Transcript 基层糖尿病规范管理
基层糖尿病规范管理 历史 • 公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识 • 1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水） • 1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜） • 1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其 尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。 • 1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素， 导致该病的明确。 1995年-2025年糖尿病患病人数 前三位的国家 糖尿病已成为发达国家中 继心血管病和肿瘤之后的第 三大非传染病，是严重威胁 人类健康的世界性公共卫生 问题。 定义 糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为 特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作 用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋 白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱 。久病可引起多系统损害，病情严重或应 激时可发生急性代谢紊乱。 病因 遗传 环境因素 自身免疫 胰岛素 分泌缺 陷 胰岛素 作用缺 陷 糖尿病病因学分类 1型糖尿病 免疫介导糖尿病 典型 LADA 特发性糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病 1型糖尿病 2型糖尿病 遗传易感 环境 自身免疫 HLA有关联 病毒感染 ICA、IAA、GAD65 强 危险因素 未发现 机制 胰腺病理 胰岛素 年龄 症状 体型 酮症 治疗 胰岛素绝对不足 残存10%B细胞 低 青少年 三多一少明显 少肥胖 易发生 胰岛素 胰岛素抵抗、分泌缺陷 残存30%B细胞以上 释放延迟；高；低 成年人 不明显 肥胖/脂分布异常 不易发生 口服药；胰岛素 其他特殊类型的糖尿病 按病因和发病机制分为8种亚型 所有继发性糖尿病 已经明确病因的类型 MODY—不同染色体基因位点出现异常 特点：发病年龄＜25Y；有3代或以上家族发病史， 且符合常染色体显性遗传规律；无酮症倾向、 5年 内不需胰岛素治疗 妊娠期糖尿病（GDM） 在确定妊娠后，若发现有任何程度葡萄糖耐 量减低或明显的糖尿病，无论是否需用胰岛 素或仅用饮食治疗，也无论分娩后这一情况 是否持续，均可认为是GDM。 妊娠结束6周后复查血糖，再分类 自然病程 致残 病因 正常 糖耐量 IGT IFG IGR 糖尿病 血管损害 IFG：空腹血糖受损 IGT：糖耐量异常 IGR：血糖调节受损 死亡 1型糖尿病 1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段 第1期——遗传学易感性 HLA系统多态性 第2期——启动自身免疫反应 病毒感染 第3期——免疫学异常 ICA、IAA、GAD65 第4期——进行性胰岛B细胞功能丧失 第5期——临床糖尿病 第6期——病后数年，临床表现明显 2型糖尿病 2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段 遗传易感性及环境因素 胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷 糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损 （IFG） 临床糖尿病 2 型糖尿病自然病程 餐后血糖 血浆 葡萄糖 水平 空腹血糖 胰岛素抵抗 相对的 细胞 功能 胰岛素分泌 患糖尿病的年数 胰岛素抵抗是 指机体对一定 量的胰岛素的 生物学反应低 于预计正常水 平的一种现象。 正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激,在 300 第一 时相 0.5-1.0分钟的潜伏期后,出 血 浆 200 胰 岛 100 素 现快速分泌峰,持续5-10分钟 后减弱.反映细胞储存颗粒 中胰岛素的分泌 第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持 第二 时相 葡萄糖= 7.9mmol 0 pmmol/L 久的分泌峰,其峰值位于刺激 后30分钟左右.反映新合成的 胰岛素及胰岛素原等的分泌 0 20 40 60 时间(分钟) 80 胰岛素分泌模式 800 胰岛素分泌 (pmol/min) 正常 2型糖尿病 600 400 200 0 0600 1000 1400 1800 时间 Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777 2200 0200 0600 各种状态下胰岛素的分泌情况 T2DM 正常 T1DM 时间 1型糖尿病 遗传易感 HLA有关联 环境 病毒感染 自身免疫 ICA、IAA、GAD65 机制 胰岛素绝对不足 胰腺病理 残存10%B细胞 2型糖尿病 强 危险因素 未发现 胰岛素抵抗、分泌缺陷 残存30%B细胞以上 胰岛素 低 释放延迟；高；低 年龄 青少年 成年人 症状 三多一少明显 不明显 体型 少肥胖 肥胖/脂分布异常 酮症 易发生 不易发生 治疗 胰岛素 口服药；胰岛素 病理生理 糖代谢 肝、肌肉和脂肪组织的利用减少 肝糖输出增多 脂肪代谢 合成减少、脂蛋白酯酶活性低下 胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加—酮症 蛋白质代谢 负氮平衡 高血糖 临床表现 代谢紊乱症候群：三多一少 并发症和（或）伴发症 反应性低血糖 围手术期或健康体检时发现高血糖 代谢紊乱症候群 反应性低血糖？ 胰岛素 血糖 1 2 3 时间 并发症 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染 慢性并发症 大血管病变 微血管病变 神经病变 眼的其他病变 糖尿病足 糖尿病慢性并发症 脑血管病 口腔念珠菌病 结核 白内障、眼底改变 冠心病 皮肤黄色瘤 肝脏脂肪沉积 腹泻 体位性高/低血压 慢性肾脏疾病 阳痿、阴道炎等 胰岛素性脂肪 萎缩或肥大 夏科关节 腱反射消失 脂肪渐进性坏死 神经性溃疡 骨病 大血管病变 主动脉 冠状动脉 脑动脉 肾动脉 肢体外周动脉 微血管病变 微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉 直径在100um以下的毛细血管及微血管网 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、 微血管基底膜增厚。 主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织 神经病变 机制 主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增 强以致山梨醇增多所致。 病变部位 中枢神经 周围神经 感觉异常 运动神经受累 自主神经 微血管病变 ——糖尿病肾病 1期：血流动力学改变 2期：结构改变 3期：早期肾病（微量白蛋白尿） 尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min 4期：临床肾病 UAER＞200ug/min；尿白蛋白＞300mg/24h；尿蛋白＞ 0.5g/24h;可有肾功能减退 5期：尿毒症 眼部病变 ——糖尿病性视网膜病变 背景性视网膜病变 1期：微血管瘤 出血 2期：微血管瘤 出血并硬性渗出 3期：出现棉絮状软性渗出 增殖性视网膜病变 4期：新生血管形成，玻璃体出血 5期：机化物增生 6期：继发性视网膜脱离、失明 眼底片状出血 新生血管形成 视网膜剥离 眼的其他病变 黄斑病 白内障 青光眼 屈光改变 糖尿病足 下肢远端神经 异常和不同程 度的周围血管 病变相关的足 部（踝关节或 踝关节以下的 部分）感染、 溃疡和/或深 层组织破坏定 义为糖尿病足 。 实验室检查 尿糖测定 血糖测定 是诊断DM重要依据，氧化酶法 静脉血浆测定：3.9～6.0mmol/L 便携式血糖仪 实验室检查 葡萄糖耐量试验 OGTT IVGTT 糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白 HbA1C，可反映取血前8～12周血糖的总 水平，约3～6% FA（果糖胺） 正常1.7～2.8mmol/L， 近2～3周血糖水平 实验室检查 血浆胰岛素、C-肽测定 血浆胰岛素 C肽 正常空腹基础5～20mU/L 正常为400pmol/L 各种状态下胰岛素的分泌情况 胰 岛 素 分 泌 量 T2DM 正常 T1DM 时间 实验室检查 其他 血脂、血压、 肾功能、电解 质等 糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准 （WHO咨询报告1999年） 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 ≥11.1mmol/L(200mg/dl) 或 空腹血浆葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT试验中，2hPG糖水平≥11.1mmol/L 注：需再测一次，予以证实，诊断才成立 IFG FPG 正常 6.1 7.0 7.8 11.1 DM 2HPG IGT 2003年国际糖尿病专家委员会 DM 7.0 IFG IGR NGT IGT 5.6 7.8 11.1 鉴别诊断 其他原因所致的尿糖阳性 FPG 肾性糖尿 甲亢 胃空肠吻合术后 弥漫性肝病 非葡萄糖糖尿 应激 － － － ↓ － ½-1HPG － ↑ ↑ ↑ － 2HPG － － － －或↓ － 鉴别诊断 药物对糖耐量的影响 利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿斯匹林 继发性糖尿病 肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等 治疗 原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治 疗措施个体化。 治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠 正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并 发症。 方案：“五套马车” 饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血 糖血测 糖尿病教育 认识糖尿病是终生疾病 了解糖尿病基本知识和治疗控制要求 良好生活方式 配合饮食、运动和药物治疗 学会测定尿糖、血糖 学会胰岛素注射方法 饮食控制 ——三步曲 第一步确立每日饮食总热量 计算标准体重 理想体重（kg）=身高（cm）－105 计算每日所需食物总热量 食物总热量（kcal）=理想体重×每公斤体重所需热量 休息状态25～30 kcal 中度体力劳动 35～40kcal 轻体力劳动 30～35kcal 重体力劳动者40kcal以上 饮食控制 ——三步曲 第二步： 每日所需的各营养要素的比例 营养要素 碳水化合物 占总热量的比例 产生的热量 50%～60% 4 kcal /g 蛋白质 0.8～1.2g/kg/天 4 kcal /g 脂肪 20 %～ 30% 9kcal /g A：尽量少吃的食 物--糖、脂肪、酒 类 B：蛋白质类，是 每天重要的副食 C：主食（淀粉类） 蔬菜和适当水果 饮食控制 ——三步曲 第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或 1/3，1/3，1/3 随访调整 运动治疗 目的 减轻体重 控制血糖 改善胰岛素抵抗 制定运动计划、循序渐进、长期坚持 年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不 同条件 注意安全 药物治疗 口服药物治疗 促分泌剂 磺脲类口服降糖药 苯甲酸衍生物 双胍类 α葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD） 胰岛素治疗 口服降糖药物的作用机理模拟图 磺脲类药物 和苯甲酸衍 生物刺激胰 岛素分泌 双胍类促进 外周组织无 氧糖酵解 双胍抑制糖异生 及糖原分解 TZD增加外周 组织对胰岛素 的敏感性 高血糖 α-糖苷酶抑制剂 延迟碳水化合物的 分解吸收 口服药物治疗 —— 磺脲类口服降糖药 适应症 无急性并发症 T2 DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制 胰岛素每日用量〈20-30/U 对胰岛素抗药性或不敏感 禁忌症 作用机制 失效 原发性 继发性 磺脲类口服降糖药 种类 第一代 D860 氯磺丙脲 第二代 格列本脲（优降糖、消渴丸） 格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡达、瑞易宁） 格列喹酮（糖适平） 第三代 格列美脲 副作用 低血糖、肝损、粒细胞减少等 口服药物治疗 —— 磺脲类口服降糖药 与药物相互作用 增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、 氯霉素、利血平 B受体阻滞剂 降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿 酸、糖皮质激素 口服药物治疗 —— 非磺脲类促分泌剂 药 名 商 品 名 mg/片 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2 （苯甲酸衍生物） ────────────────────── 那格列奈 唐力 60mg、120mg （ D– 苯丙氨酸衍生物） ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 口服药物治疗 ——双胍类 机制 提高外周组织对糖的摄取和利用 抑制糖异生和糖原分解，降低HGO 降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力 改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 适应症 是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物 1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者 口服药物治疗 ——双胍类 常用药 二甲双胍 副作用 胃肠道反应，乳酸酸中毒 禁忌症 口服药物治疗 ——α葡萄糖苷酶抑制剂 适应症：可作2型糖尿病的第一线药物 副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖， 一旦发生应直接用葡萄糖处理 常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖 注意事项 服用方法 口服药物治疗 ——噻唑烷二酮（TZD） 适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者 代表药 罗格列酮 帕格列酮 曲格列酮 文迪雅 口服降糖药应用 任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类 口服降糖药中的一种合用 同类口服降糖药不宜合用 任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用 严格掌握适应症和禁忌症 胰岛素 世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物 胰岛素治疗 适应症 制剂类型和作用时间 使用原则和剂量调节 胰岛素的抗药性和副作用 胰岛素治疗 ——适应症 1型糖尿病 糖尿病合并各种急、慢性并发症 围手术期 妊娠和分娩 2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良 好控制 继发性糖尿病 胰岛素种类 •动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 • 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 人胰島素 • 胰岛素类似物 胰岛素的分类（按作用时间） 作用类别 制剂 皮下注射作用时间(h) 开始 高峰 持续 超短效 门冬胰岛素 10－20分钟 40分钟 3-5h 短效 普通胰岛素 0.5h 2-4h 6-8h 1-2h 4-6h 10-16h 1-3h 6-12h 18-26h 3-8h 14-24h 28-36h 半慢胰岛素锌混悬液 中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH) 慢胰岛素锌混悬液 长效 精蛋白锌胰岛素(PZI) 特慢胰岛素锌混悬液 甘精胰岛素（来得时） 24h 胰岛素应用 胰岛素分泌类型 糖尿病类型 T1DM 一般初始剂量 0.5-1.0U/公斤/天 T2DM FBG＜7.8mmol/L FBG 7.8-11.1mmol/L FBG≥11.1mmol/L FBG 13.9-16.7mmol/L ＜0.3U/公斤/天（20U）可改口服 胰岛素使用原则 • 饮食治疗及运动疗法为基础 • 从小剂量开始 • 剂量个体化 • 监测血糖，防治低血糖反应 • 短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下 注射 胰岛素注射用具 胰岛素笔和注射用针头 各种胰岛素注射笔及血糖仪 诺和英 持续注射胰岛素的胰岛素泵 胰岛素治疗 胰岛素强化治疗 多次胰岛素注射 三次/日 早40% 中30% 晚30% （R） 四次/日 早、中、晚餐前+4AM （R） 四次/日 早、中、晚餐前R+睡前N或超长效 二次/日 预混（30R；50R） 胰岛素泵持续胰岛素输注 胰岛素治疗 注意 清晨高血糖原因 夜间胰岛素作用不足 黎明现象 Somogyi现象 胰岛素治疗 ——抗药物和副作用 在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在 的情况下，每日胰岛素需要量超过100或 200u，表现为胰岛素抗药性 副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力 模糊、注射部位局部异常 上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良 其他治疗 中医治疗 胰腺移植 人工胰 展望（基因诊断和治疗） 糖尿病控制目标 血浆葡萄糖 mmol/L 理想 尚可 差 空腹 4.4~6.1 ≤7.0 >7.0 非空腹 4.4~8.0 ≤10.0 >10.0 GHbA1c % <6.5 6.5~7.5 >7.5 血压 mmHg <130/80 <130/80~160/ 95 >160/95 体重指数 （BMI） Kg/m2 男<25 男<27 男≥27 女<24 女<26 女≥26 总胆固醇 mmol/L <4.5 ≥4.5 ≥6.0 HDL_C mmol/L >1.1 1.1~0.9 <0.9 甘油三酯 mmol/L <1.5 <2.2 ≥2.2 LDL_C mmol/L <2.5 2.5~4.4 >4.5 监测 尿糖监测 自我血糖监测 GHbA1C（2-3月）或FA（3周） 定期了解血脂水平；心、肝、肾、神经 功能和眼底情况 预防 一级预防：避免糖尿病发病 二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病 三级预防：延缓和防治糖尿病并发症 糖尿病酮症酸中毒 诱因 1型糖尿病有自发DKA倾向 2型糖尿病多有诱因 感染 胰岛素治疗中断或不适当减量 饮食不当 创伤、手术、妊娠和分娩等 病理生理 酸中毒 乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮 严重失水 电解质平衡紊乱 携带氧系统失常 周围循环衰竭和肾功能障碍 中枢神经功能障碍 临床表现 烦渴、多饮、多 尿、乏力 消化系统症状 呼气中有烂苹果 味 脱水表现 神经系统症状、 体征 实验室检查 尿 尿糖、尿酮体强阳性、蛋白尿 血 血糖 16.7～33.3mmol/L 血酮体 升高 血气 PH< 7.35、CO2结合力↓ 血生化钾、钠、氯降低，BuN、Cr上升 治疗 输液 胰岛素治疗 纠正电解质及酸碱平衡失调 处理诱发病、防治并发症 护理 治疗 输液 是抢救DKA首要的，极其关键的措施， 可根据血压、心率、每小时尿量、末梢循 环情况以及必要时根据中心静脉压决定输 尿量和速度。 治疗 胰岛素治疗 方法：小剂量胰岛素治疗（0、1U/Kg/H） 持续静注、间歇静注、间歇肌注 优点：简便、有效、安全 较少引起低血糖、脑水肿、低血钾 血清胰岛素浓度可恒定达100-200uU/ml (有抑制脂肪分解、酮体生成的最大效应； 强降糖效应；弱促K+转运作用） 小剂量胰岛素治疗 注意事项 血糖下降速度3.9-5.6mmol/L/H 〈13 . 9 mmol/L改用5%Glu+RI(3-4:1) 注意监测血糖、K+、Na+、尿糖、尿酮 治疗 注意维持电解质平衡 注意补钾 慎重补碱 PH<7.0-7.1 ；HCO3- < 5 mmol/L 等渗1.25%NaHCO3 处理诱发病、防治并发症 护理 高渗性非酮症糖尿病昏迷 Hyperosmolar Nonketotic Diabetic Coma 糖尿病非酮症性高渗性昏迷 是糖尿病的另一种急性并发症 多见于老年人 常见诱因 症状 糖尿病非酮症性高渗性昏迷 实验室检查 血糖 血糖＞33.3mmol/L 血渗透压＞350mmol/L 血钠＞155mmol/L 血气 可无明显酸中毒 尿检 治疗基本与DKA相同