Transcript 压疮的预防及护理
第六章 病人清洁的护理 本章重点难点 掌握口腔护理的目的及口腔护理技术 掌握压疮的概念、预防、治疗及护理 熟练掌握卧有病人床更换床单法的操作技术。 第 一 节 口 腔 护 理 一、口腔护理评估 口腔卫生状况 口唇的色泽、湿润度， 有无干裂、出血;口腔 黏膜的颜色，有无溃 疡、肿胀;口腔有无异 常气味 自理能力状况 口腔保健知识 病人自主活动能 病人对预防口腔 力；口腔清洁自理 疾病知识的了解 能力,配合口腔护 情况及清洁口腔 理的程度 方法的掌握程度 二、口腔护理技术 (一)口腔护理的适应证 禁食、昏迷、高热病人 鼻饲病人 大手术后及口腔疾患病人 血液病、大剂量化疗和放疗病人 二、口腔护理技术 保持口腔清洁、 舒适,预防并发症 防止口臭、口垢,增进食欲 观察口腔状况,协助疾病诊断 (二) 口 腔 护 理 目 的 二、 口腔护理技术 ( ) 三 口 腔 护 理 准 备 1. 护士准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩 2. 病人准备 了解操作的目的、方法及配合要点,愿意合作 3. 用物准备 ◆治疗盘内备：治疗碗(内盛含漱口液棉球、弯血管钳、 镊子)压舌板、治疗巾、纱布、漱口杯、吸水管、棉签等 ◆外用药：按需准备，常用有液状石蜡、冰硼散、锡类 散西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等 ◆常用漱口溶液:见下表 常用漱口溶液 名 称 氯化钠溶液 浓 度 0.9% 复方硼砂溶液 作 用 清洁口腔,预防感染 轻度抑菌,除臭 过氧化氢溶液 1%～3% 抗菌,除臭 呋喃西林溶液 0.02% 清洁口腔,广谱抗菌 硼酸溶液 2%～3% 酸性防腐剂,抑菌 碳酸氢钠溶液 1%～4% 用于真菌感染 醋酸溶液 0.1% 用于铜绿假单胞菌感染 甲硝唑溶液 0.08% 用于厌氧菌感染 氯己定溶液 0.01% 清洁口腔,广谱抗菌 二、 口腔护理技术 (四) 口腔护理操作流程 核对解释→ 安置体位→ 观察口腔→ 擦洗口腔→ 漱口涂药→ 整理记录 二、 口 腔 护 理 技 术 (五) 口腔护理注意事项 1.操作动作轻柔,防止损伤口腔黏膜。 禁忌漱口 2.昏迷病人 张口器从臼齿处放入 血管钳夹紧棉球每次一个 棉球干湿适中 3.长期使用抗生素者,观察口腔有无真菌感染。 4.传染病病人用物按隔离消毒原则处理。 三、 口腔健康维护 1 2 3 养成口腔卫生习 养成口腔卫生习惯， 惯 口腔清洁用具选择， 口腔清洁用具选 指导正确刷牙方法， 择 指导正确刷牙方 牙线剔牙法 法 牙线剔牙法 义齿与真牙一样需 要清洁护理，义齿 刷洗干净后放于冷 开水杯中,每天换 水一次，不可放入 乙醇或热水中 用一只手四个指尖 轻敲口部四周,先 顺时针9次,后逆时 针9次,再用示指蘸 盐按摩牙根,先上 后下,从左到右每 天3次 mn 口腔卫生指导 义齿清洁护理 牙龈保健按摩 唾液的生理作用 知识拓展 化学性 消化 湿润口腔 清洁和 溶解食物, 利于吞咽 保护口腔 引起味觉 与说话 第 二 节 头 发 护 理 一、头发护理评估 头发护理知识 头发卫生状况 ◆头发的分布、长 度清洁状况，有无 光泽 ◆头发的脆性与韧 性、干湿度，有无 分叉 ◆头皮有无瘙痒、 破损、病变或皮疹 自理能力状况 病人及家属对头发 ◆病人是否卧床， 有无肢体活动受限 ◆自行梳发或洗发 的能力 ◆梳发或洗发时需 要部分协助还是完 全协助 清洁护理重要性和 相关知识的了解程 度 二、头发护理技术 (一) 床上梳发 【目的】 ■ 去除头皮屑及污垢,保持头发整洁,减少感染。 ■ 刺激头部血液循环,促进头发的生长和代谢。 ■ 使病人舒适、美观,增强自尊与自信。 【准备】 ■ 护士准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩。 ■ 病人准备 了解梳发目的、方法及配合要点，愿意合作。 ■ 用物准备 治疗盘内备梳子、治疗巾、30%乙醇、纸袋、发夹和橡皮筋。 ■ 环境准备 安静、整洁、明亮。关门窗，调节室温。 二、头发护理技术 【操作流程】 核对解释→安置体位→ 梳理头发 (头发可绕在示指上慢慢梳顺, 如粘结成团用30%乙醇湿润后再小心梳顺)→整理用物 【注意事项】 ■ 避免强行梳拉,以免造成不适或疼痛 ■ 尊重病人习惯,尽可能满足其喜好 ■ 注意观察病人反应,作好心理护理 二、头发护理技术 目的 ＊清洁头发,消除异味,减少感染 ＊ 按摩头皮,促进头部血液循环 ＊促进病人舒适.美观,维护自尊与自信. 用物 准备 ＊治疗车上备橡胶马蹄形垫或自制马蹄形卷 ＊治疗盘内置橡胶单、毛巾、浴巾、眼罩、 棉球、别针、洗发液、梳子等 ＊水壶(内盛40~45℃水)、量杯、污水桶 操作 流程 核对解释→移开桌椅→安置体位→放置垫 槽→保护耳眼→洗净头发→擦干梳发→整 理记录 — （ 二 ） 床 上马 洗蹄 形 发垫 洗 发 二、头发护理技术 注意事项 操作中观察病情变化,如有异常应停止操作 掌握室温与水温,避免病人着凉或烫伤 防止水流入眼及耳内,保护衣领和床单 揉搓力量适中,避免头皮抓伤或疼痛 病情危重,身体虚弱者不宜洗发 三、 头发健康与保养 即定期洗发 每日梳发2～3次,每次5分钟 洗发自然晾干，束发不要过紧 烫染发不宜过多，经常按摩头皮 营养均衡，睡眠充足 生活规律，心情舒畅 第 三 节 皮 肤 护 理 皮肤六大功能 保护功能 分泌功能 感觉功能 调节体温 皮肤功能 吸收功能 排泄功能 一、 皮肤状况评估 皮肤有无 皮肤有无 苍白、发绀 苍白.发绀.发 、发红、黄 红.黄疸.色素 疸、色素沉 沉着;皮温高 着;皮温高 低 低 颜色与温度 皮肤有无感 皮肤有无感 觉障碍或过敏; 觉障碍或过敏; 皮肤弹性情况 皮肤弹性情况 皮肤有无破 皮肤有无破 损、皮疹、水 损.皮疹.水泡. 泡、硬结和斑 硬结和斑点; 点;皮肤湿润度， 皮肤湿润度. 污垢及气味 污垢及气味 感觉与弹性 完整性与清洁度 二、 皮肤护理技术 (一) 淋浴和盆浴 适用于能自行完成沐浴过程的病人。 【目的】 1. 保持皮肤清洁与舒适。 2. 预防皮肤感染.压疮发生。 3. 增强皮肤对刺激的敏感性。 4. 观察和了解病情。 二、 皮肤护理技术 【准备】 1. 护士准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩。 2. 病人准备 了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事 项，贵重物品妥善存放。 3. 用物准备 毛巾两条、浴巾、浴皂或浴液、清洁衣 裤、防滑拖鞋。 4. 环境准备 调节浴室温度24℃±2℃，水温40～ 45℃为宜，浴室内有信号铃、扶手、浴 盆及地面有防滑设施。必要时备椅子。 二、 皮肤护理技术 【操作流程】 核对解释→送入浴室→协助入浴(盆浴,先调好水温 40～45℃,浸泡时间不超过20分钟) →观察记录(如 遇意外,应迅速救治和护理)。 二、 皮肤护理技术 注意事项 沐浴应在进餐1小时后进行 沐浴中防止意外发生 传染病人按隔离消毒原则进行 掌 握 禁 忌 证 妊娠7个月以上的 孕妇禁盆浴, 衰弱、 创伤、心脏病需要 卧床休息不宜淋 浴或盆浴。 二、皮肤护理技术 (二) 床上擦浴 适用于病情较重，卧床，活动受限及无法自行沐浴的病人。 【目的】 基本同淋浴和盆浴。还可协助病人活动肢体,防止发生关节僵 硬及肌肉挛缩等。 【用物准备】 ■ ■ ■ 治疗车上 备脸盆.足盆各一只. 水桶两只(一桶盛 50～52℃,一 桶盛接污水) 治疗盘内 毛巾两条、浴巾、小橡胶单、浴皂或浴液、 梳子、小剪刀、50%乙醇、润滑剂、清洁衣 裤和被服 另备便器及便器巾,屏风 二、 皮肤护理技术 【操作流程】 核对解释→调节温度（调室温24℃±2℃，调试水温50～52℃ ） →清洗面部 → 擦洗上肢(为病人脱去上衣时,先脱近侧后脱对侧,如肢体有 外伤,先脱健侧后脱患侧)→泡洗双手 →擦洗胸腹 →擦洗背部 →擦洗下肢 →泡洗双足 →擦洗会阴→整理记录。 注: 擦洗时一般用热水擦净,浴巾擦干即可;如皮肤油污较多应 做到一湿、二皂、三净、四干。 二、 皮肤护理技术 注 注意 意事 事项 项 注意节力原则 动作轻柔、敏捷, 关心体贴病人 擦净皮肤皱褶处 擦洗中,密切观察病情及皮肤有无异常 二、 皮肤护理技术 (三) 背 部 按 摩 ◆促进背部血液循环, 预防压疮等 【目 的】 ◆观察病人的一般情况, 满足其身心需要 ◆促进病人舒适, 减轻体位性疲劳 【用物准备】 浴巾、毛巾、面盆(内盛50～52℃热水)、 50%乙醇、润滑剂、清洁衣裤(按需准备) 二、 皮肤护理技术 【操作流程】 核对解释→调节室温(24℃±2℃)→翻 身观察→清洁背部→按摩背部(用50%的 乙醇或润滑剂以按摩法、 揉捏法 、叩 击法按摩.同一部位每个动作执行3～5 次,时间4～6分钟)→擦干穿衣→整理记 录 二、 皮肤护理技术 注意事项 1.维护病人隐私, 注意保暖 2.了解病人病情,背部手术或肋骨骨折病人禁止背部按摩 3.注意节力原则,根据按摩部位调整身体姿势 三、压疮的预防及护理 压疮是由于身体局部组织长期 受压，血液循环障碍，发生持续 缺血、缺氧、营养不良而导致的 组织破损和坏死 三、压疮的预防及护理 （ 一 ） 压 疮 发 生 的 原 因 局部组织 持续受压 (1)卧床病人长时 间不改变体位，局 潮湿对皮 肤的刺激 皮肤经常受汗液、 尿液、渗出液等刺 部组织受压过久 (2)使用石膏绷带 、夹板固定，衬垫 不当，松紧不适宜 激，使皮肤抵抗力 下降，皮肤组织破 损 全身营养 不良 全身营养不良和水 肿病人，皮肤变薄 抵抗力减弱；营养 摄入不足，蛋白质 合成减少，皮下脂 肪减少，肌肉萎缩 ，受压处缺乏肌肉 和脂肪组织保护血 液循环障碍 三、压疮的预防及护理 知识拓展 压疮的力学因素 垂直 压力 是引起压疮的最主要原因。当毛细血管压超过 16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌注； 压力超过30~35mmHg，持续2h以上即可引起 压疮 摩擦力 病人长期卧床，皮肤受到床单表面的逆行阻力 摩擦，如皮肤被擦伤受到汗液、尿液等浸渍， 则易发生压疮 剪切力 由两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的 相对移位所引起，由摩擦力和压力相加而成。 与体位有关，半坐卧位时易产生剪切力 三、压疮的预防及护理 知识拓展 三、压疮的预防及护理 （二）压疮的易发部位 压疮好发于身体受压、缺乏脂肪组织 保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突 处。卧位不同，受压点及好发部位也不 同． 三、压疮的预防及护理 （ 三 ） 压 疮 的 预 防 压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好” 即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。 同时要严格细致交接皮肤的受压情况。 免 局部组织长期受压 免 潮 湿 刺 激 避 免 摩擦力和剪切力 促 进 局 部 血 液 循 环 避 避 增 进 营 养 的 摄 入 三、压疮的预防及护理 ◆ 定时翻身,解除局部组织持续受压:间 歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施 。一般每2h翻身一次,必要时1h翻身一次, 建立翻身记录卡。翻身时避免拖拉推。 避免局部组 ◆ 保护骨隆突处，支持身体空隙处: 织长期受压 将病人体位安置妥当后,在身体空隙处 垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫褥 气垫褥、水褥等。 ◆正确使用石膏绷带及夹板固定: 使 用时衬垫应平整、松软适度,严密观察 固定局部情况,认真听取病人反映。 三、压疮的预防及护理 避免潮湿刺激 ●大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净 ●床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换 ●不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布 三、压疮的预防及护理 避免摩擦力和剪切力 ●协助病人翻身,避免拖、拉、推 ● 半卧位时,应防止身体下滑 ●使用便器时,不可硬塞、硬拉 三、压疮的预防及护理 促进局部血液循环 ● 手法按摩 ● 电动按摩器按摩 ● 红外线灯照射 增进营养摄入 ●应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食 三、压疮的预防及护理 ( ) 四 压 疮 的 分 期 瘀血红润期 受压局部红、肿 、热麻木或触痛 ,解除压力30 min，皮肤颜色 不能恢复正常 炎性浸润期 溃疡期 受压表面紫红色, 皮下产生硬结,表 皮水泡形成,病人 痛感 轻者,水泡扩大 破溃,创面感染 后脓液流出,浅 层组织坏死溃 疡形成;重者,脓 液多,坏死组织 发黑有臭味感 染向深层扩展 第一期 压疮临床分期图片 第二期 第三期 第四期 三、压疮的预防及护理 （ 五 ） 压 疮 的 治 疗 及 护 理 压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗, 压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗,增加营 增加营养摄入,增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理 养摄入,增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理 瘀血红润期 炎性浸润期 溃疡期 护理原则 护理原则 护理原则 护理措施 护理措施 护理措施 三、压疮的预防及护理 知识拓展 纯氧治疗 : 空气隔绝后局部持续吹氧法 胰岛素加维生素C湿敷 带血管蒂的肌皮瓣或筋膜皮瓣移植 治疗压疮 其他方法 第四节 晨晚间护理 一、晨间护理 晨间护理 目的 内容 ■使病人清洁舒适 ,预防并发症 ■ 保持环境整洁 和空气清新 ■观察了解病情 ■增进护患交流 ■排尿排便—提供 便器、卫生纸 ■洗漱—口腔护理 洗脸、洗手、头发 护理、背部护理 ■整理床铺—扫床 换单,适当通风 ■沟通—了解病情 心理护理 二、晚间护理 晚间护理 目的 ■使病人清洁舒适 预防并发症 ■ 保持病室安静 整洁,利于入睡 ■观察了解病情 ■增进护患交流 内容 基本同晨间护理 另加: ■热水泡脚,女病人 清洗会阴 ■满足病人寝前习 惯,使其舒适入睡 ■经常巡视,发现问 题及时处理 三、卧有病人床更换床单法 目的 ■ 保持床铺的清洁干燥,使病人舒适 ■ 观察病情,预防并发症 ■ 保持病室整洁美观 用物 Title 准备 ThemeGallery is a Design Digital 清洁大单、中单、被套、枕套，需要 Content & Contents mall developed by 时备清洁衣裤，扫床巾、污衣袋 Guild Design Inc. 操作 流程 核对解释→安置用物 →更换床单(方法两 种) → 更换被套→ 更换枕套→ 整理用 物 三、卧有病人床更换床单法 注意事项 1. 动作轻稳,注意节力 2. 保证病人安全与舒适 3. 病人被服每周更换1～2次,如有污 染及时更换 4. 病床湿式清扫,一床一巾一消毒 复习题 1. 哪些病人需要进行口腔护理？为什么？ 2. 昏迷病人进行口腔护理时应注意什么？ 3. 何谓压疮？如何预防压疮的发生？ 4. 为病人床上擦浴时应注意什么？ 5. 李先生，68岁，3周前因脑出血导致左侧肢体瘫痪，大小 便失禁。晨间护理时发现其骶尾部皮肤呈紫红色，有大小不 等的水泡，皮下可触及硬结。请问病人处于压疮的哪一期？ 如何进行护理？