
 诺和笔
优伴笔
 短（可静脉注射）、中、长效胰岛素
 一般可考虑尿糖+，胰岛素用4U，但须考虑肾
糖阈。
 抗药性∶在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素
存在下，每曰胰岛素需要量超过100或200U。
改用人胰岛素。
– 猪和牛的胰岛素分别有1和2个氨基酸有别于
人胰岛素
– 人胰岛素是基因重组的产物
– 对人胰岛素氨基酸序列进行修饰，产生3种
胰岛素类似物：2种速效（Lispro和Aspart),1
种长效(Glargine)
不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别
GLy
LIe
Val
Glu
1
GLn
Cys
Cys
Thr
Ser
5
Lle
Cys
Ser
Leu
Tyr
Gln
Leu
Glu
Asn
Tyr
15
10
S
S
Val
Asn
1
Gln
His
Leu
S
Cys
Gly
His
Leu
Val
Glu
Ala
10
5
B30
Ser
A8
A10
Lau
Tyr
Leu
Val
Cys
Gly
15
20
30
Glu
Arg
25
Gly
人胰岛素
苏氨酸
苏氨酸
异亮氨酸
猪胰岛素
丙氨酸
苏氨酸
异亮氨酸
牛胰岛素
丙氨酸
丙氨酸
缬氨酸
Thr
Lys
Pro
Asn
21
S
Phe
Cys
Thr
Tyr
Phe
Phe
（二）各种胰岛素制剂的特点
作用类别
制剂
皮下注射作用时间（h）
开始 高峰 持续
 速效 普通胰岛素 （RI)
0.5 2~4
6~8
 中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH) 1~3 6~12 18~26
 长效 精蛋白锌胰岛素 (PZI) 3~8 14~24 28~36
胰岛素类似物
速效类似物
1.赖脯胰岛素 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒
2.Aspart 将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸
15min起效，30～70min达高峰，维持2～5h
特慢类似物
B链增加２个精氨酸,A链21位
天冬氨酸置换为甘氨酸
1.5～2h起效，维持24h，无峰值
（三）使用原则和剂量调节
在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素
个体化原则
根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定
初始剂量
监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖
全胰切除 40～50U
多数病人 18～24U/天
初始剂量 1型 0.5～0.8U/(kg·d),不超过1.0
2型 0.2U/(kg·d)
中长效 0.2U/(kg·d), 加至0.4～0.5
占全天30%～50%
1型糖尿病 胰岛素强化治疗
（1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH
（2）胰岛素泵（CSII）
2型糖尿病
睡前 NPH
早、晚餐前 NPH
早、晚餐前RI+ NPH
空腹高血糖的原因：
（1）夜间胰岛素作用不足
（2）黎明现象
（3）Somogyi现象
(四）胰岛素的抗药性和副作用
胰岛素的抗药性是指在无DKA,也无拮抗胰岛素
因素的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U
应改用单组分人胰岛素速效制剂
如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射
胰岛素副作用
1.低血糖
2.过敏反应
3.水肿
4.视物模糊
5.脂肪萎缩或增生
七、糖尿病合并妊娠的治疗
妊娠对糖尿病,糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响
胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素
拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后敏感性恢复
孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发DKA
胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低
血糖、呼吸窘迫综合征
 饮食
 监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况
 使用胰岛素，忌用口服降糖药
 孕28周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量
 36周前早产婴死亡率较高
 38周后宫内死亡率增高
 注意预防和处理新生儿低血糖
八、慢性并发症的治疗
 糖尿病肾病
ACEI ARB
 糖尿病视网膜病变
荧光造影 激光治疗
 糖尿病神经病变
 糖尿病足
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高
引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱
水、电解质和酸碱平衡失调
以高血糖、高血酮为主要临床表现
诱因







感染
胰岛素治疗中断或不适当减量
饮食不当
手术
创伤
妊娠和分娩
精神刺激等
病理生理
一、酸中毒
乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮
酮血症、酮尿
失代偿性酮症酸中毒
pH<7.2 Kussmaul 呼吸
pH<7.0 呼吸中枢麻痹或严重肌无力
二、严重失水
1. 血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱
水，渗透性利尿
2. 大量酸性代谢物的排除
3. 酮体从肺排除
4. 厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢
失过多
三、电解质平衡紊乱
 渗透性利尿、呕吐、摄入减少
 细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩
 血钠一般正常
 钾缺乏明显 早期细胞内钾外移，血钾正常或
偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，
严重低血钾
 低血磷
四、携氧系统失常
 糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸减
少，血红蛋白与氧的亲和力增加
 酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力下降
五、周围循环衰竭和肾功能障碍
血容量减少
酸中毒致微循环障碍
急性肾功能衰竭
六、中枢神经功能障碍
血渗透压升高、粘滞度增加
循环衰竭、脑细胞缺氧
嗜睡、反应迟钝、昏迷
临床表现
烦渴、多饮、多尿、乏力
食欲减退、恶心、呕吐、腹痛
呼吸深快、烂苹果味
头痛、嗜睡、烦躁、昏迷
严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、
脉细速、血压下降、尿量减少
实验室检查
一、尿
尿糖、尿酮强阳性
可有蛋白尿
二、血
血糖 16.7～33.3mmol/L
血酮体
HCO3血气分析
血钾
BUN、Cr
血清淀粉酶
血浆渗透压
WBC+DC
诊断和鉴别诊断
对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑
DKA。
DKA昏迷者应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖
尿病昏迷等鉴别。
防治
一、预防
治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因
二、抢救
（一）输液
失水达体重10%以上
最初2h
1000～2000ml
最初24h
4000～5000ml
如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶
体溶液并抗休克
（二）胰岛素治疗
小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖
、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉
滴注0.1U/kg/h ，血糖下降3.9～5.6mmol/L
血糖降至14mmol/L，改为5％GS加胰岛素（2～4：1）
开始进食后，皮下注射胰岛素
血糖太高，静脉注射胰岛素12～20U
（三）纠正电解质
补钾 根据尿量及血钾水平
（四）纠正酸中毒
pH<7.1,HCO3-<10mmol/L 补碱
补碱过多过快的不利影响：
1.脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒
2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增
加，加重组织缺氧
3.促进钾离子向细胞内转移
（五）处理诱因和防治并发症
1.休克
2.严重感染
3.心力衰竭
4.肾功能衰竭
5.脑水肿
6.胃肠道表现
（六）护理
 清洁口腔、皮肤
 预防褥疮
 上尿管者，膀胱冲洗
高渗性非酮症糖尿病昏迷（NHDC）
 多见于老年人，好发年龄50～70岁
 约2/3病人发病前无糖尿病病史
 病情危重，并发症多，病死率高，达40%
诱因：
感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾
疾患、血透、腹透、静脉内高营养、限水、某些药物、
输葡萄糖
发病机制：
未明
年老、极度高血糖、严重失水、血液浓缩、继发性
醛固酮增多加重高血钠，使血浆渗透压增高，脑细胞脱
水，导致神经精神症状
临床表现
多尿、多饮、但多食不明显
1. 严重失水 唇舌干裂、血压下降、心率加快、
少数患者休克，少尿或无尿
2. 神经精神症状 表现为嗜睡、幻觉、定向障
碍、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐、失语、
肢体瘫痪、昏迷
实验室检查
 血糖常>33.3mmol/L(600mg/dl)
血钠>155mmol/L
 血渗透压>350mmol/L
血渗透压=2(Na++K+)+葡萄糖+BUN
尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性
 BUN 、Cr升高
诊断和鉴别诊断
中老年病人出现以下情况时，要考虑NHDC的可能：
1. 进行性意识障碍伴脱水
2. 合并感染、手术等应急时出现多尿
3. 大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出
现多尿和意识障碍
4. 无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征
5. 水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及
透析治疗者
治疗
早期诊断，积极抢救
一、补液
治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如
无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.6%)
补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿
失水程度超过体重的1/10以上，2～3日补足
二、胰岛素
首日在100U以下，稍小于DKA时用量。
剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑
水肿
三、补钾
四、治疗诱因及并发症
控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰
竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿
路感染
五、昏迷病人的护理及各种对症治疗